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Retinoblastoma

O retinoblastoma embora seja um tumor raro, é o tumor maligno primário do globo ocular mais frequente em crianças. Pensa-se que a doença surge a partir de uma célula neuronal progenitora. O retinoblastoma pode ser hereditário ou não hereditário. A doença manifesta-se tipicamente pela presença de leucocória unilateral ou bilateral (reflexo branco anormal no olho) numa criança com menos de 2 anos. O retinoblastoma é uma doença potencialmente mortal se não for tratada, mas um diagnóstico precoce está associado a elevadas taxas de sobrevivência em países desenvolvidos.

Última atualização: 28 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia

  • Tumor maligno primário do globo ocular mais frequente em crianças.
  • Incidência: 1 em cada 15.000 de nados vivos nos Estados Unidos
  • Não existem diferenças na incidência consoante o sexo.
  • Representa cerca de 4% de todos os tumores malignos em crianças com < 15 anos
  • Cerca de 95% das crianças afetadas são diagnosticadas antes dos 5 anos.
  • A idade média de diagnóstico é entre os 1820 meses.
  • Cerca de 40% dos casos de retinoblastoma são hereditários.
  • Sobrevivência
    • Em países desenvolvidos > 95%
    • Em países em vias de desenvolvimento: < 30%

Fisiopatologia

  • Os retinoblastomas são causados por uma mutação genética no gene do retinoblastoma(RB1 ou RB) em 98% dos casos.
    • RB1 é um regulador negativo fundamental para a progressão do ciclo celular G1/S e encontra-se diretamente ou indiretamente inativo na maioria das neoplasias humanas.
  • Forma não hereditária: (60% dos casos)
    • Ocorrem duas mutações somáticas espontâneas nas células progenitoras do gene RB1, dando origem ao retinoblastoma.
    • Normalmente é unilateral e unifocal
    • Apresenta-se entre os 2 e os 5 anos
  • Forma familiar ou hereditária: (40% dos casos)
    • A criança herda dos pais um alelo não-funcional do gene RB1, que está presente em todas as células somáticas.
    • É apenas necessária mais 1 mutação (esporádica) do segundo alelo numa célula progenitora neuronal para formação de um retinoblastoma.
    • Tende a ser bilateral e/ou multifocal
    • Apresenta-se antes da idade de 1 ano.
Formas de retinoblastoma - hereditárias e não hereditárias

Diagrama das duas formas de desenvolvimento de retinoblastoma: à esquerda a forma familiar ou forma hereditária e à direita a forma esporádica ou forma não hereditária. Na forma hereditária, um gene RB1 mutado (em azul) é transmitido à criança e apenas é necessária uma mutação adicional no alelo normal (em vermelho) para o desenvolvimento do tumor. Na forma não hereditária, a mutação do gene RB1 pode surgir na linhagem germinativa (não mostrada nesta figura) comportando-se como a forma hereditária ou, uma célula precursora da retina pode adquirir uma mutação RB1 em ambos os alelos e desenvolver-se um retinoblastoma.

Imagem de Lecturio.

Apresentação Clínica

  • Sinais cardinais:
    • Leucocória
    • Estrabismo
  • Sinais e sintomas menos comuns:
    • Diminuição da visão
    • Inflamação ocular
    • Hemorragia vítrea
    • Glaucoma
    • Anisocoria
    • Proptose
  • Histologia:
    • Raramente é necessário para confirmação do diagnóstico
    • A biópsia está contraindicada pelo risco de disseminação das células tumorais.
    • São observados três padrões de crescimento: exofítico (subretinal), endofítico (dentro da cavidade vítrea) e difuso (raro, cresce para dentro da retina).

Diagnóstico

  • Referenciação urgente ao oftalmologista
  • Fundoscopia sob anestesia, com ecografia
  • Ressonância magnética (RM) do cérebro e órbitas
  • Não há necessidade de exames complementares para estadiamento (i.e, mielograma, punção lombar e/ou cintigrafia óssea) → metástases raramente presentes ao momento do diagnóstico
  • Testes genéticos estão recomendados.

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

O tratamento depende do estadiamento e existem várias opções terapêuticas disponíveis que permitem a preservação do globo ocular

  • Tumores sem atingimento da fóvea, pequenos e não complicados: crioterapia ou fotocoagulação a laser
  • Estadios mais avançados: quimioterapia local e sistêmica, braquiterapia
  • Complicações anatómicas ou funcionais pelo tumor: enucleação
  • Doença metástática:
    • Raramente (2%3%) presente no momento do diagnóstico
    • Transplante de células estaminais autólogas após terapia intensiva
  • É necessária uma vigilância ao longo da vida para que possam ser detetadas eventuais neoplasias secundárias!

Prognóstico

  • Sobrevivência: > 95% em países desenvolvidos; < 30% em países em desenvolvimento.
  • Em relação ao prognóstico visual, este depende da extensão do tumor: 50% dos doentes atingem uma acuidade visual de pelo menos 20/40.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial inclui qualquer condição que possa causar leucocória.

  • Vascularização fetal persistente: incapacidade de involução do sistema vítreo embrionário primário e do sistema vascular hialoide durante a gravidez. Prognóstico visual desfavorável
  • Retinopatia da prematuridade (ROP): doença ocular que afeta principalmente os bebés prematuros podendo resultar em cegueira. A doença é causada por um processo de formação de neovasos anormais, após a libertação de fatores de crescimento pelos vasos periféricos da retina que não foram completamente desenvolvidos. Os vasos sangram facilmente e causam cicatrizes. A maioria dos casos de ROP são leves.
  • Catarata: uma condição congénita ou adquirida em que a lente do olho se torna progressivamente opaca, resultando numa visão desfocada.
  • Doença de Coats: uma doença idiopática caracterizada por telangiectasias retinianas com quebra da barreira hemato-retiniana. Afeta mais frequentemente crianças. Pode levar ao descolamento da retina e a cegueira.
  • Hemorragia vítrea (VH): presença de sangue no interior da cavidade vítrea. A maioria dos casos de HV resulta de uma das seguintes situações: trauma ocular, descolamento de vítreo posterior associado ao descolamento da retina e a retinopatia diabética proliferativa.
  • Toxocaríase ocular (larva migrans ocular): é uma infeção rara causada por vermes redondos, Toxocara canis, e Toxocara catis. Manifesta-se por uveíte posterior e podem estar presentes sintomas como visão reduzida, fotofobia, miodesopsia e leucocória.
  • Vitreoretinopatia exsudativa familiar: grupo de doenças hereditárias raras caracterizadas por um processo de angiogénese anormal da retina e que resulta numa vascularização incompleta da retina periférica. Pode levar a neovascularização secundária, com progressão para a cegueira.
  • Coloboma: anomalia do desenvolvimento devido a um deficiente encerramento da fissura ótica (coroide), pelo que o problema pode envolver qualquer estrutura ocular inferior, desde o disco ótico até a íris. Um disco ótico grande e um coloboma coriorretiniano podem cursar com leucocória.
  • Hamartoma astrocítico de retina: tumor geralmente indolente que surge em cerca de metade dos doentes com esclerose tuberosa. A doença também está associada à neurofibromatose.

Referências

  1. Kaufman PL, Kim J, Berry JL. (2018). Retinoblastoma: Clinical presentation, evaluation, and diagnosis. UpToDate. Retrieved August 30, 2020 from: https://www.uptodate.com/contents/retinoblastoma-clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis#H3
  2. Kaufman PL, Kim J, Berry JL. (2018). Retinoblastoma: Treatment and outcome. UpToDate. Retrieved August 30, 2020 from https://www.uptodate.com/contents/retinoblastoma-treatment-and-outcome?topicRef=6275&source=see_link
  3. Lazar, A.L. (2020). In Kumar, V., Abbas, A. K., Aster, J.C., (Eds.), Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. (10 ed., pp. 1324, 290-294). Elsevier, Inc.
  4. Berry JL, Polski A, Cavenee WK, Dryja TP, Murphree AL, Gallie BL. The RB1 Story: Characterization and Cloning of the First Tumor Suppressor Gene. Genes (Basel). 2019 Nov 1;10(11):879. doi: 10.3390/genes10110879.
  5. Hurwitz RL, Hurwitz M. Retinoblastoma. National Organization for Rare Disorders (NORD). Retrieved on August 31, 2020 from: https://rarediseases.org/rare-diseases/retinoblastoma/
  6. Demirci H, Shields CL, Meadows AT, Shields JA. Long-term visual outcome following chemoreduction for retinoblastoma. Arch Ophthalmol. 2005;123(11):1525.
  7. Shields, C.L., Schoenberg, E., Kocher, K., et al. (2013), Lesions simulating retinoblastoma (pseudoretinoblastoma) in 604 cases: results based on age at presentation. Ophthalmology. 2013;120(2):311-316.

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