Regurgitação Tricúspide

Descrição Geral

Definição e epidemiologia

A regurgitação tricúspide (RT) é o refluxo de sangue através da válvula tricúspide para a aurícula direita durante a sístole ventricular.

• A incidência da RT fisiologicamente significativa a nível mundial é < 1%.
• 70% dos adultos apresentam um grau mínimo de RT.
• A taxa de incidência é semelhante entre o sexo masculino e feminino

Etiologia

• Frequentemente devido à dilatação do anel valvular a partir da dilatação do ventrículo direito:
  • Hipertensão pulmonar
  • Estenose mitral ou pulmonar
  • Cardiomiopatia dilatada isquémica ou idiopática
  • Insuficiência cardíaca esquerda
• Anomalias estruturais:
  • Prolapso da válvula tricúspide
  • Disfunção do músculo papilar:
    • Enfarte do miocárdio
    • Fibrose
    • Doenças infiltrativas
  • Anomalia de Ebstein
    • Anomalias congénitas da válvula tricúspide e do ventrículo direito
    • Associada frequentemente a outros defeitos cardíacos congénitos
• Doença inflamatória ou sistémica:
  • Doença cardíaca reumática
  • Endocardite infeciosa
  • Doenças dos tecidos conjuntivos:
    • Síndrome de Marfan
    • Síndrome de Ehlers-Danlos
    • Osteogenesis imperfecta
  • Lúpus eritematoso sistémico
• Iatrogénica:
  • Pacemaker (sondas de estimulação)
  • Biópsia endomiocárdica
• Fármacos:
  • Fentermina
  • Fenfluramina

Fisiopatologia

• Refluxo de sangue para a aurícula direita durante a sístole → aumento da pressão auricular direita → aumento da pressão venosa → congestão venosa sistémica (pode levar a disfunção sistólica do ventrículo direito e baixo débito cardíaco)
• A inspiração expande o ventrículo direito → expande o anel da válvula tricúspide → agravamento da regurgitação

Apresentação Clínica

Sintomas

• A RT ligeira ou moderada é geralmente assintomática.
• A RT grave está associada a sintomas de insuficiência cardíaca direita:
  • Dispneia de esforço
  • Ortopneia
  • Dispneia paroxística noturna
  • Distensão abdominal
  • Edema periférico
  • Fadiga

Exame objetivo

• Sopro holossistólico audível no bordo inferior esquerdo do esterno:
• Sinal de Carvallo:
  • Sopro aumentado com a inspiração
  • Sopro reduzido quando em ortostatismo ou durante a manobra de Valsalva
• Galope S3 e/ou S4 que aumenta com a inspiração
• Sinais de congestão venosa sistémica:
  • Distensão venosa jugular
  • Hepatomegalia
  • Refluxo Hepatojugular
  • Distensão abdominal e ascite
  • Edema periférico
• Se febre, considerar endocardite infeciosa.

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• Ecocardiograma (modalidade de escolha)
  • Dilatação auricular e ventricular direita
  • Dilatação do anel tricúspide
  • Prolapsos ou folhetos deslocados ou fibrosados
  • Vegetações → endocardite
  • Eco-Doppler:
    • Estabelece a severidade.
    • Avalia hipertensão pulmonar.
• Ressonância magnética cardíaca
  • Pode auxiliar no diagnóstico se ecocardiograma inconclusivo.
  • Permite uma avaliação quantitativa de:
    • Sangue regurgitante que retorna à aurícula direita
    • Relação entre o volume RT e o volume sistólico
    • Volume ventricular direito e fração de ejeção
• Cateterismo cardíaco (não é utilizado para o diagnóstico de RT, mas pode ajudar a determinar as causas subjacentes):
  • Mede pressões pulmonares → possível diagnóstico de hipertensão pulmonar
  • Avalia doença arterial coronária e insuficiência cardíaca esquerda.
• Eletrocardiograma (nenhum achado característico, mas pode apontar para uma causa subjacente):
  • Ondas Q nas derivações inferiores → enfarte do miocárdio do ventrículo direito
  • Hipertrofia ventricular direita com desvio do eixo para a direita → hipertensão pulmonar
  • Bloqueio de ramo direito com pré-excitação → Anomalia de Ebstein

Tratamento

• Tratamento de sobrecarga de volume sistémico:
  • Restrição de sódio
  • Restrição de fluidos
  • Diuréticos
• Tratar causas subjacentes, tais como insuficiência cardíaca esquerda e hipertensão pulmonar.
• A cirurgia (reparo ou substituição) é considerada na RT moderada a severa se:
  • A cirurgia da válvula do lado esquerdo também for necessária
  • Endocardite

Diagnósticos Diferenciais

• Insuficiência cardíaca: o coração não consegue manter um débito cardíaco normal. São possíveis etiologias a doença isquémica, estrutural, inflamatória e valvular. Os sintomas dependem do lado envolvido, mas incluem dispneia, ortopneia e edema. O diagnóstico é obtido por ecocardiograma e o tratamento envolve diuréticos e restrição de sódio/fluidos. A insuficiência cardíaca pode ocorrer simultaneamente com regurgitação tricúspide, e é estabelecida por ecocardiograma.
• Cirrose: doença crónica hepática, marcada por fibrose do parênquima e perda de função. Os sintomas incluem icterícia, ascite, hepatoesplenomegalia e edema. O diagnóstico é estabelecido com base nas alterações em testes de função hepática e ecografia a demonstrar uma arquitetura hepática distorcida com hipertensão portal. O tratamento visa tratar a causa subjacente, assim como restrição de sódio e diuréticos. Os resultados do ecocardiograma auxiliam na distinção desta condição da regurgitação tricúspide.
• Regurgitação mitral: distúrbio valvular caracterizado pelo refluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo para a aurícula esquerda durante a sístole. Os sinais e sintomas dependem da gravidade e podem incluir dispneia de esforço, fadiga ou edema. Ao exame objetivo está presente um sopro sistólico audível no ápice cardíaco e o ecocardiograma pode estabelecer o diagnóstico e diferenciar de regurgitação tricúspide. O tratamento engloba restrição de sódio, diuréticos e cirurgia nos casos graves.
• Estenose mitral: estreitamento da válvula mitral, que resulta em obstrução do fluxo sanguíneo da aurícula esquerda para o ventrículo esquerdo. A doença reumática é a causa mais comum. Os pacientes podem ser assintomáticos ou manifestar-se com dispneia. A auscultação pode revelar um sopro diastólico de baixa frequência, com um snap de abertura, melhor audível no ápice cardíaco. O diagnóstico é obtido por ecocardiograma e permite diferenciar esta condição da regurgitação tricúspide.
• Estenose tricúspide: estreitamento da válvula tricúspide, que impede o fluxo sanguíneo normal da aurícula direita para o ventrículo direito. Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar sinais e sintomas de congestão venosa sistémica. O sopro médio diastólico, audível ao nível do bordo inferior esquerdo do esterno, permite a distinguir esta condição da regurgitação tricúspide. O ecocardiograma estabelece o diagnóstico. O tratamento engloba restrição de sódio, diuréticos e cirurgia nos casos graves.