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Rutura de Membranas Pré-Parto

A rutura de membranas pré-parto (RMPP), anteriormente conhecida como rutura prematura de membranas, refere-se à rutura do saco amniótico antes do início do trabalho de parto. A rutura de membranas pré-parto pode ocorrer em gestações de termo ou pré-termo. A apresentação inclui um corrimento vaginal indolor de líquido claro ou amarelo-pálido em grande quantidade ou como pequenas gotas intermitentes. O tratamento depende da idade gestacional. Acima de 34 semanas, a recomendação é induzir o parto e, se indicado, usar antibióticos para profilaxia para Streptococcus do grupo B (SGB). Antes de 34 semanas, o tratamento envolve o prolongamento da gravidez o maior tempo possível, evitando a infeção intra-amniótica (IIA), também conhecida como corioamnionite, e minimizando o risco para o feto. As principais complicações associadas à RMPP estão relacionadas com infeções e parto pré-termo.

Última atualização: 25 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A rutura de membranas pré-parto (RMPP) é definida como a rutura das membranas fetais (o córion e o âmnio fundidos) antes do início do trabalho de parto (contrações uterinas regulares que resultam em alteração cervical).

Epidemiologia

A rutura de membranas antes do parto complica aproximadamente 2%–3% das gestações.

Fatores de risco:

  • Infeções do trato genital (por exemplo, vaginose bacteriana)
  • RMPP ou parto pré-termo em gestações anteriores
  • Distensão uterina:
    • Polidrâmnios
    • Gestação múltipla
  • Incompetência cervical
  • Trauma
  • Tabagismo
Tabela: Epidemiologia da RMPP
RMPP pré-viável RMPP pré-termo (RMPPPT) RMPP de termo
Idade gestacional < 24 semanas 24-36 semanas > 37 semanas
Frequência < 1% das gestações
  • ~ 3% das gestações em geral
  • ~ 30% das gestações pré-termo
~ 8% das gestações
RMPP: rutura de membranas pré-parto

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Anatomia

As membranas fetais criam o saco amniótico para cercar o feto e protegê-lo de infeções.

  • Composto por 2 camadas:
    • Âmnio:
      • Camada mais interna
      • Contém líquido amniótico e feto
    • Córion:
      • Separa o âmnio da decídua materna (camada uterina mais interna)
      • Atua como uma barreira protetora
  • No início da gravidez: 2 camadas distintas com a cavidade coriónica entre
  • Mais tarde na gravidez: as camadas se fundem para se tornar um único amniocórion.
  • Fluido amniótico:
    • Produzido principalmente a partir da urina fetal
    • Permite:
      • Movimento fetal → desenvolvimento esquelético
      • Respiração fetal → desenvolvimento pulmonar
O desenvolvimento das membranas fetais

Membranas fetais com 7 semanas e 4 meses de desenvolvimento:
As membranas surgem do tecido trofoblástico e mesodérmico. No início da gravidez, o córion e o âmnio são 2 camadas distintas com uma cavidade entre elas. À medida que a gravidez progride, as 2 camadas fundem para formar um único amniocórion em contacto direto com a decídua materna.

Imagem por Lecturio.

Fisiopatologia

  • Mal compreendida
  • A resistência da membrana deve-se a:
    • Colagénio
    • Fibronectina
    • Laminina
  • O desequilíbrio entre metaloproteases da matriz (MMP, pela sigla em inglês) e inibidores de MMP, é um possível mecanismo para RMPP:
    • MMP degradam o colagénio.
    • Os inibidores de MMP mantêm a integridade da membrana.
  • Potenciais eventos patológicos que podem romper as membranas:
    • Infeção
    • Inflamação
    • Stress mecânico
    • Hemorragia

Apresentação clínica

  • Saída repentina de fluido sem contrações do trabalho de parto
  • Muitas vezes abundantes, mas também em pequenas quantidades
  • Vazamento contínuo ou intermitente
  • A cor do fluido pode ser:
    • Claro
    • Cor de palha
    • Esverdeado (manchado de mecónio)
    • Tingido de sangue (preocupação por descolamento prematuro de placenta associado)
    • Purulento (infetado)

Diagnóstico

Uma vez que o trabalho de parto é excluído, devem ser realizados exame ao espéculo estéril e ecografia para diagnosticar RMPP.

  • Esvazamento de fluido:
    • Visualizar o colo do útero no exame com espéculo estéril e pedir à mãe que faça força para baixo (manobra de Valsalva).
    • Teste positivo: visualização de líquido vindo do colo do útero (muitas vezes significativo)
    • Exame de diagnóstico mais preciso
  • Teste de nitrazina:
    • Colher amostra de fluido vaginal em exame com espéculo estéril.
    • Teste positivo: papel de pH fica azul na presença de líquido amniótico básico.
    • Baixo valor preditivo positivo → também fica azul na presença de:
      • Sémen
      • Vaginose bacteriana
      • Sangue
  • Cristalização:
    • Obter a amostra de fluido vaginal → deixe secar em lâmina de vidro
    • Resultado positivo: O padrão de cristalização aparece em lâmina e é visível na microscopia.
    • O muco cervical pode deixar um padrão de cristalização semelhante (falso positivo).
  • Ecografia:
    • Sugestivo de RMPP: oligodrâmnios (bolsa vertical máxima de líquido < 2cm)
    • Sensibilidade e especificidade relativamente baixas:
      • RMPP geralmente existe sem oligodrâmnios.
      • Oligodrâmnios geralmente existe sem RMPP.
  • Excluir parto:
    • Avaliar as contrações na tocometria.
    • Avaliar a dilatação cervical visualmente no exame com espéculo estéril (tentar evitar o toque vaginal que ↑ risco de infeção intra-amniótica (IIA).
Ctg em um caso de ruptura pré-parto de membranas

Monitorização fetal intraparto com tocometria:
O painel inferior mostra a tocometria (regista as contrações uterinas). O painel superior mostra a frequência cardíaca fetal (linha de base de cerca de 140/min) com variabilidade moderada e desacelerações tardias da frequência cardíaca (tempo de descida > 60 segundos com nadir após o pico da contração e retorno lento até a linha de base de 140). O traçado é de um caso de prolapso de cordão fetal através do colo do útero (uma potencial complicação da RMPP), que compromete o fluxo sanguíneo fetal. O padrão de frequência cardíaca fetal não é tranquilizador.

Imagem : “CTG in a case of prelabor rupture of membranes” por Department of Obstetrics and Gynaecology, Royal United Hospital Bath NHS Trust, Bath, UK. Licença: CC BY 2.0

Tratamento

O tratamento é baseado na idade gestacional, status de infeção por Streptococcus do grupo B (SGB), sinais de trabalho de parto ou contrações, e sinais de IIA.

Tratamento geral

  • Confirmar o bem-estar fetal:
    • Teste nonstress (monitorização fetal com tocometria)
    • Avaliar os níveis de líquido amniótico com ecografia.
  • Parto se:
    • > 34 semanas de idade gestacional
    • Está presente IIA (independentemente da idade gestacional).
  • Monitorizar para desenvolvimento de IIA; ↑ risco na RMPP, ↑↑↑ risco em rutura de membranas pré-parto pré-termo (RMPPPT):
    • Febre
    • Leucocitose materna > 15.000/L
    • Taquicardia materna
    • Taquicardia fetal > 160/min por ≥ 10 minutos
    • Líquido amniótico purulento ao exame
    • Desconforto do fundo uterino
    • Contrações/trabalho de parto
  • Antibióticos para Streptococcus do grupo B (SGB):
    • Penicilina IV ou ampicilina no trabalho de parto
    • Se status de pré-termo e/ou SGB desconhecido → colher zaragatoa na apresentação
    • Tratar em trabalho de parto se:
      • SGB positivo
      • SGB desconhecido com fatores de risco
    • Fatores de risco para doença SGB fetal:
      • Pré-termo (< 37 semanas de gestação)
      • Rutura de membranas (RM) ≥ 18 horas
      • Febre ≥ 100,4°F (≥ 38°C)
      • Colonização prévia documentada de SGB na urina
      • Recém-nascido anterior com doença SGB de início precoce

Tratamento da RMPP por idade gestacional

Idade fetal > 34 semanas:

  • Indução do trabalho de parto
  • Antibióticos:
    • Apenas para profilaxia de SGB
    • Dado se a doente for:
      • SGB positivo
      • Desconhecido com fatores de risco
      • Idade gestacional de 34 a 37 semanas (fator de risco)

Idade fetal 24–33 semanas:

  • Antibióticos:
    • Antibióticos de latência:
      • Tentar ↑ tempo para o parto para evitar IIA
      • Esquema: azitromicina + ampicilina/amoxicilina
    • Profilaxia de SGB: Tratar quando o parto for iminente e SGB é positivo ou desconhecido.
  • Corticoides:
    • Betametasona
    • Benefícios:
      • ↑ Maturidade pulmonar fetal
      • ↓ Hemorragia intraventricular (IVH, pela sigla em inglês)
      • ↓ Enterocolite necrotizante
  • Sulfato de magnésio: para a neuroproteção fetal contra a paralisia cerebral
  • Tocolíticos:
    • Dado apenas nas primeiras 48 horas (permite ter tempo para maximizar o benefício dos corticoides)
    • Previne contrações, se ainda não começaram
    • Não dar se as contrações já estiverem presentes → provavelmente devido a infeção → ↑ risco de morbilidade
  • Indicações para parto:
    • Atingir as 34 semanas de gestação
    • IIA
    • Trabalho de parto espontâneo
    • Sofrimento fetal

Idade fetal < 24 semanas:

  • Atitude expectante ou indução do trabalho de parto
  • Sem antibióticos, corticoides, tocólise ou sulfato de magnésio
  • ↑↑ Risco de infeção se a gravidez continuar

Complicações

Complicações neonatais

As complicações podem estar relacionadas a:

  • Infeção:
    • Infeção fetal
    • Sépsis
    • Comprometimento do neurodesenvolvimento
  • Fluxo sanguíneo comprometido:
    • Compressão e/ou prolapso do cordão umbilical
    • Descolamento da placenta:
      • Ocorre com descompressão rápida do útero
      • Emergência obstétrica
  • Oligodrâmnios (com RMPPPT precoce):
    • Hipoplasia pulmonar
    • Anomalias ortopédicas e faciais
  • Parto pré-termo:
    • Síndrome de dificuldade respiratória (mais comum)
    • IVH
    • Enterocolite necrosante
    • Retinopatia da prematuridade
    • Paralisia cerebral
    • Persistência do canal arterial

Complicações maternas

  • Infeções:
    • IIA/corioamnionite
    • Endometrite pós-parto
    • Sépsis
  • Hemorragia pós-parto (comum após IIA)
  • Trombose venosa profunda (devido ao repouso prolongado no leito na RMPPPT)

Diagnóstico Diferencial

  • Incontinência urinária: perda involuntária de urina. A incontinência urinária é comum no final da gravidez devido ao aumento da pressão do feto na bexiga. A rutura de membranas pré-parto (RMPP) deve ser sempre excluída em primeiro lugar (vazamento, teste de nitrazina, cristalização e ecografia). A análise de urina também deve ser obtida para descartar infeção do trato urinário (ITU), que pode aumentar o risco de incontinência urinária. O tratamento na gravidez geralmente é tranquilizar e ter uma atitude expectante, uma vez que a incontinência é geralmente menor.
  • Infeção do trato urinário: infeção do sistema urinário mais frequentemente causada por Enterobacteriaceae, especialmente Escherichia coli. A apresentação tipicamente inclui dor suprapúbica, disúria e urgência urinária. O diagnóstico é feito com análise e cultura de urina. A pielonefrite é mais comum na gravidez e é diagnosticada quando a ITU é acompanhada por dor no flanco e febre. O tratamento é com antibióticos.
  • Infeção vaginal/vaginite: inflamação da vagina que pode resultar em corrimento, prurido e desconforto. As causas mais comuns incluem vaginose bacteriana (VB), candidíase e tricomoníase. As infeções sexualmente transmissíveis também podem causar cervicite com secreção purulenta. O corrimento da vaginite (especialmente VB) pode ser confundido com líquido amniótico. O diagnóstico é feito na microscopia com KOH e preparação húmida do corrimento vaginal. O tratamento é com antimicrobianos.
  • Sémen: se a doente se apresentar na urgência obstétrica com queixas de RMPP, perguntar diretamente sobre atividade sexual recente. O sémen fará com que o papel do teste de nitrazina fique azul (falso positivo), e o esperma pode ser observado na microscopia. Se a RMPP for excluída e a história ou o exame objetivo sugerirem relações sexuais desprotegidas recentes, a saída de fluido geralmente é sémen.

Referências

  1. Scorza, W. E. (2020). Management of prelabor rupture of the fetal membranes at term. In Barss, V. A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/management-of-prelabor-rupture-of-the-fetal-membranes-at-term
  2. Duff, P. (2020). Preterm prelabor rupture of membranes: Clinical manifestations and diagnosis. In Barss, V. A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/preterm-prelabor-rupture-of-membranes-clinical-manifestations-and-diagnosis
  3. Duff, P. (2020). Preterm prelabor rupture of membranes: Management and outcomes. In Barss, V. A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 24, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/preterm-prelabor-rupture-of-membranes-management-and-outcome 
  4. Baker, C. J. (2020). Neonatal group B streptococcal disease: Prevention. In Barss, V. A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 24, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/neonatal-group-b-streptococcal-disease-prevention
  5. American College of Obstetrics and Gynecology (2020). Practice Bulletin No. 217: Prelabor rupture of membranes. Retrieved February 22, 2021, from https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2020/03/prelabor-rupture-of-membranes 
  6. Cunningham, F. G., Leveno, K. J., et al. (2010). Williams Obstetrics (23rd ed. pp. 50‒54).
  7. Dayal, S. (2020). Premature rupture of membranes. In Hong, P. (Ed.) StatPearls. Retrieved February 24, 2021, from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/27659/

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