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Sepsis y Shock Séptico

La disfunción orgánica resultante de una respuesta sistémica desregulada del huésped a una infección separa la sepsis de una infección no complicada. La etiología es principalmente bacteriana y la neumonía es la fuente conocida más común. Los pacientes suelen presentar fiebre, taquicardia, taquipnea, hipotensión y/o alteraciones mentales. El shock séptico se diagnostica durante el tratamiento, cuando los vasopresores son necesarios para controlar la hipotensión. La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas y los antibióticos se administran dentro de la hora siguiente al diagnóstico.

Última actualización: 6 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definiciones

  • Sepsis: una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección
  • Shock séptico: sepsis con un aumento sustancial del riesgo de mortalidad debido a las anomalías circulatorias y celulares/metabólicas

Epidemiología

  • La mortalidad oscila entre el 20%–50% (mayor en el shock séptico)
  • Más común en los supervivientes:
    • Reingreso en el hospital (alrededor del 40% en 3 meses)
    • Muerte temprana
    • Disfunción física y neurocognitiva
    • Trastornos del estado de ánimo
    • Baja calidad de vida
  • Principal causa de muerte en pacientes hospitalizados
  • Casi el 20% de todas las muertes a nivel mundial
  • Mayor incidencia en los extremos de edad, hombres y pacientes negros
  • El shock séptico se produce en el 30% de los casos de sepsis.

Factores de riesgo

  • Enfermedades crónicas (e.g., enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infección por VIH y cáncer)
  • Inmunosupresión
  • Disfunción orgánica previa
  • Retraso en el diagnóstico y el tratamiento

Etiología y Fisiopatología

Etiología

  • Puede ser adquirida en la comunidad o nosocomial
  • Fuente de infección:
    • Identificada en ⅓ de los pacientes
    • La más frecuente es la neumonía, seguida de las infecciones intraabdominales y genitourinarias
  • Cultivos:
    • Hemocultivos: positivos en ⅓ de los pacientes
    • Es común obtener cultivos negativos de otros sitios
  • Patógenos gram-positivos más comunes:
    • Staphylococcus aureus
    • Streptococcus pneumonia
  • Patógenos gram-negativos más comunes:
    • Escherichia coli
    • Klebsiella spp.
    • Pseudomonas aeruginosa
  • Hongos: se han reportado en alrededor del 20% de los casos
  • Virus: solo se han reportado en el 1% de los casos

Fisiopatología

La carga y virulencia del patógeno + la composición genética y comorbilidades del huésped dan lugar a una respuesta compleja, exagerada y prolongada del huésped a la infección que evoluciona con el tiempo.

  1. Reconocimiento de patrones moleculares asociados a patógenos por parte de los receptores de reconocimiento de patógenos en las células inmunitarias innatas → respuesta inflamatoria (e.g., liberación del factor de necrosis tumoral) → daño tisular y muerte celular necrótica → liberación de patrones moleculares asociados a daños → mayor activación de los leucocitos → cambios microvasculares: (disfunción de las células endoteliales + activación de la coagulación y del complemento)
  2. Cambios macrovasculares: vasodilatación e hipotensión
  3. Cambios microvasculares + cambios macrovasculares → fuga vascular, edema, depleción del volumen intravascular → deterioro de la oxigenación tisular, alteraciones celulares como mayor glucólisis (producción de lactato), lesión mitocondrial y liberación de especies de oxígeno → aumento del daño orgánico
Patogénesis de la sepsis

Patogénesis de la sepsis

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

  • Piel y pulsos periféricos:
    • Shock séptico temprano con depleción de volumen: extremidades frías y presión de pulso estrecha que refleja un aumento de la resistencia vascular sistémica y una reducción del gasto cardíaco
    • Con la progresión del shock: extremidades relativamente calientes y ampliación de la presión del pulso que refleja la reducción de la resistencia vascular sistémica y el aumento del gasto cardíaco
  • Insuficiencia respiratoria:
    • Síntomas del síndrome de dificultad respiratoria aguda, incluyendo:
      • Taquipnea
      • Respiración superficial
      • Uso de músculos accesorios
      • Fatiga respiratoria con movimientos abdominales paradójicos
      • Crepitantes bilaterales
      • Hipoxia
      • Infiltrados pulmonares bilaterales no explicados por insuficiencia cardíaca
  • Insuficiencia cardíaca:
    • Hipotensión
    • Taquicardia
    • Taquipnea
    • Crepitantes pulmonares secundarios al edema pulmonar
  • Injuria renal aguda:
    • Disminución de la diuresis
    • Azotemia/uremia
  • Síntomas y complicaciones neurológicas:
    • Alteración del estado mental:
      • Delirium
      • Coma
    • Ausencia de lesiones focales en la imagenología
    • Encefalopatía global en la electroencefalografía
    • Polineuropatía y miopatía por enfermedad crítica si la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es especialmente prolongada
    • Deterioro cognitivo crónico de moderado a severo
  • Otras características clínicas/de laboratorio y complicaciones:
    • Íleo
    • Elevación de las enzimas hepáticas
    • Coagulación intravascular diseminada
    • Insuficiencia suprarrenal
    • Síndrome del enfermo eutiroideo

Diagnóstico

Abordaje general

  1. Sospechar sepsis en cualquier paciente que presente cualquiera de los siguientes síntomas:
    • Infección sin disfunción orgánica aparente
    • Disfunción orgánica de nueva aparición e inexplicable sin infección aparente
    • Signos vitales anormales como fiebre, taquipnea, taquicardia o presión arterial baja
    • Alteración del estado mental
  2. Aplicar herramientas de tamizaje: sirven como herramientas de identificación temprana y/o de estratificación de riesgo:
    • NEWS: National Early Warning Score
      • El nivel de evidencia más fuerte existe para la puntuación NEWS
      • Herramienta de tamizaje sensible en la sala de emergencias, predice los resultados relacionados con la sepsis
      • La puntuación se basa en la evaluación rápida de cabecera de frecuencia respiratoria, saturación de O2, necesidad de O2 suplementario, temperatura, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca y nivel de consciencia.
    • MEWS: Modified Early Warning Score es similar a la puntuación NEWS, pero el uso de O2 suplementario no se tiene en cuenta en la puntuación.
    • SOFA: Sequential Organ Failure Assessment
      • Predice el riesgo de mortalidad en individuos con sepsis
      • Diseñado para evaluar la mortalidad en poblaciones, pero no es tan útil para determinar el riesgo individual
    • qSOFA: quick Sequential Organ Failure Assessment (evaluación rápida del fallo orgánico)
      • Ya no se recomienda como única herramienta de tamizaje de la sepsis
      • Es útil para predecir mal pronóstico (curso prolongado en la UCI y muerte)
    • SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (por sus siglas en inglés)
      • Ya no se recomienda como única herramienta de tamizaje para la sepsis
      • Depende de los resultados de laboratorio, lo que retrasa el diagnóstico (inadecuado para el triaje)
      • Los criterios pueden cumplirse en afecciones no relacionadas con infecciones
  3. Procedimientos operativos estándar para la sepsis: iniciar intervenciones tempranas en individuos con riesgo moderado-alto de sepsis basadas en herramientas de tamizaje (anteriormente conocidas como terapia temprana dirigida a objetivos)
  4. Iniciar el paquete de medidas de la hora 1 (véase «Tratamiento»): vigilar estrechamente la respuesta a las intervenciones y los criterios de shock séptico.

Criterios diagnósticos

  • Criterios de sepsis:
    • Infección sospechada (o documentada)
    • Aumento de ≥ 2 puntos en la escala SOFA
  • Criterios de shock séptico:
    • Infección sospechada (o documentada)
    • Necesidad de terapia con vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) ≥ 65 mm Hg a pesar de la administración adecuada de cristaloides por vía intravenosa
    • Lactato sérico > 2,0 mmol/L a pesar de la administración adecuada de cristaloides intravenosos
  • qSOFA:
    • Una sencilla herramienta a la cabecera del paciente para su uso fuera de la UCI y en el entorno preclínico:
      • En pacientes con sospecha de infección: tener ≥ 2 de los 3 criterios siguientes indica malos resultados (curso prolongado en la UCI y muerte) y requiere de una investigación más profunda, monitorización frecuente, una intensificación del tratamiento y el ingreso en la UCI, según proceda
      • En pacientes sin sospecha previa de infección: desencadena la consideración de una infección
    • Criterios:
      • Presión arterial sistólica < 100 mm Hg
      • Frecuencia respiratoria ≥ 22/min
      • Alteraciones mentales
  • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): ya no se utiliza para el diagnóstico de la sepsis
Table 1: Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
Órgano/sistema Puntuación SOFA Indicación
Sistema respiratorio: PaO2/FiO2 (mm Hg) 0 ≥ 400
+ 1 300–399
+ 2 200–299
+ 3 100–199 + ventilación mecánica
+ 4 < 100 + ventilación mecánica
Sistema nervioso: Glasgow Coma Scale 0 15
+ 1 13–14
+ 2 10–12
+3 6–9
+ 4 < 6
Sistema cardiovascular: Presión arterial media (PAM) O necesidad de vasopresores 0 PAM ≥ 70 mm Hg
+ 1 PAM < 70 mm Hg
+ 2 Dopamina ≤ 5 μg/kg/min o dobutamina (cualquier dosis)
+ 3 Dopamina > 5 μg/kg/min O epinefrina ≤ 0,1 μg/kg/min O norepinefrina ≤ 0,1 μg/kg/min
+ 4 Dopamina > 15 μg/kg/min O epinepfrina > 0,1 μg/kg/min O norepinefrina > 0,1 μg/kg/min
Hígado: bilirrubina (mg/dL) 0 < 1,2
+ 1 1,2–1,9
+ 2 2–5,9
+ 3 6–11,9
+ 4 ≥ 12
Coagulación: plaquetas × 1 000/μL 0 ≥ 150
+ 1 100–149
+ 2 50–99
+ 3 20–49
+ 4 < 20
Riñones: creatinina (mg/dL) o diuresis 0 < 1,2
+ 1 1,2–1,9
+ 2 2–3,4
+ 3 3,4–4,9 o < 500 mL/día
+ 4 > 5,0 o < 200 mL/día
La escala SOFA cuantifica el número y la gravedad del fallo orgánico. Evalúa 6 sistemas. Cada sistema recibe 0–4 puntos en función de la gravedad de la afectación. La puntuación global del SOFA oscila entre 0 (sin fallo orgánico) y 24 (más grave) puntos.

Tratamiento

¡La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas!

Soporte respiratorio

  • Indicaciones de intubación endotraqueal y soporte ventilatorio mecánico:
    • Hipoxemia significativa (PaO2 < 60 mm Hg o saturación de oxígeno < 90%)
    • Hipoventilación (aumento de la PCO2)
    • Alteración significativa del nivel de conciencia
    • Incapacidad de proteger la vía aérea con riesgo de aspiración
    • Acidosis metabólica persistente con pH < 7,20
  • Objetivo: saturación arterial de oxígeno del 92%95%

Paquete medidas de la hora 1

El paquete de medidas de la hora 1 incita a los médicos a actuar lo más rápidamente posible. Idealmente, los siguientes pasos se inician en la 1ra hora tras el diagnóstico de sepsis.

  1. Monitorizar el nivel de lactato sérico (volver a medirlo si es > 2 mmol/L).
  2. Obtener hemocultivos (positivos solo en el 30% de los pacientes con presunta sepsis) antes de iniciar los antibióticos.
  3. Inicie los antibióticos de amplio espectro.
  4. Cristaloides intravenosos: administrar rápidamente (30 mL/kg) si hay hipotensión (presión arterial media < 65 mm Hg) y/o lactato ≥ 4 mmol/L.
  5. Vasopresores:
    • Administrar si hay hipotensión durante o después de la reanimación con cristaloides intravenosos.
    • 1ra opción: norepinefrina, más vasopresina para aumentar la presión arterial media y reducir el uso de norepinefrina

Monitoreo

  • Análisis del contorno del pulso arterial
  • Ultrasonido cardíaco focalizado (gasto cardíaco, volumen sistólico latido a latido y variación de la presión del pulso)
  • Maniobra de elevación pasiva de las piernas
  • Colapsabilidad de la vena cava inferior en el ultrasonido

Glucocorticoides

  • No deben utilizarse de forma rutinaria
  • Se ha demostrado que la dexametasona reduce la mortalidad en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) que reciben soporte respiratorio.
  • Recomendación débil: iniciar hidrocortisona intravenosa si el shock séptico no responde a líquidos ni a los vasopresores.
  • Omitir los esteroides si los vasopresores dejan de ser necesarios.

Medidas adicionales

  • Transfusión de eritrocitos: solo se recomienda si la hemoglobina es < 7 g/dL
  • Tratamiento con insulina: se recomienda un objetivo de glucosa en sangre de 140–180 mg/dL (7,7 a 10 mmol/L).
  • Profilaxis de trombosis venosa profunda: heparina no fraccionada a dosis bajas o heparina de bajo peso molecular (HBPM) si no existen contraindicaciones, como una hemorragia activa o una trombocitopenia importante
  • Monitorización y tratamiento estrecho de las anomalías electrolíticas
  • Soporte nutricional: se prefiere la vía enteral.
  • Comunicar eficazmente el estado de la sepsis durante los cambios de turno.
Tabla: Elección del tratamiento antibiótico empírico en pacientes adultos con sepsis (todos los antibióticos son administrados por vía intravenosa)
Estado inmunitario del paciente Elección del antibiótico
Inmunocompetente Cualquiera de los siguientes:
  • Piperacilina-tazobactam
  • Cefepime
  • Meropenem o imipenem-cilastatina
  • Aztreonam, ciprofloxacino o levofloxacino si es alérgico a los antibióticos betalactámicos
MÁS:
Vancomicina (o linezolid) si el riesgo de S. aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés) es alto o si está en shock séptico
Neutropénico (< 500 neutrófilos/μL) Cualquiera de los siguientes:
  • Piperacilina-tazobactam
  • Cefepime
  • Meropenem o imipenem-cilastatina
MÁS:
Vancomicina (o linezolid), tobramicina y caspofungina
Esplenectomía Cualquiera de los siguientes:
  • Ceftriaxona
  • Levofloxacino o moxifloxacino si es alérgico a los betalactámicos
MÁS:
Vancomicina (o linezolid)
Asociación con neumonía Referirse al tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad y asociada a la ventilación.
Asociado a infecciones intraabdominales graves Cualquiera de los siguientes:
  • Piperacilina-tazobactam
  • Cefepima o ceftazidima
  • Meropenem o imipenem-cilastatina
  • Ciprofloxacina o levofloxacina
MÁS:
Metronidazol

Referencias

  1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4968574/
  2. Kasper DL, Fausi AS, Hauser SL, Longo DL, Lameson JL, Loscalzo J. (2018). Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York, NY: McGraw-Hill Education.
  3. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. (2020). Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children, Pediatric Critical Care Medicine. https://journals.lww.com/pccmjournal/FullText/2020/02000/Surviving_Sepsis_Campaign_International_Guidelines.20.aspx
  4. Surviving Sepsis Campaign. 1-Hour Bundle. https://www.sccm.org/getattachment/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/Adult-Patients/Surviving-Sepsis-Campaign-Hour-1-Bundle.pdf?lang=en-US
  5. Kalil Andre. Septic Shock. New York, NY. WebMD. Retrieved Oct 5, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/168402-overview

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