Sépsis e Choque Séptico

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

• Pode ser adquirido na comunidade ou no hospital.
• Fonte da infeção:
  • Identificada em ⅓ de pacientes
  • Mais comumente pneumonia, seguida de infeções intra-abdominais e geniturinárias.
• Culturas:
  • Hemoculturas: positivas em ⅓ de pacientes
  • Culturas negativas em todos os locais são comuns
• Os agentes patogénicos gram-positivos mais comuns:
  • Staphylococcus aureus
  • Pneumonia por Streptococcus
• Os patógenos gram-negativos mais comuns:
  • Escherichia coli
  • Klebsiella spp.
  • Pseudomonas aeruginosa
• Fungos: reportados em cerca de 20% dos casos
• Vírus: reportados em apenas 1% dos casos

Fisiopatologia

A carga de patogénio e virulência + composição genética do hospedeiro e comorbilidades resultam numa resposta complexa, exagerada e prolongada do hospedeiro à infeção que evolui com o tempo.

1. Reconhecimento de padrões moleculares associados a patógenos (PAMPs) por recetores de reconhecimento de patógénios em células imunes inatas → resposta inflamatória (por exemplo, libertação de fator de necrose tumoral) → dano tecidual e morte de células necróticas → libertação de padrões moleculares associados a danos (DAMPs) → ativação adicional de leucócitos → alterações microvasculares: disfunção das células endoteliais + coagulação e ativação do complemento
2. Alterações macrovasculares: vasodilatação e hipotensão
3. Alterações microvasculares + alterações macrovasculares → extravasamento vascular, edema, depleção de volume intravascular → comprometimento da oxigenação dos tecidos, alterações celulares como aumento da glicólise (produção de lactato), lesão mitocondrial e libertação de espécies de oxigénio → aumento dos danos aos órgãos

Apresentação clínica

• Pele e pulsos periféricos:
  • Choque séptico precoce com status de baixo volume: extremidades frias e pressão de pulso estreita refletindo aumento da resistência vascular sistémica (RVS) e redução do débito cardíaco (DC)
  • Com a progressão do choque: extremidades relativamente quentes e aumento da pressão de pulso reflectindo a redução da SVR e o aumento das emissões de DC
• Insuficiência respiratória:
  • Sintomas da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) incluindo taquipneia, respiração superficial, uso de músculos acessórios, fadiga com movimentos abdominais paradoxais, crepitações bilaterais, hipóxia e infiltrados pulmonares bilaterais não explicados por insuficiência cardíaca.
• Insuficiência cardíaca:
  • Hipotensão
  • Taquicardia
  • Taquipneia
  • Fenómenos subsequentes ao edema pulmonar
• Lesão renal aguda (LRA) com diminuição do débito urinário e azotémia/urémia
• Apresentação neurológica e complicações:
  • Alteração do estado mental, incluindo delirium e coma
  • Sem lesões focais na imagem e encefalopatia global na eletroencefalografia
  • Polineuropatia e miopatia da doença crítica se a permanência na unidade de cuidados intensivos (UCI) for especialmente prolongada
  • Défice cognitivo crónico moderado a grave
• Outras características clínicas/laboratoriais e complicações: ileus, elevação das enzimas hepáticas, coagulação intravascular disseminada, insuficiência supra-renal, “euthyroid sick syndrome”.

Diagnóstico

Abordagem geral

1. Suspeitar de septicemia num paciente que apresente qualquer uma das seguintes situações:
   • Infeção sem disfunção orgânica aparente
   • Disfunções orgânicas de novo e inexplicáveis sem infeção aparente
   • Sinais vitais anormais, como febre, taquipneia, taquicardia ou tensão arterial baixa
   • Alteração do estado de consciência
2. Utilizar ferramentas de rastreio: utilizadas como ferramentas de identificação precoce e / ou de estratificação de risco:
   • NEWS: “National Early Warning Score“
     • Com o nível de evidência mais forte
     • Ferramenta de rastreio sensível, prediz os resultados relacionados com sépsis
     • O resultado baseia-se na avaliação rápida à cabeceira do doente da sua frequência respiratória, saturação de O₂, necessidade de suplementação com O₂ , temperatura, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca e nível de consciência.
   • MEWS: “Modified Early Warning Score“, é semelhante ao NEWS, mas não considera a suplementação de O₂
   • SOFA: “Sequential Organ Failure Assessment” (avaliação sequencial de falência de órgãos)
     • Prediz o risco de mortalidade em indivíduos com sépsis
     • Desenhado para avaliar mortalidade em populações, mas não é tão útil na determinação do risco individual
   • qSOFA: “quick Sequential Organ Failure Assessment” (avaliação rápida sequencial de falência de órgãos)
     • Já não é recomendada como única ferramenta de rastreio para sépsis
     • Útil em predizer maus resultados (internamentos prolongados em unidade de cuidados intensivos e morte)
   • SIRS: “Systemic Inflammatory Response Syndrome” (síndrome de resposta inflamatória sistémica)
     • Já não é recomendada como única ferramenta de rastreio para sépsis
     • Baseia-se em resultados laboratoriais, atrasando o diagnóstico (não sendo útil para triagem)
     • Os critérios podem estar presentes em situações não relacionadas com infeção
3. Procedimentos base em sépsis: iniciar intervenções precoces em indivíduos com risco moderado a alto de sépsis, baseado nas ferramentas de rastreio
4. Iniciar o pacote de 1 hora (ver “Tratamento”): Monitorizar de perto a resposta a intervenções e critérios de choque séptico.

Critérios de diagnóstico

• Critérios para a sépsis:
  • Suspeita de infeção (ou documentada)
  • Aumento em ≥ 2 pontos SOFA
• Critérios para o choque séptico:
  • Suspeita de infeção (ou documentada)
  • Terapia vasopressora necessária para manter a pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mm Hg apesar da administração adequada de cristalóides endovenosos
  • Lactato sérico > 2.0 mmol/L apesar da administração adequada de cristaloides IV
• qSOFA:
  • Uma ferramenta simples para uso fora da UCI e no ambiente pré-clínico:
    • Em pacientes com suspeita de infeção: ter ≥ 2 dos 3 critérios seguintes constitui um indicador de mau prognóstico (curso prolongado na UCI e morte) e desencadeia investigação adicional, monitorização frequente, escalada do tratamento e admissão na UCI, conforme apropriado
    • Em pacientes sem suspeita prévia de infeção: desencadeia a consideração da infeção
  • Critérios:
    • Pressão arterial sistólica < 100 mm Hg
    • Frequência respiratória ≥ 22/min
    • Alteração do estado mental
• Síndrome da resposta inflamatória sistémica (SIRS): não mais usada para o diagnóstico de sépsis

Tratamento

Sépsis e choque séptico são emergências médicas!

Suporte respiratório

• Indicações para intubação endotraqueal e suporte ventilatório mecânico:
  • Hipoxémia significativa (PaO₂ < 60 mm Hg ou saturação de oxigénio < 90%)
  • Hipoventilação (PCO₂ ascendente)
  • Nível de consciência significativamente alterado
  • Incapacidade de proteger as vias respiratórias com risco de aspiração
  • Acidose metabólica persistente com pH < 7,20
• Objetivo: saturação arterial de oxigénio de 92%–95%.

Pacote de 1 hora

O pacote de 1 hora encoraja os médicos a agir o mais rapidamente possível. Idealmente, os seguintes passos devem começar na 1.ª hora após o diagnóstico de sépsis

1. Monitorize o nível de lactato sérico (medir novamente se > 2 mmol/L).
2. Obter hemoculturas (positivas em apenas 30% dos pacientes com sépsis presumida) antes de iniciar o tratamento com antibióticos.
3. Iniciar antibióticos de largo espectro.
4. Cristalóides endovenosos (e.v.): Administrar rapidamente (30 mL/kg) se hipotenso (pressão arterial média < 65 mm Hg) e/ou lactato ≥ 4 mmol/L.
5. Vasopressores:
   • Administrar se hipotenso durante ou após ressuscitação com cristalóides intravenosos.
   • 1.ª linha: norepinefrina, mais vasopressina para aumentar a pressão arterial média e reduzir o uso de norepinefrina

Monitorização

• Análise do contorno do pulso arterial
• Ecocardiografia focalizada (débito cardíaco, volume batimento a batimento cardíaco e variação da pressão de pulso)
• Elevação passiva dos membros inferiores
• Colapsabilidade da veia cava inferior na ultra-sonografia

Glucocorticóides

• Não devem ser usados rotineiramente
• Foi demonstrado que a dexametasona reduz a mortalidade em pacientes com doença coronavírus 2019 (COVID-19) que estão a receber suporte respiratório.
• Recomendação fraca: Iniciar a hidrocortisona e.v. se o choque séptico não responder a fluidos e vasopressores.
• Desmame os esteróides se os vasopressores já não forem necessários.

Medidas adicionais

• Transfusão de eritrócitos: apenas recomendada se a hemoglobina for < 7 g/dL
• Insulinoterapia: Está recomendaado um alvo de glicémia de 140-180 mg/dL (7.7 a 10 mmol/L) .
• Profilaxia para trombose venosa profunda: baixa dose de heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular (LMWH) se não houver contra-indicações, como sangramento ativo ou trombocitopénia significativa.
• Monitorização apertada e tratamento de alterações eletrolíticas
• Suporte nutricional: É preferível a via entérica.
• Comunicar eficazmente o estado de sépsis durante passagens de turno e transferências.