Reação de Hipersensibilidade Tipo II

Descrição Geral

• Reações de hipersensibilidade
  • São uma resposta “hiper” ou exagerada a antigénios ambientais que devem ser considerados inofensivos.
  • Os tipos I, II e III são reações imediatas que ocorrem em 24 horas.
  • A reação do tipo IV desenvolve-se ao longo de vários dias.
• Reação de hipersensibilidade tipo II
  • Reação de hipersensibilidade mediada pela imunoglobulina M (IgM) e por anticorpos (Ac) IgG que se ligam a:
    • Antigénios intrínsecos nas superfícies celulares (por exemplo, nas hemácias) ou em materiais extracelulares (por exemplo, na membrana basal)
    • Antigénios extrínsecos (por exemplo, produtos sanguíneos, fármacos)
  • O complexo anticorpo (Ac)-antigénio desencadeia processos que resultam na lise celular e na lesão e/ou disfunção tecidual.

Fisiopatologia

Ativação do sistema do complemento

A ligação dos complexos Ac-antigénio desencadeia os seguintes mecanismos:

• Complemento: proteínas grandes envolvidas numa cascata enzimática sequencial para a defesa do hospedeiro
• Os números do complemento (C1-4) não indicam a ordem de ativação; refletem apenas a ordem da sua descoberta.
• As vias do C1 são iniciadas por complexos de antigénio-Ac → C3 → clivado em C3a e C3b → o C3b cliva o C5 em C5a e C5b
• C3a, C4a, e C5a:
  • Mediadores inflamatórios = anafilatoxinas
  • Desgranulação de mastócitos e basófilos
  • O C5a também causa quimiotaxia de neutrófilos.
• C5b e C6, C7, C8, C9:
  • Complexo de ataque à membrana (MAC, pela sigla em inglês)
  • Liga-se à membrana celular e cria canais permeáveis a iões, causando alterações osmóticas e lise celular.
• C3b:
  • É uma opsonina (marca os antigénios para serem eliminados pelos fagócitos = opsonização) mediando a fagocitose das células-alvo
• Exemplos: reação transfusional, anemia hemolítica autoimune

Citotoxicidade mediada por células e dependente de anticorpos (ADCC)

• Os anticorpos, ou opsoninas, ligam os seus locais de fragmentos de ligação a antigénios (Fab) aos antigénios, marcando-os para fagocitose.
• Se os complexos antigénio-Ac forem demasiado grandes para serem fagocitados, as células efetoras que contêm o recetor Fc, principalmente as células natural killer (NK), são recrutadas.
• As células NK ligam-se ao recetor Fc dos Ac → libertam grânulos tóxicos nas células → perfurações na membrana causadas pelas perforinas e granzimas → lise celular
  • Exemplos: rejeição de transplante, reação imune contra uma neoplasia

Disfunção celular mediada por anticorpos

• Não citotóxica; a função celular é afetada sem ocorrer lesão celular ou inflamação
• Os autoanticorpos ligam-se aos recetores da superfície celular para levar a uma ativação/bloqueio anormal do processo de sinalização.
• Exemplos:
  • Miastenia gravis (o Ac causa um bloqueio do recetor de acetilcolina)
  • Doença de Graves (o Ac causa uma estimulação do recetor da hormona estimulante da tiroide (TSH))
  • Anemia perniciosa (Ac contra o fator intrínseco)

Apresentação Clínica

A hipersensibilidade tipo II pode resultar das seguintes condições:

Reações transfusionais (incompatibilidade ABO ou de grupo sanguíneo)

• Um indivíduo do grupo sanguíneo A ou O reagiria com o sangue de um dador do tipo AB ou B (devido à presença de anticorpos anti-B)
• Um recetor do grupo sanguíneo B ou O reagiria com um dador do tipo A ou AB (devido à presença de anticorpos anti-A)
• Sintomas: febre, prurido, urticária; uma reação grave resulta em dificuldade respiratória e em hipotensão

Anemia hemolítica autoimune (contra os eritrócitos)

• Pode ser mediada por IgG (anemia hemolítica autoimune quente) ou por IgM (anemia hemolítica autoimune fria)
• Manifesta-se por fraqueza, dispneia, palidez pela anemia, icterícia, colúria pela hemólise.

Anemia perniciosa (contra o fator intrínseco)

1. O Ac impede a absorção de vitamina B₁₂, causando anemia por deficiência de B₁₂.
2. A deficiência de B₁₂ pode levar a sintomas gerais de anemia, glossite, parestesias e alterações da marcha.

Doença hemolítica do feto e do recém-nascido (contra eritrócitos; incompatibilidade RhD)

• Primeira gravidez: mulher Rh-negativa concebe um feto Rh-positivo.
• Trabalho de parto: durante o trabalho de parto, os eritrócitos fetais passam para a mãe.
• Pós-parto: os eritrócitos fetais sobrevivem tempo suficiente para despoletar uma resposta de IgG.
• Segunda gravidez: Os anticorpos anti-D maternos atravessam a placenta e atacam os eritrócitos fetais do segundo feto Rh-positivo.
• Os recém-nascidos podem apresentar uma anemia hemolítica autolimitada até uma hidrópsia fetal (anemia grave, edema de pele, ascite, derrame pulmonar/pericárdico).

Púrpura trombocitopénica autoimune

• Os fagócitos destroem as plaquetas sensibilizadas no sangue.
• Risco de hemorragia aumentado: < 20.000/μL
• Pode apresentar desde petéquias, púrpura e epistáxis até uma hemorragia grave.

Febre reumática aguda

• Os anticorpos contra a parede celular do Streptococcus também reagem contra o miocárdio.
• Principais manifestações: artrite, cardite, coreia de Sydenham, nódulos subcutâneos, eritema marginatum.

Síndrome de Goodpasture

• Os anticorpos atacam os antigénios na membrana basal dos alvéolos (hemorragia pulmonar) e dos rins (nefrite).
• Inicialmente apresenta-se com queixas sistémicas, seguidas de sintomas renais (hematúria) e pulmonares (dispneia, hemoptises, tosse)

Doença de Graves

• Os anticorpos contra o recetor de TSH estimulam a tiroide a produzir T4 e T3 livres na ausência de TSH.
• Apresenta-se por bócio e exoftalmia ao exame objetivo, com sintomas como intolerância ao calor, ansiedade, tremores, palpitações e perda de peso.

Miastenia gravis

• Os anticorpos inibem a ligação da acetilcolina ao recetor nicotínico de acetilcolina.
• Os anticorpos também ativam a destruição do recetor mediada pelo complemento.
• Manifestações: fraqueza muscular flutuante, pior ao final do dia ou após o exercício (ptose, diplopia, mastigação fatigável, fraqueza dos membros)
• A fraqueza muscular respiratória leva à insuficiência respiratória (crise de miastenia).

Diagnóstico e Tratamento

O diagnóstico e o tratamento variam consoante as manifestações clínicas, o sistema orgânico envolvido e a gravidade do comprometimento causada pela reação.

Reações transfusionais

• Diagnóstico: clínico; teste de Coombs
• Tratamento: interrupção da transfusão, repetição da tipagem sanguínea e da prova cruzada e cuidados de suporte (investigação de coagulação intravascular disseminada (CID) dependendo da gravidade da reação)

Anemia hemolítica autoimune

• Diagnóstico: investigação da hemólise; teste de Coombs
• Tratamento (primeira linha): glucocorticoides; tratar a doença subjacente
• Os casos refratários podem necessitar de fármacos imunossupressores e/ou esplenectomia.

Anemia perniciosa

• Diagnóstico: hemograma, B₁₂ , dosagem de folato com análise confirmatória se níveis borderline
• Tratamento: Suplementação com B₁₂

Doença hemolítica do feto e do recém-nascido

• Diagnóstico: história da gravidez, anticorpos maternos, ecografias, análises laboratoriais fetais
• Prevenção: anti-RhD às 28 semanas de gestação e dentro de 72 horas após o nascimento.

Púrpura trombocitopénica autoimune

• Diagnóstico: clínico com hemograma completo, esfregaço de sangue periférico, HIV, hepatite C e outros exames baseados na história
• Objetivo do tratamento: prevenir uma hemorragia clinicamente importante
• Se houver hemorragia, o tratamento pode incluir: transfusão de plaquetas, imunoglobulina intravenosa (IGIV), glucocorticoides

Febre reumática aguda

• Diagnóstico: análises laboratoriais (proteína C reativa (PCR), velocidade de sedimentação (VS), título de antiestreptolisina O (TASO)) com critérios de Jones; ecocardiograma.
• Tratamento: antibióticos para Streptococcus e cuidados de suporte

Síndrome de Goodpasture

• Diagnóstico: clínico juntamente com as análises laboratoriais (anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) e antimembrana basal glomerular (anti-GBM)); biópsia renal
• Tratamento: plasmaferese e terapêutica imunossupressora

Doença de Graves

• Diagnóstico: O Ac anti-recetor de TSH confirma o diagnóstico; análises da função tiroideia
• Tratamento: controlo dos sintomas (betabloqueadores) e redução da síntese das hormonas tiroideias (fármacos antitiroideus, iodo radioativo, ou tiroidectomia)

Miastenia gravis

• Diagnóstico: eletromiografia de fibra única (mais sensível) e estudos imunológicos
• Tratamento: piridostigmina, imunoterapias e timectomia