Regurgitação Aórtica

A regurgitação aórtica (RA) é uma condição cardíaca caracterizada pelo refluxo de sangue da aorta para o ventrículo esquerdo durante a diástole. A regurgitação aórtica está associada a uma válvula aórtica e / ou raiz aórtica defeituosa, decorrente de múltiplas causas, sendo a doença cardíaca reumática e os distúrbios valvulares congénitos e degenerativos as causas mais frequentes. A insuficiência valvular aguda, que progride rapidamente para choque cardiogénico, é uma emergência que requer cirurgia imediata da válvula aórtica. A RA crónica desenvolve-se gradualmente, permitindo que o ventrículo esquerdo se adapte ao aumento do volume sistólico. Assim, o ecocardiograma mostra hipertrofia e dilatação do ventrículo esquerdo com alterações valvulares simultâneas. Pode ocorrer, eventualmente, insuficiência cardíaca congestiva, pois o ventrículo esquerdo não consegue suportar a sobrecarga hemodinâmica. A substituição da válvula aórtica é a base do tratamento da RA com disfunção ventricular esquerda.

Última atualização: Jul 8, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Regurgitação aórtica (RA) ou insuficiência aórtica:

  • É o refluxo de sangue para o ventrículo esquerdo (VE), através da válvula aórtica, durante a diástole
  • É consequência do encerramento incompleto dos folhetos valvulares (que normalmente facilitam o fluxo unidirecional de sangue do ventrículo esquerdo)
  • As lesões desenvolvem-se ao nível da raiz aórtica e / ou das válvulas aórticas.
  • O início pode ser agudo ou crónico.

Epidemiologia

  • Doença cardíaca reumática: causa mais comum de RA a nível mundial
  • Homens > mulheres
  • As causas mais comuns nos países desenvolvidos são:
    • Dilatação da raiz da aorta
    • Válvula aórtica bicúspide congénita
    • Doença da válvula aórtica calcificada
  • A prevalência aumenta em pacientes com > 50 anos de idade.

Etiologia

  • Regurgitação aórtica aguda
    • 2 causas mais comuns (válvula nativa):
      • Endocardite infeciosa
      • Disseção aórtica tipo A
    • Outras:
      • Trauma torácico
      • Enfarte do miocárdio
      • Deterioração da válvula aórtica protésica
      • Iatrogénica (valvulotomia aórtica por balão ou implante de válvula aórtica transcateter)
  • Regurgitação aórtica crónica
    • Válvula bicúspide (causa congénita mais comum de RA)
    • Doença cardíaca reumática
    • Hipertensão
    • Doença do tecido conjuntivo: síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos
    • Sífilis terciária (devido ao aneurisma em expansão)
    • Vasculite: arterite de células gigantes, arterite de Takayasu
    • Espondilite anquilosante (aortite)
    • Artrite reumatoide
    • Fármacos: fenfluramina e dexfenfluramina (induzem degeneração valvular)

Fisiopatologia

RA aguda

  • Disfunção abrupta da válvula aórtica → falência na coaptação da válvula
  • Aumento repentino do refluxo de sangue para o VE → aumento da pressão diastólica do VE
  • VE não preparado para o aumento de volume → diminuição do débito cardíaco → taquicardia compensatória
  • O aumento rápido da pressão diastólica do VE encerra a válvula mitral precocemente → ↑ pressão venosa pulmonar → edema pulmonar e choque cardiogénico

RA crónica

  • Válvula aórtica incapaz de encerrar → parte do volume sistólico retorna ao VE
  • Fluxo regurgitante → aumenta o volume diastólico final e a tensão na parede
  • O VE adapta-se à sobrecarga de volume por hipertrofia excêntrica e dilatação → permite maior volume sistólico
  • Com o tempo, aumento do volume sistólico → distensão das artérias periféricas e ↑ pressão sistólica
  • Na doença avançada, o VE atinge o diâmetro máximo e não consegue acompanhar a carga hemodinâmica → o FEVE diminui gradualmente → sintomas de insuficiência cardíaca esquerda
  • Massa VE elevada → aumento das necessidades de oxigénio do miocárdio → isquemia miocárdica e dor torácica com o esforço
Aortic regurgitation

Fisiopatologia da regurgitação aórtica aguda ou crónica

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

RA aguda

  • Emergência Médica!
  • Sinais e sintomas de edema pulmonar e choque cardiogénico → dispneia, dor torácica
  • O exame mostra:
    • Hipotensão, taquipneia, taquicardia, diaforese
    • S1 suave devido ao encerramento precoce da válvula mitral
    • Sopro sistólico suave (de volume sanguíneo aumentado) + sopro RA diastólico precoce de baixa frequência → sopro “vai-vem” na base cardíaca

RA crónica

Sintomas:

  • Inicialmente assintomático (quando o VE é capaz de compensar)
  • Os sintomas começam com a redução da função do VE.
    • Palpitações (taquicardia)
    • Dispneia de esforço
    • Ortopneia, dispneia paroxística noturna
    • Dor torácica (angina noturna devido à ↓ frequência cardíaca durante o sono = ↓ pressão diastólica)

Sinais:

  • Inspeção: impulso apical hiperdinâmico deslocado lateralmente e inferiormente
  • Auscultação:
    • Sopro RA:
      • Sopro diastólico precoce de alta frequência; sustentado ou decrescendo
      • Torna-se holodiastólico na RA grave
      • Melhor audível no bordo esternal esquerdo, 3º e 4º espaço intercostal
      • ↑ Com agachamento, ↓ com a manobra de Valsalva
    • Sopro de Austin Flint:
      • Som diastólico de baixa frequência audível no ápice
      • Encerramento prematuro da válvula mitral (efeito do jato da RA)
    • Galope S3 na disfunção do VE
  • Pressão de pulso aumentada (hipertensão sistólica, ↓ pressão diastólica)
    • Sinal de Hill:
      • Elevada especificidade
      • A pressão sistólica poplítea excede a pressão braquial em > 20 mmHg na posição reclinada
    • Pulso de Corrigan:
      • “Pulso de martelo d’água” ou “pulso de colapso” nas artérias radial / braquial / carótida
      • Distensão abrupta das artérias periféricas (aumento rápido do pulso arterial) com colapso rápido
    • Pulso de Bisferiens: pulso bifásico devido ao refluxo do sangue (diástole inicial)
    • Sinal de Becker: pulsação sistólica visível nas arteríolas da retina
    • Sinal de Landolfi: constrição e dilatação das pupilas com o batimento cardíaco
    • Sinal de Traube:
      • Pulso em “tiro de pistola”
      • Sons sistólicos e diastólicos crescentes nas artérias femorais
    • Sinal de Muller: pulsações sistólicas da úvula
    • Sinal de Duroziez:
      • Sopro sistólico na compressão proximal da artéria femoral
      • Sopro diastólico na compressão distal da artéria femoral
    • Sinal de Mayne: queda de pelo menos 15 mmHg na pressão arterial diastólica quando o membro superior é elevado
    • Pulso de Quincke: pulsações visíveis na compressão do leito da unha
    • Sinal de de Musset: balanço da cabeça com os batimentos cardíacos
    • Sinal de Rosenbach: pulsações sistólicas do fígado
    • Sinal de Gerhard: pulsações sistólicas do baço
Sopros cardíacos após correção

Fonocardiogramas de sons cardíacos anormais provocados pelos seguintes defeitos cardíacos:
regurgitação aórtica, prolapso da válvula mitral, estenose mitral (EM), estenose aórtica (EA), regurgitação tricúspide, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO), defeito do septo auricular (DSA), defeito do septo ventricular (DSV) e persistência do canal arterial (PCA)

Imagem por Lecturio.

Áudio:

Este clipe de áudio é um exemplo de regurgitação aórtica. Corresponde a um sopro decrescendo que ocorre logo após S2.

Heart sound por The Regents of the University of Michigan. Licença: CC BY-SA 3.0

Diagnóstico

Ecocardiograma transtorácico (ETT)

  • Confirma o diagnóstico e avalia a gravidade da RA; também usado para monitorização seriada
  • Avalia a raiz aórtica e a anatomia da válvula aórtica
  • Avalia o VE:
    • Tamanho
    • Fração de ejeção (FEVE)
  • Doppler: avalia a largura do jato central e o volume / fluxo / área do orifício regurgitante
  • Achados na RA aguda e crónica:
    • Válvula anormal ou normal, mas alongada
    • RA grave: ↑ largura do jato central / ↑ volume regurgitante / ↑ área do orifício regurgitante / inversão do fluxo holodiastólico na aorta descendente
    • Válvula mitral: folheto mitral anterior com vibração diastólica
  • Achados na RA aguda:
    • Realizado à cabeceira
    • Tamanho do VE geralmente normal
  • Achados na RA crónica:
    • O tamanho e o volume do VE aumentam inicialmente, FEVE inalterada
    • Num estadio avançado ou descompensado, FEVE ↓
    • Monitorização seriada por ETT (orienta a terapêutica)

Ecocardiograma transesofágico (ETE)

  • Executado se o ETT não atingir a qualidade ideal
  • Outras indicações:
    • Endocardite infeciosa
    • Disseção da aorta (ajuda a determinar as opções cirúrgicas)

Eletrocardiograma (ECG)

  • RA aguda: alterações não específicas da onda ST-T
  • RA crónica:
    • Hipertrofia ventricular esquerda
    • Desvio do eixo para a esquerda
    • Alterações isquémicas se doença avançada

Radiografia do tórax

  • RA aguda:
    • Raiz aórtica proeminente
    • Silhueta cardíaca aumentada (na disseção aórtica + derrame pericárdico)
    • Edema pulmonar
  • RA crónica:
    • Dilatação / calcificação da aorta
    • Cardiomegalia

Ressonância Magnética Cardíaca (RMC)

  • Utilizada na RA crónica, se o ETE não atingir a qualidade esperada
  • Avalia a gravidade da RA
  • Técnica não invasiva mais precisa para volumes sistólico e diastólico finais do VE
  • Não está indicada a sua utilização generalizada devido ao custo e disponibilidade limitada
  • Incompatível com equipamento metálico
Classificação qualitativa da regurgitação aórtica

Ecocardiograma de um paciente de 19 anos. Incidência paraesternal do eixo longo da válvula aórtica na diástole (a) para visualização de regurgitação moderada (*). Imagens de ressonância magnética cardíaca de fluxo quadridimensional (RMC de fluxo 4D) a demonstar regurgitação aórtica moderada (b e c). *: jato regurgitante.

Imagem: “Qualitative grading of aortic regurgitation” por Chelu RG, et al. Licença: CC BY 4.0

Cateterismo cardíaco

  • Utilizado para avaliar a anatomia coronária antes da cirurgia (na RA crónica)
  • Fornece informações adicionais se achados clínicos discrepantes:
    • Tamanho do VE e FE
    • Número de folhetos
    • Gravidade da RA
    • Tamanho da raíz aórtica

Tratamento e Prognóstico

RA aguda

  • Substituição ou reparação valvular aórtica de emergência
  • Enquanto aguarda a cirurgia, utilização provisória de:
    • Vasodilatadores IV, como nitroprussiato (redução da pós-carga)
    • Agentes inotrópicos, como dobutamina (↑ débito cardíaco)
  • Atraso temporário da cirurgia para que possam ser administrados antibióticos nos casos de endocardite infeciosa
    • Se o paciente estiver estável
    • Cirurgia imediata na instabilidade hemodinâmica ou formação de abcesso
  • Evitar bomba de balão intra-aórtico (agrava a RA)
  • Evitar beta bloqueantes (↓ taquicardia compensatória, ↓ débito cardíaco)

RA crónica

  • Monitorizar a evolução da doença (ETT):
    • A frequência do exame depende dos sintomas, gravidade da RA, tamanho e função do VE
    • Em caso de válvula aórtica bicúspide: Monitorizar também o aneurisma, se presente.
  • Exercício físico:
    • O seguinte é recomendado para atletas com RA:
      • Consulta com exame objetivo anual e ecocardiograma com Doppler
      • Prova de esforço (para o nível de competição): para confirmar o estado assintomático e a resposta da pressão arterial à atividade
  • Profilaxia de endocardite (para o procedimento):
    • Não recomendado na doença valvular nativa
    • Indicado nos casos de válvula cardíaca protésica ou endocardite infeciosa prévia
  • Tratamento médico:
    • Nos pacientes sintomáticos com RA grave (candidatos cirúrgicos e não cirúrgicos), os fármacos incluem:
      • Diuréticos
      • Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) ou bloqueadores do recetor da angiotensina II (ARAs)
      • Beta bloqueantes
      • Antagonistas do recetor de mineralocorticoide
      • Digoxina
    • Nos pacientes assintomáticos com RA grave + disfunção do VE (candidatos não cirúrgicos): IECAs ou ARAs
    • Controlo da hipertensão: IECAs, ARAs ou bloqueadores dos canais de cálcio
  • Tratamento cirúrgico (substituição valvular aórtica ou SVA):
    • RA grave sintomática
    • Nos assintomáticos:
      • RA grave com FEVE <50%
      • RA grave com FEVE normal (≥ 50%), mas com uma dimensão sistólica final de > 50 mm
      • RA grave com FEVE normal (≥ 50%), mas com dilatação do VE grave progressiva (dimensão diastólica final do VE > 65 mm); com baixo risco cirúrgico
      • RA grave com necessidade de cirurgia cardíaca por outras indicações
      • RA moderada com necessidade de ser submetido a outra cirurgia cardíaca

Prognóstico

  • Pacientes com RA aguda: alto risco operatório
  • Pacientes com RA crónica assintomática:
    • Prognóstico favorável
    • Quando os pacientes são monitorizados, a disfunção do VE é detetada precocemente, mesmo antes dos sintomas
  • RA crónica sintomática:
    • Sintomas de classe II da New York Heart Association (NYHA): 6% de mortalidade por ano
    • Sintomas de classe III ou IV da NYHA: mortalidade de 25% ao ano

Diagnósticos Diferenciais

Os diagnósticos diferenciais de AR incluem as seguintes condições:

  • Estenose aórtica (EA): uma das valvulopatias mais comuns; caracterizada pelo estreitamento da abertura da aorta. Este estreitamento compromete o fluxo sanguíneo do VE para a aorta. Na estenose aórtica é possível auscultar um sopro sistólico crescendo-decrescendo no 2º espaço intercostal. O diagnóstico é obtido por ecocardiograma. Os pacientes com EA crónica desenvolvem dispneia de esforço, angina e síncope.
  • Insuficiência mitral: patologia da válvula mitral, caracterizada pelo refluxo de sangue do VE para a aurícula esquerda durante a sístole. Na auscultução é audível um sopro holossistólico no ápice (5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular). O diagnóstico é confirmado por ecocardiograma. Os sintomas são sobretudo dispneia de esforço e fadiga.
  • Disseção da aorta: rutura na túnica íntima da aorta, que pode expandir-se de volta para o coração, provocando dilatação e insuficiência valvular aórtica. A disseção da aorta na aorta ascendente ou raiz da aorta manifesta-se com dor torácica dilacerante intensa. O diagnóstico é estabelecido por angiografia por tomografia computadorizada.
  • Aneurisma da aorta: dilatação anormal da aorta, geralmente por doença degenerativa da aorta; pode levar à dilatação progressiva da raiz da aorta. O aneurisma da aorta costuma ser assintomático, encontrado incidentalmente em TC ou ecocardiograma. Os sintomas surgem quando o aneurisma comprime as estruturas circundantes. A rutura de aneurisma é uma emergência com risco de vida.
  • Enfarte do miocárdio: bloqueio agudo das artérias coronárias que irrigam o coração, que pode predispor à incompetência valvular estrutural. Apresenta-se habitualmente com dor torácica e o diagnóstico é obtido com ECG e testes de enzimas cardíacas.
  • Endocardite infeciosa: infeção que envolve a camada interna (endométrio) do coração e que afeta frequentemente as válvulas cardíacas. É frequentemente causada por Staphylococci, Streptococci e Enterococci. Os achados clínicos incluem um sopro cardíaco de novo e febre. O diagnóstico é estabelecido através da história clínica, hemoculturas e ecocardiograma.
  • Fibrilhação auricular: arritmia supraventricular. O diagnóstico é obtido por ECG, que revela um batimento cardíaco “irregularmente irregular”, sem ondas P percetíveis e com complexos QRS estreitos. A regurgitação mitral crónica pode causar dilatação da aurícula esquerda e, consequentemente, o desenvolvimento de fibrilhação auricular.
  • Insuficiência cardíaca congestiva com disfunção sistólica: condição crónica e progressiva, caracterizada por disfunção ventricular esquerda por comprometimento da contratilidade dos miócitos. Resulta na sobrecarga de volume subsequente. Os fatores de risco incluem hipertensão, doença arterial coronária e Diabetes Mellitus. A insuficiência cardíaca congestiva pode surgir com ou sem distúrbios valvulares concomitantes.

Referências

  1. Dewaswala, N.; Chait, R. (2020). Aortic Regurgitation. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555944/
  2. Gaasch, W.; Otto, C.; Yeon, S. (2018). Natural history and management of chronic aortic regurgitation in adults. UpToDate. Retrieved Sept 10, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/natural-history-and-management-of-chronic-aortic-regurgitation-in-adults
  3. Gaasch, W.; Otto, C.; Yeon, S. (2019). Clinical manifestations and diagnosis of chronic aortic regurgitation in adults. UpToDate. Retrieved 10 Sept 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-chronic-aortic-regurgitation-in-adults
  4. Otto, C.; Gaasch, W.; Yeon, S. (2020). Acute aortic regurgitation in adults. UpToDate. Retrieved 10 Sept 2020, from https://www.uptodate.com/contents/acute-aortic-regurgitation-in-adults
  5. Wang, S.; O’Brien, T. (2018, Nov). Aortic Regurgitation. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/150490-overview

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