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Reacción de Hipersensibilidad Tipo II

La hipersensibilidad tipo II, también conocida como hipersensibilidad citotóxica mediada por anticuerpos, está causada por anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) e inmunoglobulina M (IgM) dirigidos contra antígenos de células o materiales extracelulares. La reacción da lugar a procesos citotóxicos en los que intervienen los anticuerpos y el sistema del complemento. La interferencia con el funcionamiento normal de las células, generando una disfunción estimulante o inhibitoria, es otro mecanismo que se produce. El antígeno incitante puede ser intrínseco o formar parte de la célula huésped. Los antígenos extrínsecos, como hemoderivados o medicamentos, pueden provocar una reacción similar. Para el diagnóstico, se utilizan pruebas de laboratorio y procedimientos invasivos, dependiendo del sistema afectado. El tratamiento de la enfermedad resultante va desde cuidados de soporte hasta antibióticos, medicamentos inmunosupresores y cirugía.

Última actualización: Jul 12, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

  • Reacción de hipersensibilidad
    • Una respuesta “hiper” o exagerada a lo que deberían considerarse antígenos ambientales inofensivos
    • Los tipos I, II y III son reacciones inmediatas que se producen en un plazo de 24 horas.
    • La reacción de tipo IV se desarrolla durante varios días.
  • Reacción de hipersensibilidad tipo II
    • Reacción de hipersensibilidad mediada por anticuerpos de inmunoglobulina M (IgM) e IgG que se unen a:
      • Antígenos intrínsecos en las superficies celulares (e.g., eritrocitos) o materiales extracelulares (e.g., membrana basal)
      • Antígenos extrínsecos (e.g., hemoderivados, medicamentos)
    • El complejo anticuerpo-antígeno conduce a procesos que resultan en lisis celular, daño y/o disfunción tisular.

Fisiopatología

Activación del sistema del complemento

Los siguientes mecanismos se desencadenan por la unión de los complejos anticuerpo-antígeno:

  • Complemento: proteínas grandes y distintas que participan en una cascada enzimática secuencial para la defensa del huésped
  • Los números de complemento (C1-4) no indican el orden de activación, sino que reflejan el orden en el que fueron descubiertos.
  • Las vías a partir de C1 son movilizadas por complejos anticuerpo-antígeno → C3 → escindido a C3a y C3b → C3b escinde C5 a C5a y C5b
  • C3a, C4a, y C5a:
    • Mediadores de la inflamación = anafilatoxinas
    • Degranulación de mastocitos y basófilos
    • El C5a también provoca quimiotaxis de neutrófilos.
  • C5b y C6, C7, C8, C9:
    • Complejo de ataque de membrana
    • Se adhiere a la membrana celular y crea canales permeables a los iones que provocan cambios osmóticos y lisis celular
  • C3b:
    • Una opsonina (marca los antígenos para su eliminación por los fagocitos = opsonización) que media la fagocitosis de las células diana
  • Ejemplos: reacción transfusional, anemia hemolítica autoinmune

Citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpos

  • Los anticuerpos, u opsoninas, unen sus sitios de unión a antígeno a los antígenos y los marcan para su fagocitosis.
  • Si los complejos antígeno-anticuerpo son demasiado grandes para ser fagocitados, se reclutan células efectoras portadoras de receptores Fc, principalmente linfocitos asesinos naturales.
  • Los linfocitos asesinos naturales se unen al receptor Fc del anticuerpo → liberan gránulos tóxicos en las células → perforina y granzimas perforan la membrana → lisis celular
    • Ejemplos: rechazo de trasplante, reacción inmune contra una neoplasia

Disfunción celular mediada por anticuerpos

  • No citotóxica; la función celular se ve afectada sin que se produzca una lesión o inflamación celular
  • Los autoanticuerpos se unen a receptores de superficie celular para producir una activación/bloqueo anormal del proceso de señalización.
  • Ejemplos:
    • Miastenia gravis (los anticuerpos provocan el bloqueo del receptor de acetilcolina)
    • Enfermedad de Graves (los anticuerpos provocan la estimulación del receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés))
    • Anemia perniciosa (anticuerpos contra el factor intrínseco)

Presentación Clínica

La hipersensibilidad tipo II puede ser resultado de las siguientes afecciones:

Reacciones transfusionales (incompatibilidad ABO o de grupo sanguíneo)

  • Un receptor de grupo sanguíneo A u O reaccionaría con un donante tipo AB o B (debido a la presencia de anticuerpos anti-B)
  • Un receptor de grupo sanguíneo B u O reaccionaría con un donante tipo A o AB (debido a la presencia de anticuerpos anti-A)
  • Síntomas: fiebre, picor, urticaria; una reacción grave provoca dificultad respiratoria e hipotensión
Reacciones transfusionales inducidas por reacciones de hipersensibilidad tipo ii

Reacciones transfusionales inducidas por reacciones de hipersensibilidad tipo II. Este diagrama muestra los grupos sanguíneos y sus correspondientes anticuerpos y antígenos.

Imagen por Lecturio.

Anemia hemolítica autoinmune (contra los eritrocitos)

  • Puede ser mediada por IgG (anemia hemolítica autoinmune caliente) o por IgM (anemia hemolítica autoinmune fría)
  • Se manifiesta por debilidad, dificultad respiratoria, palidez por anemia hasta ictericia y orina oscura por hemólisis

Anemia perniciosa (contra el factor intrínseco)

  1. El anticuerpo impide la absorción de la vitamina B12, causando anemia por deficiencia de B12.
  2. La deficiencia de B12 puede provocar síntomas generales de anemia, glositis, parestesias, problemas en la marcha.

Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (contra los eritrocitos; incompatibilidad RhD)

  • Primer embarazo: Una mujer rhesus-negativa concibe un feto rhesus-positivo.
  • Parto: Durante el parto, los eritrocitos del feto se filtran a la madre.
  • Posparto: Los eritrocitos fetales sobreviven el tiempo suficiente para provocar una respuesta IgG.
  • Segundo embarazo: Los anticuerpos anti-D maternos atraviesan la placenta y atacan los eritrocitos fetales del segundo feto rhesus-positivo.
  • Los recién nacidos pueden presentar desde anemia hemolítica autolimitada hasta hidropesía fetal (anemia severa, edema cutáneo, ascitis, derrame pulmonar/pericárdico).

Púrpura trombocitopénica autoinmune

  • Fagocitos destruyen plaquetas sensibilizadas en la sangre.
  • Mayor riesgo de hemorragia: < 20 000/μL
  • Puede presentar petequias, púrpura, epistaxis hasta hemorragia severa

Fiebre reumática aguda

  • Anticuerpos contra la pared celular del Streptococcus también reaccionan con el miocardio.
  • Principales manifestaciones: artritis, carditis, corea de Sydenham, nódulos subcutáneos, eritema marginado

Síndrome de Goodpasture

  • Anticuerpos atacan a antígenos de la membrana basal de los alvéolos (hemorragia pulmonar) y riñones (nefritis).
  • Inicialmente se presenta con quejas sistémicas, seguidas de síntomas renales (hematuria) y pulmonares (disnea, hemoptisis, tos)

Enfermedad de Graves

  • Anticuerpos receptores de TSH estimulan la glándula tiroides para producir T4 y T3 libres sin TSH.
  • Bocio, exoftalmos en el examen con síntomas como intolerancia al calor, ansiedad, temblores, palpitaciones, pérdida de peso.

Miastenia gravis

  • Los anticuerpos inhiben la unión de la acetilcolina al receptor nicotínico de acetilcolina.
  • Los anticuerpos también activan una destrucción de receptores mediada por complemento.
  • Debilidad muscular fluctuante, que empeora al final del día o después de ejercicio (ptosis, diplopía, masticación fatigante, debilidad de extremidades)
  • La debilidad de los músculos respiratorios conduce a insuficiencia respiratoria (crisis miasténica).
Mecanismo de la enfermedad de graves y la miastenia gravis

Mecanismo de la enfermedad de Graves (izquierda) y de la miastenia gravis (derecha), ambas causadas por el mecanismo de hipersensibilidad de tipo II.

Imagen por Lecturio.

Diagnóstico y Tratamiento

El diagnóstico y el tratamiento varían en función de las manifestaciones, el sistema orgánico implicado y la severidad del deterioro producido por la reacción.

Reacciones transfusionales

  • Diagnóstico: clínico; prueba de Coombs
  • Tratamiento: suspensión de la transfusión, repetir la determinación de grupo sanguíneo y de prueba cruzada, y cuidados de soporte (mayor evaluación de coagulación intravascular diseminada (CID) dependiendo de la severidad de la reacción)

Anemia hemolítica autoinmune

  • Diagnóstico: análisis de hemólisis; prueba de Coombs
  • Tratamiento (primera línea): glucocorticoides; tratar la afección subyacente
  • Los casos refractarios pueden requerir medicamentos inmunosupresores, esplenectomía.

Anemia perniciosa

  • Diagnóstico: Hemograma, B12, nivel de folato con pruebas confirmatorias si presenta niveles limítrofes
  • Tratamiento: Suplemento de B12

Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido

  • Diagnóstico: antecedentes de embarazos, anticuerpos maternos, ultrasonido, pruebas de laboratorio fetales
  • Prevención: anti-RhD a las 28 semanas de gestación y dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento

Púrpura trombocitopénica autoinmune

  • Diagnóstico: clínico con hemograma, frotis periférico, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis C y otras pruebas basadas en los antecedentes
  • Objetivo del tratamiento: prevenir hemorragias clínicamente importantes
  • Si hay hemorragia, el tratamiento puede incluir: transfusión de plaquetas, inmunoglobulina intravenosa, glucocorticoides

Fiebre reumática aguda

  • Diagnóstico: pruebas de laboratorio (proteína C reactiva (PCR), velocidad de eritrosedimentación (VES), antiestreptolisina O) con criterios de Jones, ecocardiograma
  • Tratamiento: antibióticos para el Streptococcus y cuidados de soporte

Síndrome de Goodpasture

  • Diagnóstico: clínico junto con exámenes de laboratorio (anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos, anticuerpos anti-membrana basal glomerular), biopsia renal
  • Tratamiento: plasmaféresis y terapia inmunosupresora

Enfermedad de Graves

  • Diagnóstico: El anticuerpo de receptores de TSH confirma el diagnóstico; pruebas de función tiroidea
  • Tratamiento: control sintomático (betabloqueadores) y reducción de la síntesis de hormonas tiroideas (medicamentos antitiroideos, radioyodo o tiroidectomía)

Miastenia gravis

  • Diagnóstico: electromiografía de fibra única (más sensible) y estudios inmunológicos
  • Tratamiento: piridostigmina, inmunoterapias y timectomía

Referencias

  1. Brodsky, R.; Mentzer, W. (Ed.); Tirnauer, J. (Ed.). (2019). Diagnosis of hemolytic anemia. UpToDate. Retrieved Aug 17, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults
  2. Davies, T.; Ross, D. & Mulder, J. (Eds.). (2019). Pathogenesis of Graves disease. UpToDate.  Retrieved Aug 18, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-graves-disease
  3. Bird, S.; Shefner, J. & Goddeau, R. (Eds.). (2020). Pathogenesis of Myasthenia gravis. UpToDate. Retrieved Aug 17, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-myasthenia-gravis
  4. Mak, T.; Saunders, M.; Jett, B. (2007). Primer to the Immune response. Elsevier.
  5. Pranay, K.; Sanghera, P.; Batuman, V. (Ed.). (2018). Goodpasture syndrome. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/240556-overview

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