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Sépsis e Choque Séptico

A disfunção orgânica resultante de uma resposta sistémica desregulada do hospedeiro à infeção separa a sépsis da infeção não complicada. A etiologia é principalmente bacteriana e a pneumonia é a origem conhecida mais comum. Os pacientes comumente se apresentam com febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão e/ou alteração do estado mental. O choque séptico é diagnosticado durante o tratamento quando os vasopressores são necessários para controlar a hipotensão. A sépsis e o choque séptico são emergências médicas e os antibióticos são administrados dentro de uma hora após o diagnóstico.

Última atualização: 6 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definições

  • Sépsis: disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infeção
  • Choque séptico: sépsis com um aumento substancial do risco de mortalidade devido a alterações circulatórias e celulares/metabólicas anormais.

Epidemiologia

  • A mortalidade varia entre 20%50% (maior em choque séptico)
  • Mais comum em sobreviventes:
    • Readmissão hospitalar (cerca de 40% no prazo de 3 meses)
    • Morte prematura
    • Disfunção física e neurocognitiva
    • Perturbações do humor
    • Baixa qualidade de vida
  • Principal causa de morte em pacientes hospitalizados
  • Quase 20% de todas as mortes globais
  • Maior incidência em pacientes de idade extrema, sexo masculino e pacientes negros
  • O choque séptico sucede-se a 30% dos casos de septicémia.

Fatores de risco

  • Doenças crónicas (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crónica, infeção pelo VIH e cancro)
  • Imunossupressão
  • Disfunção de órgão anterior
  • Atraso no diagnóstico e tratamento

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

  • Pode ser adquirido na comunidade ou no hospital.
  • Fonte da infeção:
    • Identificada em ⅓ de pacientes
    • Mais comumente pneumonia, seguida de infeções intra-abdominais e geniturinárias.
  • Culturas:
    • Hemoculturas: positivas em ⅓ de pacientes
    • Culturas negativas em todos os locais são comuns
  • Os agentes patogénicos gram-positivos mais comuns:
    • Staphylococcus aureus
    • Pneumonia por Streptococcus
  • Os patógenos gram-negativos mais comuns:
    • Escherichia coli
    • Klebsiella spp.
    • Pseudomonas aeruginosa
  • Fungos: reportados em cerca de 20% dos casos
  • Vírus: reportados em apenas 1% dos casos

Fisiopatologia

A carga de patogénio e virulência + composição genética do hospedeiro e comorbilidades resultam numa resposta complexa, exagerada e prolongada do hospedeiro à infeção que evolui com o tempo.

  1. Reconhecimento de padrões moleculares associados a patógenos (PAMPs) por recetores de reconhecimento de patógénios em células imunes inatas → resposta inflamatória (por exemplo, libertação de fator de necrose tumoral) → dano tecidual e morte de células necróticas → libertação de padrões moleculares associados a danos (DAMPs) → ativação adicional de leucócitos → alterações microvasculares: disfunção das células endoteliais + coagulação e ativação do complemento
  2. Alterações macrovasculares: vasodilatação e hipotensão
  3. Alterações microvasculares + alterações macrovasculares → extravasamento vascular, edema, depleção de volume intravascular → comprometimento da oxigenação dos tecidos, alterações celulares como aumento da glicólise (produção de lactato), lesão mitocondrial e libertação de espécies de oxigénio → aumento dos danos aos órgãos
Patogénese da sépsis

Patogénese da sépsis

Imagem por Lecturio.

Apresentação clínica

  • Pele e pulsos periféricos:
    • Choque séptico precoce com status de baixo volume: extremidades frias e pressão de pulso estreita refletindo aumento da resistência vascular sistémica (RVS) e redução do débito cardíaco (DC)
    • Com a progressão do choque: extremidades relativamente quentes e aumento da pressão de pulso reflectindo a redução da SVR e o aumento das emissões de DC
  • Insuficiência respiratória:
    • Sintomas da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) incluindo taquipneia, respiração superficial, uso de músculos acessórios, fadiga com movimentos abdominais paradoxais, crepitações bilaterais, hipóxia e infiltrados pulmonares bilaterais não explicados por insuficiência cardíaca.
  • Insuficiência cardíaca:
    • Hipotensão
    • Taquicardia
    • Taquipneia
    • Fenómenos subsequentes ao edema pulmonar
  • Lesão renal aguda (LRA) com diminuição do débito urinário e azotémia/urémia
  • Apresentação neurológica e complicações:
    • Alteração do estado mental, incluindo delirium e coma
    • Sem lesões focais na imagem e encefalopatia global na eletroencefalografia
    • Polineuropatia e miopatia da doença crítica se a permanência na unidade de cuidados intensivos (UCI) for especialmente prolongada
    • Défice cognitivo crónico moderado a grave
  • Outras características clínicas/laboratoriais e complicações: ileus, elevação das enzimas hepáticas, coagulação intravascular disseminada, insuficiência supra-renal, “euthyroid sick syndrome”.

Diagnóstico

Abordagem geral

  1. Suspeitar de septicemia num paciente que apresente qualquer uma das seguintes situações:
    • Infeção sem disfunção orgânica aparente
    • Disfunções orgânicas de novo e inexplicáveis sem infeção aparente
    • Sinais vitais anormais, como febre, taquipneia, taquicardia ou tensão arterial baixa
    • Alteração do estado de consciência
  2. Utilizar ferramentas de rastreio: utilizadas como ferramentas de identificação precoce e / ou de estratificação de risco:
    • NEWS: “National Early Warning Score
      • Com o nível de evidência mais forte
      • Ferramenta de rastreio sensível, prediz os resultados relacionados com sépsis
      • O resultado baseia-se na avaliação rápida à cabeceira do doente da sua frequência respiratória, saturação de O2, necessidade de suplementação com O2 , temperatura, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca e nível de consciência.
    • MEWS: “Modified Early Warning Score“, é semelhante ao NEWS, mas não considera a suplementação de O2
    • SOFA: “Sequential Organ Failure Assessment” (avaliação sequencial de falência de órgãos)
      • Prediz o risco de mortalidade em indivíduos com sépsis
      • Desenhado para avaliar mortalidade em populações, mas não é tão útil na determinação do risco individual
    • qSOFA: “quick Sequential Organ Failure Assessment” (avaliação rápida sequencial de falência de órgãos)
      • Já não é recomendada como única ferramenta de rastreio para sépsis
      • Útil em predizer maus resultados (internamentos prolongados em unidade de cuidados intensivos e morte)
    • SIRS: “Systemic Inflammatory Response Syndrome” (síndrome de resposta inflamatória sistémica)
      • Já não é recomendada como única ferramenta de rastreio para sépsis
      • Baseia-se em resultados laboratoriais, atrasando o diagnóstico (não sendo útil para triagem)
      • Os critérios podem estar presentes em situações não relacionadas com infeção
  3. Procedimentos base em sépsis: iniciar intervenções precoces em indivíduos com risco moderado a alto de sépsis, baseado nas ferramentas de rastreio
  4. Iniciar o pacote de 1 hora (ver “Tratamento”): Monitorizar de perto a resposta a intervenções e critérios de choque séptico.

Critérios de diagnóstico

  • Critérios para a sépsis:
    • Suspeita de infeção (ou documentada)
    • Aumento em ≥ 2 pontos SOFA
  • Critérios para o choque séptico:
    • Suspeita de infeção (ou documentada)
    • Terapia vasopressora necessária para manter a pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mm Hg apesar da administração adequada de cristalóides endovenosos
    • Lactato sérico > 2.0 mmol/L apesar da administração adequada de cristaloides IV
  • qSOFA:
    • Uma ferramenta simples para uso fora da UCI e no ambiente pré-clínico:
      • Em pacientes com suspeita de infeção: ter ≥ 2 dos 3 critérios seguintes constitui um indicador de mau prognóstico (curso prolongado na UCI e morte) e desencadeia investigação adicional, monitorização frequente, escalada do tratamento e admissão na UCI, conforme apropriado
      • Em pacientes sem suspeita prévia de infeção: desencadeia a consideração da infeção
    • Critérios:
      • Pressão arterial sistólica < 100 mm Hg
      • Frequência respiratória ≥ 22/min
      • Alteração do estado mental
  • Síndrome da resposta inflamatória sistémica (SIRS): não mais usada para o diagnóstico de sépsis
Table 1: A pontuação da avaliação sequencial de falência de órgãos (SOFA)
Órgão/sistema Score SOFA Indicação
Sistema respiratório: PaO2/FiO2 (mm Hg) 0 ≥ 400
+ 1 300–399
+ 2 200–299
+ 3 100–199 + ventilado mecanicamente
+ 4 < 100 + ventilado mecanicamente
Sistema nervoso: escala de coma de Glasgow 0 15
+ 1 13–14
+ 2 10–12
+3 6–9
+ 4 < 6
Sistema cardiovascular: pressão arterial média (PAM) OU necessidade de vasopressores 0 PAM ≥ 70 mm Hg
+ 1 PAM < 70 mm Hg
+ 2 Dopamina ≤ 5 μg/kg/min ou dobutamina (qualquer dose)
+ 3 Dopamina > 5 μg/kg/min OU epinefrina ≤ 0,1 μg/kg/min OU norepinefrina ≤ 0,1 μg/kg/min
+ 4 Dopamina > 15 μg/kg/min OU epinefrina > 0,1 μg/kg/min OU norepinefrina > 0,1 μg/kg/min
Fígado: bilirrubina (mg/dL) 0 < 1,2
+ 1 1,2–1,9
+ 2 2–5,9
+ 3 6–11,9
+ 4 ≥ 12
Coagulação: plaquetas × 1000/μL 0 ≥ 150
+ 1 100–149
+ 2 50–99
+ 3 20–49
+ 4 < 20
Rins: creatinina (mg/dL) ou débito urinário 0 < 1,2
+ 1 1,2–1,9
+ 2 2–3,4
+ 3 3,4–4,9 ou < 500 mL/dia
+ 4 > 5,0 ou < 200 mL/dia
O score SOFA quantifica o número e a gravidade da falência de órgãos. Avalia 6 sistemas de órgãos. A cada sistema de órgãos é dado 0-4 pontos com base na gravidade do envolvimento. A pontuação geral do SOFA varia de 0 (sem falência de órgãos) a 24 (mais grave) pontos.

Tratamento

Sépsis e choque séptico são emergências médicas!

Suporte respiratório

  • Indicações para intubação endotraqueal e suporte ventilatório mecânico:
    • Hipoxémia significativa (PaO2 < 60 mm Hg ou saturação de oxigénio < 90%)
    • Hipoventilação (PCO2 ascendente)
    • Nível de consciência significativamente alterado
    • Incapacidade de proteger as vias respiratórias com risco de aspiração
    • Acidose metabólica persistente com pH < 7,20
  • Objetivo: saturação arterial de oxigénio de 92%95%.

Pacote de 1 hora

O pacote de 1 hora encoraja os médicos a agir o mais rapidamente possível. Idealmente, os seguintes passos devem começar na 1.ª hora após o diagnóstico de sépsis

  1. Monitorize o nível de lactato sérico (medir novamente se > 2 mmol/L).
  2. Obter hemoculturas (positivas em apenas 30% dos pacientes com sépsis presumida) antes de iniciar o tratamento com antibióticos.
  3. Iniciar antibióticos de largo espectro.
  4. Cristalóides endovenosos (e.v.): Administrar rapidamente (30 mL/kg) se hipotenso (pressão arterial média < 65 mm Hg) e/ou lactato ≥ 4 mmol/L.
  5. Vasopressores:
    • Administrar se hipotenso durante ou após ressuscitação com cristalóides intravenosos.
    • 1.ª linha: norepinefrina, mais vasopressina para aumentar a pressão arterial média e reduzir o uso de norepinefrina

Monitorização

  • Análise do contorno do pulso arterial
  • Ecocardiografia focalizada (débito cardíaco, volume batimento a batimento cardíaco e variação da pressão de pulso)
  • Elevação passiva dos membros inferiores
  • Colapsabilidade da veia cava inferior na ultra-sonografia

Glucocorticóides

  • Não devem ser usados rotineiramente
  • Foi demonstrado que a dexametasona reduz a mortalidade em pacientes com doença coronavírus 2019 (COVID-19) que estão a receber suporte respiratório.
  • Recomendação fraca: Iniciar a hidrocortisona e.v. se o choque séptico não responder a fluidos e vasopressores.
  • Desmame os esteróides se os vasopressores já não forem necessários.

Medidas adicionais

  • Transfusão de eritrócitos: apenas recomendada se a hemoglobina for < 7 g/dL
  • Insulinoterapia: Está recomendaado um alvo de glicémia de 140-180 mg/dL (7.7 a 10 mmol/L) .
  • Profilaxia para trombose venosa profunda: baixa dose de heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular (LMWH) se não houver contra-indicações, como sangramento ativo ou trombocitopénia significativa.
  • Monitorização apertada e tratamento de alterações eletrolíticas
  • Suporte nutricional: É preferível a via entérica.
  • Comunicar eficazmente o estado de sépsis durante passagens de turno e transferências.
Tabela: Escolha da antibioterapia empírica em pacientes adultos com sépsis (todos os antibióticos administrados por via intravenosa)
Estado imunológico do paciente Escolha do antibiótico
Imunocompetente Qualquer uma das seguintes:
  • Piperacilina-tazobactam
  • Cefepima
  • Meropenem ou imipenem-cilastatina
  • Aztreonam, ciprofloxacina, ou levofloxacina se alérgico a antibióticos beta-lactâmicos
MAIS:
Vancomicina (ou linezolida) se o risco de MRSA for alto ou se estiver em choque séptico
Neutropénico (<500 neutrófilos/μL) Qualquer uma das seguintes:
  • Piperacilina-tazobactam
  • Cefepima
  • Meropenemo ou imipenemo-cilastatina
MAIS:
Vancomicina (ou linezolida), tobramicina, e caspofungina
Esplenectomia Qualquer uma das seguintes:
  • Ceftriaxone
  • Levofloxacina ou moxifloxacina se alérgico a beta-lactâmicos
MAIS:
Vancomicina (ou linezolida)
Associado à pneumonia Consulte o tratamento da pneumonia adquirida na comunidade e associada ao ventilador.
Associado a infecções intra-abdominais graves Qualquer uma das seguintes:
  • Piperacilina-tazobactam
  • Cefepime ou ceftazidime
  • Meropenem ou imipenem-cilastatina
  • Ciprofloxacina ou levofloxacina
MAIS:
Metronidazol

Referências

  1. Cantor M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4968574/
  2. Kasper DL, Fausi AS, Hauser SL, Longo DL, Lameson JL, Loscalzo J. (2018). Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York, NY: McGraw-Hill Education.
  3. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. (2020). Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children, Pediatric Critical Care Medicine. https://journals.lww.com/pccmjournal/FullText/2020/02000/Surviving_Sepsis_Campaign_International_Guidelines.20.aspx
  4. Surviving Sepsis Campaign. 1-Hour Bundle. https://www.sccm.org/getattachment/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/Adult-Patients/Surviving-Sepsis-Campaign-Hour-1-Bundle.pdf?lang=en-US
  5. Kalil Andre. Septic Shock. New York, NY. WebMD. Retrieved Oct 5, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/168402-overview

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