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Regurgitação Tricúspide

A regurgitação tricúspide (RT) é um defeito valvular que permite o refluxo de sangue do ventrículo direito para a aurícula direita durante a sístole. A regurgitação tricúspide pode desenvolver-se através de uma sucessão de condições cardíacas que levam à dilatação do ventrículo direito e do anel tricúspide. À auscultação está presente um sopro holossistólico, melhor audível no bordo esternal inferior esquerdo. A RT ligeira pode ser assintomática ou apresentar-se com congestão venosa sistémica devido ao aumento da pressão auricular e venosa direitas. O diagnóstico pode ser estabelecido com ecocardiograma. O tratamento consiste no controlo da insuficiência cardíaca e a cirurgia é reservada para os casos graves.

Última atualização: 4 Jul, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição e epidemiologia

A regurgitação tricúspide (RT) é o refluxo de sangue através da válvula tricúspide para a aurícula direita durante a sístole ventricular.

  • A incidência da RT fisiologicamente significativa a nível mundial é < 1%.
  • 70% dos adultos apresentam um grau mínimo de RT.
  • A taxa de incidência é semelhante entre o sexo masculino e feminino
Regurgitação tricúspide

A imagem mostra o refluxo de sangue para a aurícula direita durante a sístole. Este refluxo aumenta a pressão auricular direita.

Imagem por Lecturio.

Etiologia

  • Frequentemente devido à dilatação do anel valvular a partir da dilatação do ventrículo direito:
    • Hipertensão pulmonar
    • Estenose mitral ou pulmonar
    • Cardiomiopatia dilatada isquémica ou idiopática
    • Insuficiência cardíaca esquerda
  • Anomalias estruturais:
    • Prolapso da válvula tricúspide
    • Disfunção do músculo papilar:
      • Enfarte do miocárdio
      • Fibrose
      • Doenças infiltrativas
    • Anomalia de Ebstein
      • Anomalias congénitas da válvula tricúspide e do ventrículo direito
      • Associada frequentemente a outros defeitos cardíacos congénitos
  • Doença inflamatória ou sistémica:
    • Doença cardíaca reumática
    • Endocardite infeciosa
    • Doenças dos tecidos conjuntivos:
      • Síndrome de Marfan
      • Síndrome de Ehlers-Danlos
      • Osteogenesis imperfecta
    • Lúpus eritematoso sistémico
  • Iatrogénica:
    • Pacemaker (sondas de estimulação)
    • Biópsia endomiocárdica
  • Fármacos:
    • Fentermina
    • Fenfluramina

Fisiopatologia

  • Refluxo de sangue para a aurícula direita durante a sístole → aumento da pressão auricular direita → aumento da pressão venosa → congestão venosa sistémica (pode levar a disfunção sistólica do ventrículo direito e baixo débito cardíaco)
  • A inspiração expande o ventrículo direito → expande o anel da válvula tricúspide → agravamento da regurgitação

Apresentação Clínica

Sintomas

  • A RT ligeira ou moderada é geralmente assintomática.
  • A RT grave está associada a sintomas de insuficiência cardíaca direita:
    • Dispneia de esforço
    • Ortopneia
    • Dispneia paroxística noturna
    • Distensão abdominal
    • Edema periférico
    • Fadiga

Exame objetivo

  • Sopro holossistólico audível no bordo inferior esquerdo do esterno:
  • Sinal de Carvallo:
    • Sopro aumentado com a inspiração
    • Sopro reduzido quando em ortostatismo ou durante a manobra de Valsalva
  • Galope S3 e/ou S4 que aumenta com a inspiração
  • Sinais de congestão venosa sistémica:
    • Distensão venosa jugular
    • Hepatomegalia
    • Refluxo Hepatojugular
    • Distensão abdominal e ascite
    • Edema periférico
  • Se febre, considerar endocardite infeciosa.
Sopros cardíacos após correção

Fonocardiograma de sons cardíacos anormais provocados pelos seguintes defeitos cardíacos:
regurgitação aórtica, prolapso da válvula mitral, estenose mitral (EM), estenose aórtica (AS), regurgitação tricúspide, cardiomiopatia hipertrófica (CMH), comunicação interauricular (CIA), comunicação interventricular (CIV) e persistência do canal arterial (PCA)

Imagem por Lecturio.

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

  • Ecocardiograma (modalidade de escolha)
    • Dilatação auricular e ventricular direita
    • Dilatação do anel tricúspide
    • Prolapsos ou folhetos deslocados ou fibrosados
    • Vegetações → endocardite
    • Eco-Doppler:
      • Estabelece a severidade.
      • Avalia hipertensão pulmonar.
  • Ressonância magnética cardíaca
    • Pode auxiliar no diagnóstico se ecocardiograma inconclusivo.
    • Permite uma avaliação quantitativa de:
      • Sangue regurgitante que retorna à aurícula direita
      • Relação entre o volume RT e o volume sistólico
      • Volume ventricular direito e fração de ejeção
  • Cateterismo cardíaco (não é utilizado para o diagnóstico de RT, mas pode ajudar a determinar as causas subjacentes):
    • Mede pressões pulmonares → possível diagnóstico de hipertensão pulmonar
    • Avalia doença arterial coronária e insuficiência cardíaca esquerda.
  • Eletrocardiograma (nenhum achado característico, mas pode apontar para uma causa subjacente):
    • Ondas Q nas derivações inferiores → enfarte do miocárdio do ventrículo direito
    • Hipertrofia ventricular direita com desvio do eixo para a direita → hipertensão pulmonar
    • Bloqueio de ramo direito com pré-excitação → Anomalia de Ebstein

Tratamento

  • Tratamento de sobrecarga de volume sistémico:
    • Restrição de sódio
    • Restrição de fluidos
    • Diuréticos
  • Tratar causas subjacentes, tais como insuficiência cardíaca esquerda e hipertensão pulmonar.
  • A cirurgia (reparo ou substituição) é considerada na RT moderada a severa se:
    • A cirurgia da válvula do lado esquerdo também for necessária
    • Endocardite

Diagnósticos Diferenciais

  • Insuficiência cardíaca congestiva: o coração não consegue manter um débito cardíaco normal. São possíveis etiologias a doença isquémica, estrutural, inflamatória e valvular. Os sintomas dependem do lado envolvido, mas incluem dispneia, ortopneia e edema. O diagnóstico é obtido por ecocardiograma e o tratamento envolve diuréticos e restrição de sódio/fluidos. A insuficiência cardíaca congestiva pode ocorrer simultaneamente com regurgitação tricúspide, e é estabelecida por ecocardiograma.
  • Cirrose: doença crónica hepática, marcada por fibrose do parênquima e perda de função. Os sintomas incluem icterícia, ascite, hepatoesplenomegalia e edema. O diagnóstico é estabelecido com base nas alterações em testes de função hepática e ecografia a demonstrar uma arquitetura hepática distorcida com hipertensão portal. O tratamento visa tratar a causa subjacente, assim como restrição de sódio e diuréticos. Os resultados do ecocardiograma auxiliam na distinção desta condição da regurgitação tricúspide.
  • Regurgitação mitral: distúrbio valvular caracterizado pelo refluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo para a aurícula esquerda durante a sístole. Os sinais e sintomas dependem da gravidade e podem incluir dispneia de esforço, fadiga ou edema. Ao exame objetivo está presente um sopro sistólico audível no ápice cardíaco e o ecocardiograma pode estabelecer o diagnóstico e diferenciar de regurgitação tricúspide. O tratamento engloba restrição de sódio, diuréticos e cirurgia nos casos graves.
  • Estenose mitral: estreitamento da válvula mitral, que resulta em obstrução do fluxo sanguíneo da aurícula esquerda para o ventrículo esquerdo. A doença reumática é a causa mais comum. Os pacientes podem ser assintomáticos ou manifestar-se com dispneia. A auscultação pode revelar um sopro diastólico de baixa frequência, com um snap de abertura, melhor audível no ápice cardíaco. O diagnóstico é obtido por ecocardiograma e permite diferenciar esta condição da regurgitação tricúspide.
  • Estenose tricúspide: estreitamento da válvula tricúspide, que impede o fluxo sanguíneo normal da aurícula direita para o ventrículo direito. Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar sinais e sintomas de congestão venosa sistémica. O sopro médio diastólico, audível ao nível do bordo inferior esquerdo do esterno, permite a distinguir esta condição da regurgitação tricúspide. O ecocardiograma estabelece o diagnóstico. O tratamento engloba restrição de sódio, diuréticos e cirurgia nos casos graves.

Referências

  1. Mancini, M.C. (2018). Tricuspid regurgitation. In O’Brien, T.X. (Ed.), Medscape. Retrieved October 21, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/158484-overview
  2. Kasper, D.L., Fauci, A. S., Longo, D.L., Bruanwald, E., Hauser, S. L., Jameson, J.L., (2007). Harrison’s principles of internal medicine (16th edition.). New York: McGraw Hill Education.
  3. Otto, C.M. (2020). Etiology, clinical features, and evaluation of tricuspid regurgitation. In Yeon, S.B. (Ed.), UpToDate. Retrieved October 23, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-features-and-evaluation-of-tricuspid-regurgitation
  4. Otto, C.M. (2020). Management and prognosis of tricuspid regurgitation. In Yeon, S.B. (Ed.), UpToDate. Retrieved October 23, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-tricuspid-regurgitation

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