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Refluxo Vesicoureteral

O refluxo vesicoureteral (RVU) corresponde ao fluxo retrógrado de urina da bexiga para o trato urinário superior. O RVU primário resulta habitualmente do encerramento incompleto da junção ureterovesical, enquanto o RVU secundário ocorre devido a uma obstrução anatómica ou fisiológica. O refluxo vesicoureteral não provoca sintomatologia específica, mas deve suspeitar-se se for detetada hidronefrose na ecografia pré-natal ou numa criança pequena com infeção do trato urinário. Deve ser realizada uma cistouretrografia miccional para diagnóstico e avaliação da gravidade. A maioria dos pacientes terá resolução espontânea do RVU. Alguns pacientes podem necessitar de tratamento cirúrgico, sobretudo nos casos de refluxo de alto grau.

Última atualização: Jun 2, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

O refluxo vesicoureteral (RVU) corresponde ao fluxo retrógrado de urina da bexiga para o trato urinário superior.

Epidemiologia

  • É a anomalia do trato urinário mais comum em crianças:
    • Ocorre em 1–2% das crianças < 2 anos
    • A prevalência é de 15% em crianças com hidronefrose pré-natal
  • 3 vezes mais comum em crianças caucasianas do que em crianças de raça negra
  • 2 vezes mais comum em raparigas do que em rapazes

Etiologia

RVU primário:

  • Predisposição genética
  • Anomalia congénita da porção terminal do ureter (por exemplo, encurtamento do segmento intravesical do ureter)

RUV secundário:

  • Causas anatómicas:
    • Válvulas uretrais posteriores
    • Duplicação ureteral congénita
    • Obstrução infravesical
  • Obstrução vesical funcional:
    • Bexiga neurogénica (por exemplo, espinha bífida)
    • Instabilidade do detrusor

Fisiopatologia

Fisiologia normal

  • A porção distal dos ureteres percorre a parede vesical num ângulo oblíquo.
  • Durante a micção, a bexiga e os músculos encvolventes contraem-se e comprimem a porção intravesical do ureter → prevenção do refluxo urinário para os ureteres
A função normal da bexiga e do ureteres

Funcionamento normal da bexiga e dos ureteres:
Os ureteres entram num ângulo que permite que a bexiga comprima a abertura uretral, encerrada durante a micção para prevenir o refluxo.

Imagem por Lecturio.

RVU primário

  • Encurtamento do segmento intravesical do ureter → ureter entra na bexiga num ângulo diferente
  • Mau funcionamento do mecanismo tipo valvular durante a micção → refluxo urinário para o ureter e sistema coletor
Fsiopatologia do refluxo vesicoureteral primário

Fisiopatologia do refluxo vesicoureteral primário:
Um defeito ao nível do ureter terminal e na capacidade de encerramento da junção ureterovesical leva a fluxo anterógrado da urina para os ureteres durante a micção.

Imagem por Lecturio.

Possíveis consequências

  • Refluxo intrarrenal persistente → cicatriz renal → nefropatia de refluxo
  • RUV → ↑ risco de infeções do trato urinário, incluindo pielonefrite

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

Não existem sinais ou sintomas específicos de RVU, no entanto, deve suspeitar-se nas seguintes situações:

  • Período pré-natal: hidronefrose na ecografia
  • Período pós-natal:
    • ITU (muitas vezes recorrentes)
    • Disfunção intestinal ou vesical

Estudo laboratorial de suporte

Não existe nenhuma análise laboratorial capaz de diagnosticar RVU. Para avaliar potenciais complicações pode solicitar-se as seguintes análises:

  • BUN e creatinina → disfunção renal
  • Sumária de urina com urocultura → ITU

Imagiologia

Ecografia renovesical:

  • Indicações:
    • Após a 1ª ITU febril em todas as crianças dos 2 aos 24 meses
    • Em todas as crianças ITUs recorrentes
  • Possíveis alterações ecográficas:
    • Dilatação dos ureteres
    • Hidronefrose

Cistouretrografia miccional:

  • Exame de eleição para diagnóstico e avaliação do grau de RVU
  • Indicações:
    • Hidronefrose bilateral ou cicatriz renal presente em ecografia
    • 1ª ITU com alterações ecográficas
    • ITUs recorrentes
  • Técnica:
    • É colocado contraste na bexiga através de um cateter.
    • Durante a micção são obtidas imagens de fluoroscopia.
    • Refluxo do contraste para o ureter durante a micção → RVU
Achados imagiológicos no refluxo vesicoureteral

Achados imagiológicos no refluxo vesicoureteral:
A: Ecografia pós-natal revelando hidronefrose unilateral
B: Cistouretrografia miccional evidenciando refluxo de contraste nos ureteres direito, esquerdo e sistemas coletores (direita: grau III, esquerda: grau V)

Imagem: “Imaging findings in vesicoureteral reflux” por Department of Urology, Kles Kidney Foundation, Nehru Nagar, Belgaum, India. Licença: CC BY 2.0

Classificação da gravidade

Os exames de imagem permitem classificar a gravidade do RVU.

  • Grau I: refluxo atinge o ureter
  • Grau II: refluxo atinge todo o uréter
  • Grau III: o refluxo provoca dilatação ligeira do ureter e ligeira distorção calicial.
  • Grau IV: O refluxo provoca dilatação evidente dos ureteres e cálices Também é evidente alguma tortuosidade do ureter.
  • Grau V: refluxo severo provocando dilatação significativa do sistema coletor e refluxo intrarrenal (“megaureter”)
Classificação do refluxo vesicoureteral

Classificação da gravidade do refluxo vesicoureteral

Imagem por Lecturio.

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

Tratamento conservador:

  • Vigilância:
    • A maioria dos casos resolve espontaneamente.
    • Indicado nos graus I e II
  • Tratamento imediato das ITUs
  • Antibioterapia profilática:
    • Controversa
    • O objetivo é prevenir ITUs recorrentes.
    • Opções:
      • Cotrimoxazol (trimetoprim e sulfametoxazol)
      • Nitrofurantoína

Tratamento invasivo:

  • O objetivo é retificar o ângulo do ureter → ↓ refluxo
  • Indicações:
    • Graus IV ou V
    • ITUs recorrentes apesar da profilaxia antibiótica
    • Função renal em agravamento
  • Procedimentos:
    • Injeção suburetérica transuretral
    • Reimplantação cirúrgica dos ureteres por via aberta

Prognóstico

  • A maioria dos pacientes apresenta resolução espontânea do RVU.
  • Fatores que aumentam a probabilidade de resolução:
    • Refluxo de menor gravidade
    • Idade do diagnóstico < 2 anos
    • Doença unilateral

Diagnóstico diferencial

  • Obstrução da junção ureteropélvica: a causa mais comum de hidronefrose pediátrica. Uma alteração anatómica ou um distúrbio funcional provoca obstrução no local onde o ureter entra no rim. A obstrução da junção ureteropélvica apresenta-se habitualmente com uma massa abdominal palpável, dor no flanco, hematúria, ITU ou má evolução ponderal. O diagnóstico é feito com exames de imagem. Deve realizar-se uma cistouretrografia miccional para excluir RVU. O tratamento pode incluir vigilância ou cirurgia.
  • ITU: amplo espectro de doenças, que engloba desde a cistite simples autolimitada até à pielonefrite grave que pode resultar em septicémia e morte. Dependendo da localização da infeção, os pacientes podem apresentar disúria, urgência miccional, polaquiúria, dor suprapúbica e febre. A análise sumária da urina e a urocultura em conjunto com a clínica ajudam no diagnóstico de ITUs. Devem ser solicitados exames de imagem para descartar RVU em crianças. As opções de tratamento incluem antibióticos orais ou intravenosos.
  • Válvulas uretrais posteriores: pregas membranosas obstrutivas no lúmen da uretra posterior. Os bebés geralmente apresentam ITU, diminuição do débito urinário, incontinência urinária e RVU. O diagnóstico de válvulas uretrais posteriores pode ser feito recorrendo a ecografia ou a cistouretrografia miccional. O tratamento é cirúrgico.
  • Megacálices congénitos: achado incidental que resulta do subdesenvolvimento das pirâmides renais medulares. O alargamento calicial resultante pode mimetizar hidronefrose. O aspeto radiológico dos cálices juntamente com o calibre normal da pélvis renal e do ureter auxilia no diagnóstico. Não é necessário qualquer tratamento.

Referências

  1. Baskin, L.S. (2020). Congenital ureteropelvic junction obstruction. UpToDate. Retrieved March 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/congenital-ureteropelvic-junction-obstruction
  2. Holmes, N. (2020). Clinical presentation and diagnosis of posterior urethral valves. UpToDate. Retrieved March 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-posterior-urethral-valves
  3. Mattoo, T.K., Greenfield, S.P. (2021). Clinical presentation, diagnosis, and course of primary vesicoureteral reflux. UpToDate. Retrieved April 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-diagnosis-and-course-of-primary-vesicoureteral-reflux
  4. Mattoo, T.K., Greenfield, S.P. (2021). Management of vesicoureteral reflux. In Kim, M.S. (Ed.), UpToDate. Retrieved April 25, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/management-of-vesicoureteral-reflux
  5. Van Why, S.K., Avner, E.D. (2016). Vesicoureteral Reflux. Nelson Textbook of Pediatrics, 2562–67.
  6. Estrada, Jr., C.R., Cendron, M. (2018). Vesicoureteral reflux. In Kim, E.D. (Ed.), Medscape. Retrieved April 25, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/439403-overview
  7. Banker, H., Aeddula, N.R. (2020). Vesicoureteral reflux. [online] StatPearls. Retrieved April 25, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563262/

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