Schistosoma/Schistosomíase

Características Gerais e Epidemiologia

Características gerais do Schistosoma

• Tremátode
• Parasita “flatworm” (verme plano)
• Ovos:
  • Forma redonda ou oval
  • Um dos extremos em dobradiça
• Adultos:
  • Forma alongada
  • Tubular
  • 10-20 mm de comprimento
  • Os machos são mais baixos do que as fémeas.
  • Ventosas orais e ventrais

Espécies clinicamente relevantes

• Doença gastrointestinal:
  • S. mansoni
  • S. japonicum
  • S. mekongi
  • S. intercalatum
• Doença do trato genitourinário: S. haematobium

Epidemiologia

• Incidência mundial anual: 200-300 milhões
• Homens > mulheres
• Crianças e adolescentes > adultos
• Taxa de mortalidade: 0.3 por 100.000 casos

Distribuição geográfica

• S. mansoni:
  • África Subsariana
  • América do Sul
  • Caraíbas
  • Médio Oriente
• S. japonicum:
  • China
  • Filipinas
  • Tailândia
  • Indonésia
• S. haematobium:
  • África
  • Médio Oriente
• S. mekongi: Sudeste Asiático
• S. intercalatum: África Central e Ocidental

Patogénese

Reservatório

• Humanos
• Mamíferos:
  • Animais domesticados e selvagens
  • Pecuária
• Os moluscos são hospedeiros intermediários.

Transmissão

A transmissão ocorre através do contacto da pele com água doce infetada.

Fatores de risco do hospedeiro

O Schistosoma permanece em ambientes de água doce em zonas com más condições de saneamento.

• Exposições recreativas:
  • Natação
  • Brincadeiras na água ou na lama
• Exposições ocupacionais:
  • Pesca
  • Lavandaria

Ciclo de vida

• As larvas de Schistosoma (miracidia) penetram num molusco (hospedeiro intermediário) → reprodução assexuada e maturação em cercarias → libertadas na água pelo molusco
• A cercaria penetra na pele humana → perde a sua causa bifurcada, passando a denominar-se schistosolum
• Migração para a circulação sanguínea → infetam o fígado → maturação e reprodução
• Os parasitas adultos deslocam-se através do sistema porta até às vénulas mesentéricas do intestino.
• As fémeas põem os ovos → penetram nos intestinos → excretados nas fezes
• Eclosão dos ovos na água → continuação do ciclo
• Nota: S. haematobium encontra-se no plexo venoso vesical → os ovos são excretados na urina

Fisiopatologia

A clínica é causada por:

• Movimento dos ovos através do sistema venoso esplâncnico para:
  • Fígado
  • Pulmões
  • Baço
  • Cérebro
  • Medula espinhal
• A resposta imune às proteínas e carboidratos libertados pelos ovos leva a:
  • Inflamação intestinal → perdas hemáticas e cicatrizes
  • Fibrose periportal → hipertensão portal e varizes esofágicas
  • Inflamação vesical → pseudo-pólipos e cancro da bexiga

Apresentação Clínica

A maioria dos doentes são assintomáticos. Os indivíduos sintomáticos podem manifestar-se de várias formas:

Dermatite schistossomótica aguda

Também conhecida como “prurido do nadador”:

• Erupção pruriginosa no local de entrada da cercaria:
  • Pode apresentar-se na forma de pápulas ou urticária
  • Devido a uma reação de hipersensibilidade
• Pés e membros inferiores são os principais locais afetados.

Síndrome de schistosomíase aguda (febre de Katayama)

Ocorre devido a uma reação de hipersensibilidade sistémica 3-8 semanas após a infeção inicial:

• Febre
• Calafrios
• Fadiga
• Urticária
• Angioedema
• Tosse não produtiva
• Mialgias
• Artralgias
• Dor abdominal
• Diarreia

Schistosomíase crónica

A apresentação varia em função do número de ovos nos tecidos, do local da infeção e da resposta imune do hospedeiro.

Schistosomíase intestinal:

• Dor abdominal
• Anorexia
• Diarreia
• Hemorragia intestinal
• Complicações:
  • Estenoses intestinais
  • Pólipos intestinais e displasia

Schistosomíase hepatoesplénica:

• Hepatoesplenomegalia
• Complicações da hipertensão portal:
  • Varizes esofágicas (risco hemorrágico)
  • Hipertensão pulmonar (consequência da embolização dos ovos nos pulmões, através de shunts portossistémicos)
• Nota: A função hepática não é comprometida.

Schistosomíase genitourinária:

• Disúria
• Polaquiúria
• Hematúria terminal (sangue no final do fluxo da urina)
• Hemospermia
• Úlceras genitais
• Complicações:
  • Estenoses ureterais
  • Obstrução do colo da bexiga
  • Hidronefrose
  • Cancro da bexiga
  • Infertilidade (devido ao envolvimento do ovário ou da trompa de Falópio)

Neuroschistosomíase:

• Mielopatia aguda
• Mielite transversa
• Lesões cerebrais
• Encefalopatia multifocal

Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

Diagnóstico

• Exame microscópico da urina e fezes para deteção de ovos
• Testes serológicos:
  • ELISA
  • Teste de hemaglutinação indireta
  • Teste de anticorpos por imunofluorescência
• Teste de antigénios:
  • Antigénio de circulação de Schistosoma
  • Antigénio catódico circulante
  • PCR
• Teste de ADN Parasitário (PCR)
• A TC e a RM podem demonstrar alterações inespecíficas na neuroschistosomíase.

Tratamento

• Terapêutica anti-helmíntica (praziquantel):
  • ↑ Permeabilidade do ião de cálcio em parasitas adultos
  • A eliminação do parasita induz uma resposta imune do hospedeiro.
• Corticosteróides para diminuir a inflamação:
  • Síndrome de schistosomíase aguda
  • Neuroschistosomíase

Prevenção

Proteção pessoal em áreas endémicas:

• Evitar nadar ou pescar em água doce.
• Limpar-se vigorosamente depois de uma exposição breve ou acidental à água.
• Usar roupa e calçado de proteção.
• Ferver a água do banho.

Estratégias de controlo:

• Programas de saneamento (eliminar a urina humana e fezes das fontes de água doce)
• Controlo de moluscos
• Programas de tratamento em massa na comunidade

Comparação de Helmintas Semelhantes

Diagnósticos Diferenciais

• Gastroenterite: inflamação gástrica e intestinal, geralmente causada por bactérias, vírus ou parasitas:. As características clínicas incluem dor abdominal, diarreia, vómitos, febre e desidratação. Nem sempre é necessária a análise ou cultura das fezes para confirmar o diagnóstico, embora possa ajudar a estabelecer a etiologia em determinadas circunstâncias. A maioria dos casos são autolimitados; portanto, o único tratamento necessário é o de suporte (hidratação).
• Doença inflamatória intestinal (DII): inflamação crónica do trato gastrointestinal devido a uma resposta imune mediada por células à mucosa gastrointestinal. Inclui a doença de Crohn e a colite ulcerosa. Os sintomas incluem diarreia, dor abdominal, perda de peso e manifestações extraintestinais. O diagnóstico inclui exames imagiológicos, endoscopia e biópsia. O tratamento envolve corticosteróides, aminossalicilatos, imunomoduladores e agentes biológicos.
• Hepatite viral: inflamação hepática provocada por infeção por um vírus da hepatite. Os pacientes podem apresentar pródromos virais de febre, anorexia e náuseas. Também estão presentes dor abdominal no quadrante superior direito, icterícia e transaminases elevadas. O diagnóstico é obtido com testes serológicos virais para diferenciar a hepatite viral da schistomíase. O tratamento da hepatite aguda é de suporte.
• Pancreatite aguda: inflamação do pâncreas. Os pacientes apresentam um início súbito de dor epigástrica severa, que é tipicamente aguda com irradiação dorsal. A pancreatite aguda está associada ao abuso de álcool e cálculos biliares. O diagnóstico é baseado na dor abdominal característica, elevação da lipase e/ou em exame imagiológico (a demonstrar edema do pâncreas). O tratamento inclui “repouso intestinal”, controlo da dor e hidratação intravenosa.
• Dermatite de contacto: dermatite eritematosa papular, que cursa frequentemente com vesículas (devido à exposição direta da pele a um irritante com efeito citotóxico direto). O diagnóstico é baseado na história clínica e no exame objetivo. O tratamento inclui a evicção de irritantes ofensivos, adoção de medidas de proteção e o uso de emolientes e hidratantes. Os corticosteróides tópicos são utilizados em 1ª linha.
• Infeção do trato urinário: doença de largo espectro que vai desde a cistite simples à pielonefrite grave. Dependendo da localização da infeção, os pacientes podem apresentar disúria, urgência miccional, polaquiúria, dor suprapúbica e/ou febre. A análise e cultura da urina estabelecem o diagnóstico. As opções de tratamento incluem antibióticos orais ou intravenosos.
• Difilobotríase: infeção parasitária intestinal causada por Diphyllobothrium, um céstodo, adquirida por ingestão de larvas em peixes crus ou mal cozidos de regiões de lagoas de água fria. Os pacientes apresentam desconforto abdominal, diarreia, glossite e anemia. A difilobotríase é diagnosticada por exame microscópico das fezes através da pesquisa de óvulos e parasitas. O tratamento inclui fármacos anti-helmínticos, como praziquantel.
• Teníase: infeção provocada por vermes, que ocorre após consumo de carne de vaca ou porco crua ou mal cozinhada. Os pacientes são geralmente assintomáticos, mas podem apresentar excreção de proglótides nas fezes. A apresentação de Taenia solium pode incluir convulsões por neurocisticercose (raro). O diagnóstico requer suspeita clínica, a análise das fezes (para óvulos e parasitas), ou exames imagiológicos. O tratamento inclui fármacos anti-helmínticos.