Região Femoral e Hérnias

Anatomia

Anel femoral

O anel femoral é a abertura proximal ou abdominal/pélvica do canal femoral.

Limites:

• Anterior: ligamento inguinal
• Posterior: ligamento e músculo pectíneo
• Medial: ligamento lacunar
• Lateral: bordo medial da veia femoral

Canal femoral

O canal femoral é um espaço cilíndrico, compondo o compartimento medial encerrado dentro da bainha femoral.

• Os mesmos limites que o anel femoral
• Estende-se 1-2 cm na coxa
• Contém tecido areolar laxo, vasos linfáticos e gânglios linfáticos
• A bainha femoral é uma fáscia que envolve o conteúdo do triângulo femoral (exceto o nervo femoral), cada um dentro do seu próprio compartimento.

Triângulo femoral

O triângulo femoral está localizado na face medial da coxa anterior.

• Limites:
  • Lateral: músculo sartório
  • Medial: músculo adutor longo
  • Superior (base): ligamento inguinal
  • Ápex: contínuo com o canal adutor
  • Pavimento: pectíneo e adutor curto medialmente e iliopsoas lateralmente
  • Teto: fáscia lata, fáscia superficial e pele
    • A fáscia lata recobre o triângulo femoral; a abertura safena permite a entrada dos vasos linfáticos e da veia safena magna; a hérnia femoral projeta-se através desta abertura

Hérnia femoral

A hérnia femoral é a protrusão do conteúdo intra-abdominal sob o ligamento inguinal, através do anel femoral, e para dentro do canal femoral, produzindo uma “protuberância” ou edema no trígono femoral.

Mnemónicas

Para lembrar os limites do triângulo femoral – SAIL:

• S: Músculo Sartório
• A: Músculo adutor longo
• IL: Ligamento inguinal

Para lembrar o conteúdo do triângulo femoral (de lateral para medial)— NAVEL (“umbigo”):

• N: nervo femoral
• A: artéria femoral
• V: veia femoral
• E: “Empty space” – Espaço vazio (canal femoral)
• L: gânglios linfáticos inguinais profundos

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Mais comum em mulheres, com uma proporção de mulher para homem de 3:1
• Representa < 5% de todas as hérnias

Etiologia

• Qualquer condição que aumente a pressão intra-abdominal e aumente/enfraqueça as estruturas ligamentares da bacia (por exemplo, o anel femoral)
• Fatores de risco:
  • Aumento da pressão intra-abdominal
    • Obesidade
    • Obstipação
    • Tosse crónica
    • Vómitos recorrentes, regulares ou violentos (por exemplo, transtorno alimentar)
    • Hipertrofia prostática (causando esforço durante a micção)
  • Anel femoral aumentado/enfraquecido
    • Sexo feminino (bacia mais larga)
    • Idade avançada
    • Multiparidade
    • Correção cirúrgica prévia de hérnias inguinais

Apresentação Clínica

• Tumefação globular, subcutânea ou “protuberância” na virilha que pode ou não ser dolorosa
• Localizada inferiormente ao ligamento inguinal e medialmente à veia femoral
• A tumefação ou “protuberância” aumenta com as manobras de Valsalva

Tipos de hérnias femorais

Dependendo da localização e do conteúdo da protrusão, foram descritos vários subtipos de hérnias femorais:

• Hérnia de Serafini: O saco herniário fica atrás dos vasos femorais.
• Hérnia de Velpeau (ou pré-vascular): O saco herniário situa-se à frente dos vasos femorais, o que pode levar a que este tipo seja confundido com um aneurisma femoral.
• Hérnia de Laugier: O saco herniário atravessa o ligamento lacunar ou o ligamento pectíneo de Cooper.
• Hérnia de Hesselbach: O colo do saco situa-se lateralmente aos vasos femorais.
• Hérnia de Cloquet: O saco herniário desce profundamente aos vasos femorais através da fáscia pectínea.
• Hérnia de De Garengeot: O conteúdo herniário inclui o apêndice vermiforme, que leva muitas vezes ao encarceramento da hérnia e requer uma apendicectomia como parte da correção cirúrgica.

Complicações

• Encarceramento: A hérnia torna-se irredutível.
• Estrangulamento: A constrição pelo anel femoral obstrui parcial ou completamente a vascularização sanguínea para a parte herniada do intestino, levando à necrose isquémica. Manifestações clínicas de estrangulamento:
  • Sinais cardinais de inflamação (eritema, edema, dor, calor ao toque)
  • Náuseas, vómitos e dor abdominal severa
  • Sinais de obstrução intestinal mecânica (dor abdominal em cólica, náuseas, vómitos biliares ou fecais, obstipação, distensão abdominal)
  • Sinais de peritonite, seguidos por ileus paralitico (devido a perfuração intestinal)

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• Principalmente um diagnóstico clínico
• Se a palpação for difícil (por exemplo, obesidade), o diagnóstico pode ser confirmado por ecografia, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) da região da virilha, que mostrará sinais de obstrução do intestino delgado.

Diagnósticos diferenciais

• Hérnia inguinal
• Gânglio linfático femoral inchado
• Aneurisma da artéria femoral
• Dilatação da veia safena
• Abcesso do músculo psoas

Tratamento

• Devido ao elevado risco de complicações devido ao pequeno tamanho do canal/anel, todas as hérnias femorais devem ser reparadas cirurgicamente.
• Hérnias não complicadas: correção cirúrgica eletiva precoce com hernioplastia com tela
• Hérnias complicadas: herniorrafia dentro de 4 horas do início dos sintomas para prevenir isquemia e necrose intestinal

Relevância Clínica

Acesso vascular femoral: A artéria e a veia femorais têm acesso fácil dentro do triângulo femoral, para procedimentos intervencionistas.

As seguintes condições estão incluídas no diagnóstico diferencial das hérnias femorais:

• Hérnias inguinais: uma protrusão do conteúdo intra-abdominal através do anel inguinal profundo, produzindo uma hérnia inguinal indireta, ou por uma fraqueza na parede posterior do canal inguinal, produzindo uma hérnia inguinal direta. Apresentam manifestações clínicas semelhantes às da hérnia femoral; no entanto, as hérnias inguinais estão localizadas acima do ligamento inguinal. Em alguns casos, os 2 tipos podem ser indistinguíveis durante o exame físico.
• Aneurisma da artéria femoral: dilatação arterial causada pela fraqueza da parede da artéria femoral, localizada na face medial da coxa. O aneurisma da artéria femoral é o 2º aneurisma periférico mais comum. Pode apresentar-se como edema pulsátil e indolor com frémito palpável e sopro contínuo no ponto médio inguinal. Os aneurismas femorais podem romper, o que pode causar hemorragia incontrolável e com risco de vida.