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Restrição do Crescimento Fetal

A restrição do crescimento fetal (RCF), também conhecida como restrição de crescimento fetal intrauterino (RCIU), diz respeito a um peso fetal estimado (PFE) ou circunferência abdominal < percentil 10 para a idade gestacional. O termo pequeno para a idade gestacional (PIG) é às vezes erradamente usado de forma intercambiável com o termo RGF. No entanto, PIG refere-se a bebés nascidos com peso ao nascimento < percentil 10 para a idade gestacional. Definir a RCF é um desafio porque cada feto tem um potencial de crescimento diferente que pode não ser contabilizado. As classificações mais frequentemente reconhecidas para RCF são simétricas ou assimétricas. A RCF simétrica ocorre quando todas as partes do feto são igualmente pequenas e normalmente é o resultado de uma complicação no início da gravidez. A RCF assimétrica ocorre quando há um atraso desproporcional no crescimento em diferentes partes do corpo; tipicamente, o feto terá uma cabeça de tamanho normal e um corpo pequeno. As causas da RCF podem ser maioritariamente agrupadas em maternas, fetais e placentárias. A restrição de crescimento fetal é diagnosticada por ecografia e confirmada pelo peso ao nascimento. O tratamento é frequentemente direcionado à etiologia subjacente, se conhecida. Dependendo da etiologia, estes fetos podem apresentar risco aumentado para complicações como parto pré-termo, morte fetal intrauterina e sequelas neurológicas. É crucial uma vigilância apertada e agendamento do parto por um profissional experiente.

Última atualização: 4 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A restrição de crescimento fetal (RCF) é o termo usado para descrever fetos com peso fetal estimado (PFE) ou circunferência abdominal < percentil 10 para a idade gestacional.

  • A definição acima é a mais comum; no entanto, definir RCF é um desafio porque pode não ser considerado o potencial de crescimento individualizado de cada feto.
  • Fetos maiores que não atingiram o seu potencial de crescimento não serão identificados e podem estar em igual risco de desfechos adversos.
  • O crescimento fetal é regulado por vários fatores e varia de acordo com:
    • Raça
    • Fatores maternos
    • Fatores paternos
  • É um desafio permanente estabelecer definições e curvas de crescimento que abordem o potencial de crescimento fetal individualizado.

Epidemiologia

  • A incidência de RCF varia entre as populações; parece ser mais prevalente em populações subdesenvolvidas.
    • Nos países desenvolvidos: aproximadamente 4%–8%
    • Nos países em desenvolvimento: aproximadamente 6%–30%
    • A verdadeira prevalência é difícil de determinar, pois depende da definição usada.
  • Ocorre em todas as faixas etárias, mas a incidência pode ser maior em extremos de idade materna
  • Pode ocorrer em qualquer idade gestacional
  • Associado ao aumento da morbilidade e mortalidade

Classificação

As classificações mais frequentemente reconhecidas de RCF são as seguintes:

RCF simétrica:

  • Todas as partes do feto (como altura, peso e perímetro cefálico) são igualmente afetadas
  • É responsável por aproximadamente 20%–30% casos de RCF
  • Normalmente causado por uma alteração que começou no início da gravidez
  • Mais frequentemente relacionado com aneuploidia, malformações ou infeção fetal

RCF assimétrica:

  • O peso é o mais afetado, com relativa preservação do perímetro cefálico
  • É responsável por 70%–80% dos casos de RCF
  • Normalmente o resultado de uma alteração que começou mais tarde na gravidez
  • Na maioria das vezes, resulta de disfunção placentária

Outras classificações menos usadas incluem:

  • RCF precoce: descreve RCF que ocorre < 32 semanas
  • RCF tardia: descreve RCF que ocorre ≥ 32 semanas

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Etiologia

Muitas potenciais causas e fatores de risco contribuem para a RCF.

Materna

  • Hipertensão arterial
  • Diabetes pré-gestacional
  • Abuso de substâncias:
    • Tabaco
    • Álcool
    • Cocaína
    • Narcóticos
  • Doenças autoimunes:
    • Lúpus
    • Síndrome do anticorpo antifosfolípido
    • Doença da tiroide
  • Gestação múltipla
  • Doença cardíaca cianótica
  • Drepanocitose
  • Altitude elevada (> 10.000 pés)
  • Doença pulmonar restritiva
  • Doença renal crónica
  • Má absorção/desnutrição
  • Extremos da idade materna

Fetal

  • Exposição a teratogénios:
    • Ciclofosfamida
    • Ácido valproico
    • Varfarina
  • Anomalias estruturais:
    • Gastrosquise
    • Doença cardíaca congénita
  • Doenças genéticas:
    • Trissomia 13
    • Trissomia 18
  • Infeção fetal:
    • Malária (causa infecciosa mais comum em todo o mundo)
    • Citomegalovírus
    • Rubéola
    • Toxoplasmose
    • Sífilis
    • Varicela zoster
    • Herpes simplex

Placentária

  • Descolamento da placenta
  • Massas placentárias:
    • Corioangioma
    • Hemangioma
  • Mosaicismo placentário
  • Artéria umbilical única

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

  • Frequentemente assintomática
  • Pode apresentar sintomas da etiologia subjacente, como hipertensão ou diabetes

Avaliação diagnóstica

Datação:

  • O conhecimento preciso da idade gestacional é fundamental para evitar diagnósticos incorretos.
  • Datar pelo último período menstrual é valioso se os ciclos menstruais forem regulares.
  • O comprimento crânio-caudal (CCC) medido por ecografia entre as 7 e 10 semanas de gestação é a forma mais precisa de datar uma gravidez (± 3 dias).

História e exame objetivo:

  • Altura do fundo uterino
    • Medido em centímetros entre 24 e 37 semanas
    • RCF: ≥ 3 cm a menos que a altura esperada para a idade gestacional
    • Uma boa ferramenta de rastreio, mas quando usada de forma isolada, o diagnóstico geralmente é impreciso
  • É necessária uma avaliação completa da saúde materna e fetal para potencialmente eliciar a causa.
  • Rastreio de condições maternas, tais como:
    • Teste de tolerância à glicose 1 hora ou HbA1c para rastreio de diabetes
    • Teste de função tiroideia
    • Rastreio da hipertensão
  • O rastreio de condições fetais, como infeção ou aneuploidia, pode ser considerado com base no quadro clínico.
Medição da altura do fundo

Medição da altura uterina:
Como mostra a imagem, a fita métrica é colocada entre a sínfise púbica e a parte superior do fundo uterino. A altura é obtida em centímetros e deve corresponder à idade gestacional (em semanas) +/- 3 cm.

Imagem: “Fundal Height Management” por Katrina Wittkamp/Getty Images. Licença: Public Domain

Ecografia:

  • A melhor maneira de diagnosticar RCF antes do parto
  • Usada para medir:
    • PFE
    • Circunferência da cabeça e diâmetro biparietal
    • Circunferência abdominal
    • Comprimento do fémur
  • Também pode avaliar:
    • Anomalias placentárias
    • Oligoâmnios
Medição de crl

A ecografia mostra uma medição do comprimento crânio-caudal (CCC), a maneira mais precisa de datar uma gravidez.

Imagem: “Ultrasound image of a 12-week fetus.” por hild Health, Royal Aberdeen Children’s Hospital, University of Aberdeen, Foresterhill, Aberdeen. Licença: CC BY 3.0

Tratamento

Abordagem geral

A abordagem começa com o tratamento adequado da causa subjacente, se identificada, como:

  • Diabetes
  • Hipertensão arterial
  • Doenças autoimunes

Vigilância

  • O crescimento fetal contínuo e a avaliação do volume de líquido amniótico devem ser realizados a cada 3-4 semanas até o parto.
  • A velocimetria por Doppler da artéria umbilical: avalia o padrão e a resistência do fluxo sanguíneo através da relação sistólica-diastólica (relação S/D)
    • Gestações normais: A resistência da artéria umbilical mostra um declínio gradual, fluxo diastólico anterior e uma baixa relação S/D.
    • Restrição de crescimento: A relação S/D é elevada e o fluxo diastólico pode-se tornar ausente ou reverter com a progressão da doença.
  • Monitorização uma ou duas vezes por semana com perfil biofísico, ou teste nonstress

Parto

  • A altura do parto deve ser individualizada.
  • Em casos de RCF isolada com teste pré-natal normal e:
    • PFE entre o percentil 3 e 10, a recomendação é das 38 a 39 semanas.
    • PFE abaixo do percentil 3, a recomendação é às 37 semanas.

Complicações

A restrição do crescimento fetal está associada a várias complicações. Estas complicações podem ser observadas antes ou imediatamente após o parto, mas também podem ser observadas meses a anos depois.

Imediatas

  • Asfixia perinatal
  • Parto pré-termo
  • Aspiração de mecónio
  • Baixas pontuações no Apgar
  • Hipoglicemia
  • Policitemia
  • Hiperbilirrubinemia
  • Hemorragia intraventricular
  • Alterações na termorregulação
  • Enterocolite necrotizante
  • Insuficiência respiratória
  • Convulsões
  • Sépsis
  • Aumento do risco de nado morto

Tardias

  • Paralisia cerebral espástica
  • Anomalias do neurodesenvolvimento
  • Aumento do risco de desenvolver condições crónicas mais tarde na vida, como:
    • Hipertensão crónica
    • Cardiopatia isquémica
    • Diabetes tipo 2
    • Doença pulmonar obstrutiva

Relevância Clínica

  • Bebés constitucionalmente pequenos: este termo é usado para descrever bebés que nascem com peso ao nascimento< percentil 10 para a idade gestacional, sem evidência de patologia subjacente. Estes bebés são um desafio para tratamento no período pré-parto porque pode ser difícil distingui-los de fetos com restrição de crescimento. Portanto, o tratamento antes do parto é idêntico.
  • Descolamento prematuro da placenta: descolamento prematuro completo ou parcial de uma placenta normalmente implantada antes do nascimento do bebé. Pequenos descolamentos parciais podem ser menos graves e apresentar menores quantidades de hemorragia ao longo do tempo (descolamentos crónicos), oligoâmnio e RCF. O diagnóstico geralmente é clínico. O tratamento depende da gravidade, mas inclui avaliações maternas e fetais frequentes e parto, se a mãe ou o bebé descompensar.
  • Síndrome de Patau: também conhecida como trissomia 13. A síndrome de Patau é uma síndrome genética causada pela presença de 3 cópias do cromossoma 13. Os achados incluem malformações craniofaciais e cardíacas, défice cognitivo grave e esperança média de vida muito reduzida. A maioria dos bebés não sobrevive após os 3 meses. A maioria dos casos é diagnosticada no período pré-natal por rastreio materno e ecografia. Se a gravidez chegar a termo, recomenda-se que o parto e a assistência neonatal sejam fornecidos por um centro especializado.
  • Síndrome de Edwards: também conhecida como trissomia 18. A síndrome de Edwards é uma condição genética causada pela presença de um cromossoma 18 extra. Muitos casos são detetados no período pré-natal por rastreio materno e achados ecográficos. As anomalias incluem RCF, dedos sobrepostos, características craniofaciais típicas, pés “rocker bottom” e defeitos cardíacos congénitos. A trissomia 18 frequentemente resulta em perda fetal. É recomendado o parto em centro especializado para gestações a termo, e a intervenção é baseada nas anomalias associadas.
  • Infeções congénitas do grupo TORCH: grupo de infeções adquiridas in utero, incluindo toxoplasmose, sífilis, vírus varicela-zoster, parvovírus B19, VIH, rubéola, citomegalovírus e herpes simples. Estas doenças podem ter consequências significativas, como RCF, parto pré-termo, anomalias congénitas ou morte fetal.

Referências

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  2. Cunningham, F. G. (2018). Fetal growth disorders. In: Williams Obstetrics, 25th ed. McGraw-Hill Medical, pp. 843–886.
  3. Resnik, R., et al. (2019). Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. Elsevier.
  4. Gabbe, S. G. (2020). Fetal growth restriction. In: Obstetrics Normal and Problem Pregnancies, 8th ed. Elsevier, pp. 555–585.
  5. Divon, M. Y. (2021). Fetal growth restriction: screening and diagnosis. UpToDate. Retrieved September 03, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/fetal-growth-restriction-screening-and-diagnosis
  6. Mari, G. (2021). Fetal growth restriction: evaluation and management. UpToDate. Retrieved September 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/fetal-growth-restriction-evaluation-and-management
  7. Mandy, G. T. (2021). Infants with fetal (intrauterine) growth restriction. UpToDate. Retrieved September 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/infants-with-fetal-intrauterine-growth-restriction
  8. Balest, A. L. (2021). Small for gestational age infant. MSD Manual Professional Version. Retrieved October 26, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/perinatal-problems/small-for-gestational-age-sga-infant
  9. Ross, M. G. (2020). Fetal growth restriction. Medscape. Retrieved October 26, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/261226-overview#a4

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