Reacción de Hipersensibilidad Tipo II

Descripción General

• Reacción de hipersensibilidad
  • Una respuesta “hiper” o exagerada a lo que deberían considerarse antígenos ambientales inofensivos
  • Los tipos I, II y III son reacciones inmediatas que se producen en un plazo de 24 horas.
  • La reacción de tipo IV se desarrolla durante varios días.
• Reacción de hipersensibilidad tipo II
  • Reacción de hipersensibilidad mediada por anticuerpos de inmunoglobulina M (IgM) e IgG que se unen a:
    • Antígenos intrínsecos en las superficies celulares (e.g., eritrocitos) o materiales extracelulares (e.g., membrana basal)
    • Antígenos extrínsecos (e.g., hemoderivados, medicamentos)
  • El complejo anticuerpo-antígeno conduce a procesos que resultan en lisis celular, daño y/o disfunción tisular.

Fisiopatología

Activación del sistema del complemento

Los siguientes mecanismos se desencadenan por la unión de los complejos anticuerpo-antígeno:

• Complemento: proteínas grandes y distintas que participan en una cascada enzimática secuencial para la defensa del huésped
• Los números de complemento (C1-4) no indican el orden de activación, sino que reflejan el orden en el que fueron descubiertos.
• Las vías a partir de C1 son movilizadas por complejos anticuerpo-antígeno → C3 → escindido a C3a y C3b → C3b escinde C5 a C5a y C5b
• C3a, C4a, y C5a:
  • Mediadores de la inflamación = anafilatoxinas
  • Degranulación de mastocitos y basófilos
  • El C5a también provoca quimiotaxis de neutrófilos.
• C5b y C6, C7, C8, C9:
  • Complejo de ataque de membrana
  • Se adhiere a la membrana celular y crea canales permeables a los iones que provocan cambios osmóticos y lisis celular
• C3b:
  • Una opsonina (marca los antígenos para su eliminación por los fagocitos = opsonización) que media la fagocitosis de las células diana
• Ejemplos: reacción transfusional, anemia hemolítica autoinmune

Citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpos

• Los anticuerpos, u opsoninas, unen sus sitios de unión a antígeno a los antígenos y los marcan para su fagocitosis.
• Si los complejos antígeno-anticuerpo son demasiado grandes para ser fagocitados, se reclutan células efectoras portadoras de receptores Fc, principalmente linfocitos asesinos naturales.
• Los linfocitos asesinos naturales se unen al receptor Fc del anticuerpo → liberan gránulos tóxicos en las células → perforina y granzimas perforan la membrana → lisis celular
  • Ejemplos: rechazo de trasplante, reacción inmune contra una neoplasia

Disfunción celular mediada por anticuerpos

• No citotóxica; la función celular se ve afectada sin que se produzca una lesión o inflamación celular
• Los autoanticuerpos se unen a receptores de superficie celular para producir una activación/bloqueo anormal del proceso de señalización.
• Ejemplos:
  • Miastenia gravis (los anticuerpos provocan el bloqueo del receptor de acetilcolina)
  • Enfermedad de Graves (los anticuerpos provocan la estimulación del receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés))
  • Anemia perniciosa (anticuerpos contra el factor intrínseco)

Presentación Clínica

La hipersensibilidad tipo II puede ser resultado de las siguientes afecciones:

Reacciones transfusionales (incompatibilidad ABO o de grupo sanguíneo)

• Un receptor de grupo sanguíneo A u O reaccionaría con un donante tipo AB o B (debido a la presencia de anticuerpos anti-B)
• Un receptor de grupo sanguíneo B u O reaccionaría con un donante tipo A o AB (debido a la presencia de anticuerpos anti-A)
• Síntomas: fiebre, picor, urticaria; una reacción grave provoca dificultad respiratoria e hipotensión

Anemia hemolítica autoinmune (contra los eritrocitos)

• Puede ser mediada por IgG (anemia hemolítica autoinmune caliente) o por IgM (anemia hemolítica autoinmune fría)
• Se manifiesta por debilidad, dificultad respiratoria, palidez por anemia hasta ictericia y orina oscura por hemólisis

Anemia perniciosa (contra el factor intrínseco)

1. El anticuerpo impide la absorción de la vitamina B₁₂, causando anemia por deficiencia de B₁₂.
2. La deficiencia de B₁₂ puede provocar síntomas generales de anemia, glositis, parestesias, problemas en la marcha.

Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (contra los eritrocitos; incompatibilidad RhD)

• Primer embarazo: Una mujer rhesus-negativa concibe un feto rhesus-positivo.
• Parto: Durante el parto, los eritrocitos del feto se filtran a la madre.
• Posparto: Los eritrocitos fetales sobreviven el tiempo suficiente para provocar una respuesta IgG.
• Segundo embarazo: Los anticuerpos anti-D maternos atraviesan la placenta y atacan los eritrocitos fetales del segundo feto rhesus-positivo.
• Los recién nacidos pueden presentar desde anemia hemolítica autolimitada hasta hidropesía fetal (anemia severa, edema cutáneo, ascitis, derrame pulmonar/pericárdico).

Púrpura trombocitopénica autoinmune

• Fagocitos destruyen plaquetas sensibilizadas en la sangre.
• Mayor riesgo de hemorragia: < 20 000/μL
• Puede presentar petequias, púrpura, epistaxis hasta hemorragia severa

Fiebre reumática aguda

• Anticuerpos contra la pared celular del Streptococcus también reaccionan con el miocardio.
• Principales manifestaciones: artritis, carditis, corea de Sydenham, nódulos subcutáneos, eritema marginado

Síndrome de Goodpasture

• Anticuerpos atacan a antígenos de la membrana basal de los alvéolos (hemorragia pulmonar) y riñones (nefritis).
• Inicialmente se presenta con quejas sistémicas, seguidas de síntomas renales (hematuria) y pulmonares (disnea, hemoptisis, tos)

Enfermedad de Graves

• Anticuerpos receptores de TSH estimulan la glándula tiroides para producir T4 y T3 libres sin TSH.
• Bocio, exoftalmos en el examen con síntomas como intolerancia al calor, ansiedad, temblores, palpitaciones, pérdida de peso.

Miastenia gravis

• Los anticuerpos inhiben la unión de la acetilcolina al receptor nicotínico de acetilcolina.
• Los anticuerpos también activan una destrucción de receptores mediada por complemento.
• Debilidad muscular fluctuante, que empeora al final del día o después de ejercicio (ptosis, diplopía, masticación fatigante, debilidad de extremidades)
• La debilidad de los músculos respiratorios conduce a insuficiencia respiratoria (crisis miasténica).

Diagnóstico y Tratamiento

El diagnóstico y el tratamiento varían en función de las manifestaciones, el sistema orgánico implicado y la severidad del deterioro producido por la reacción.

Reacciones transfusionales

• Diagnóstico: clínico; prueba de Coombs
• Tratamiento: suspensión de la transfusión, repetir la determinación de grupo sanguíneo y de prueba cruzada, y cuidados de soporte (mayor evaluación de coagulación intravascular diseminada (CID) dependiendo de la severidad de la reacción)

Anemia hemolítica autoinmune

• Diagnóstico: análisis de hemólisis; prueba de Coombs
• Tratamiento (primera línea): glucocorticoides; tratar la afección subyacente
• Los casos refractarios pueden requerir medicamentos inmunosupresores, esplenectomía.

Anemia perniciosa

• Diagnóstico: Hemograma, B₁₂, nivel de folato con pruebas confirmatorias si presenta niveles limítrofes
• Tratamiento: Suplemento de B₁₂

Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido

• Diagnóstico: antecedentes de embarazos, anticuerpos maternos, ultrasonido, pruebas de laboratorio fetales
• Prevención: anti-RhD a las 28 semanas de gestación y dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento

Púrpura trombocitopénica autoinmune

• Diagnóstico: clínico con hemograma, frotis periférico, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis C y otras pruebas basadas en los antecedentes
• Objetivo del tratamiento: prevenir hemorragias clínicamente importantes
• Si hay hemorragia, el tratamiento puede incluir: transfusión de plaquetas, inmunoglobulina intravenosa, glucocorticoides

Fiebre reumática aguda

• Diagnóstico: pruebas de laboratorio (proteína C reactiva (PCR), velocidad de eritrosedimentación (VES), antiestreptolisina O) con criterios de Jones, ecocardiograma
• Tratamiento: antibióticos para el Streptococcus y cuidados de soporte

Síndrome de Goodpasture

• Diagnóstico: clínico junto con exámenes de laboratorio (anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos, anticuerpos anti-membrana basal glomerular), biopsia renal
• Tratamiento: plasmaféresis y terapia inmunosupresora

Enfermedad de Graves

• Diagnóstico: El anticuerpo de receptores de TSH confirma el diagnóstico; pruebas de función tiroidea
• Tratamiento: control sintomático (betabloqueadores) y reducción de la síntesis de hormonas tiroideas (medicamentos antitiroideos, radioyodo o tiroidectomía)

Miastenia gravis

• Diagnóstico: electromiografía de fibra única (más sensible) y estudios inmunológicos
• Tratamiento: piridostigmina, inmunoterapias y timectomía