Questões de Fim de Vida

Descrição Geral

O objetivo principal de qualquer intervenção médica é prolongar a vida ou melhorar a qualidade de vida (QV). No fim da vida, preservar a QV do doente é mais importante do que prolongar a vida.

Princípios de ética médica sobre cuidados de fim de vida

Os princípios-chave da ética médica que se aplicam a questões de fim de vida incluem:

• Autonomia:
  • Os doentes têm o direito à autodeterminação, incluindo o direito de interromper ou suspender os cuidados que salvam vidas.
  • Os doentes também têm direito a uma morte digna.
• Beneficência: obrigação do médico de “fazer o bem” para o doente, incluindo minimizar o sofrimento
• Não maleficência:
  • Obrigação do médico de não causar danos
  • Pode entrar em conflito com os demais princípios (autonomia e beneficência) durante os cuidados de fim de vida, que geralmente têm precedência sobre a não maleficência.
  • Muitas situações não oferecem opções verdadeiramente “boas”.

Qualidade de vida

• Encapsula o bem-estar nos aspetos físico, emocional, espiritual e social da vida de uma pessoa
• De acordo com a OMS, QV é uma “avaliação subjetiva da perceção de uma pessoa sobre a sua realidade, em relação aos seus objetivos dentro da sua cultura e sistema de valores”.
• Preservar a qualidade de vida (beneficência) em doentes terminais é um dos princípios orientadores mais importantes nos cuidados de fim de vida. (“Viver não é o bem, mas viver bem.”)

Abordagem inicial

1. Divulgação adequada de informações/transmissão de más notícias, incluindo um diagnóstico definitivo, opções e resultados esperados:
   • Informações fundamentadas e realistas, sem criar falsas expectativas
   • As expectativas do doente/família devem ser conciliadas com a situação clínica atual.
2. Determinação da capacidade/decisor substituto
3. As metas para os cuidados de fim de vida devem ser determinadas de acordo com a vontade do doente/família e devem ser estabelecidas diretrizes antecipadas (caso ainda não existam).

Reconhecimento das tradições culturais e religiosas

• A adesão e os costumes religiosos devem ser reconhecidos e respeitados.
• Devem ser conciliados desde o início com todos os aspetos dos cuidados no fim da vida (por exemplo, reanimação, sedação, doação de órgãos) para garantir que a vontade do doente seja cumprida.

Documentação

• Todas as interações com o doente/substituto em relação aos cuidados de fim de vida devem ser documentadas nos registos médicos.
• A falta de adesão aos desejos finais do doente pode resultar em responsabilidade legal.

Considerações durante os Cuidados Paliativos

Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP)

• Os desejos em relação à ressuscitação devem ser determinados imediatamente e acordados com o doente/familiares.
• Estas decisões podem incluir:
  • Ordens de não ressuscitação (DNR, pela sigla em inglês):
    • A RCP pode ser prejudicial para doentes terminais (complicações da ressuscitação).
    • Toda a equipa de enfermagem e de saúde aliada deve estar ciente da indicação de “não ressuscitação” (por exemplo, usar um sistema de codificação por cores).
  • Descontinuar/desligar dispositivos implantáveis (por exemplo, pacemakers, desfibriladores, cardioversores) em fases terminais da doença

Nutrição e hidratação artificiais

• Doentes terminais reduzem fisiologicamente a sua ingestão calórica e as famílias devem estar adequadamente preparadas.
• O suporte nutricional pode ser retirado completamente na fase de morte de acordo com os desejos do doente.
• A hidratação inadequada pode acelerar a morte do doente → deve ser adaptada a cada caso individual

Sedação paliativa

• Objetivo terapêutico:
  • Resolver/aliviar sintomas refratários ou intratáveis, como dor, dispneia ou delírio em doentes terminais (em vez de terminar a vida)
  • Legal em todos os países
• Indicações:
  • Doença terminal com prognóstico desfavorável e certeza de morte
  • As terapias tradicionais ou convencionais são incapazes de proporcionar alívio apesar das doses máximas.
  • As terapias tradicionais não podem proporcionar alívio dos sintomas em tempo útil.
  • Terapias convencionais em altas doses ou com administração frequente produzem efeitos adversos.
• Tempo: depende de uma multiplicidade de fatores, incluindo diagnóstico, idade do doente, capacidade de resposta ao tratamento e julgamento do médico
• Discussão com o doente e a família:
  • Depende da divulgação adequada de informações, alinhamento dos desejos do doente/família e determinação adequada da capacidade do doente ou do substituto
  • Se for tomada a decisão de iniciar a sedação paliativa, o consentimento informado por escrito deve ser obtido e documentado nos registos médicos.
• Os agentes farmacológicos usados podem incluir:
  • Benzodiazepinas
  • Antipsicóticos
  • Analgésicos opioides
• Desafios:
  • Má comunicação entre os médicos e os seus doentes ou substitutos
  • Falta de planeamento de cuidados de fim de vida
  • Controvérsia em relação à sedação paliativa: inequivocamente entendida como “eutanásia lenta”

Local de morte de preferência

• Os doentes podem expressar a sua preferência sobre o local onde desejam viver os seus momentos finais (por exemplo, casa da família).
• O médico deve respeitar estes desejos.
• Uma vez que os cuidados hospitalares necessários tenham sido concluídos, quando possível, o médico assistente deve dar alta aos doentes terminais de acordo com os seus desejos para permitir que eles faleçam no local da sua escolha.
• Trabalhar com coordenadores de cuidados paliativos para acomodar os desejos dos doentes.
• Para doentes em cuidados paliativos que permanecem no hospital, evitar interrupções invasivas e desconfortáveis, como:
  • Flebotomias
  • Linhas centrais/periféricas
  • Alarmes/monitores de cabeceira

Eutanásia e Morte Assistida pelo Médico

Direito de morrer

• Todas as intervenções médicas, incluindo nutrição e hidratação artificiais, podem ser terminadas a pedido do doente/substituto.
• Morte com dignidade: uma morte que é inevitável, isenta de sofrimento para os doentes, familiares e cuidadores e, em geral, de acordo com os desejos dos doentes e familiares
• Princípio subjacente: preservação da dignidade humana, especialmente para aqueles que ficam sem outras opções “boas”

Eutanásia

• “Eu + thanatos” = “boa morte”
• Amplamente definida como a prática de causar a morte ativa e intencionalmente a um doente, para “libertá-lo” de uma doença incurável, sofrimento intolerável ou morte indigna.
• As ações são realizadas pelo médico.
• Princípio subjacente: Uma pessoa termina a vida de outra cuja condição está num estado de tal detrimento que é obrigado a acabar com o sofrimento como consequência da empatia.
• Quase todas as associações legais e médicas em todo o mundo, incluindo a American Medical Association, não apoiam a eutanásia (é legal apenas na Holanda e na Bélgica).

Morte assistida pelo médico (PAD, pela sigla em inglês)

• A PAD ocorre quando um médico facilita a morte de um doente fornecendo os meios necessários (por exemplo, doses letais de medicamentos prescritos) e/ou informações para permitir que o doente realize um ato de fim de vida.
• As ações são realizadas pelo doente, não pelo médico.
• Estados com PAD legal a partir de 2021:
  • Oregon
  • Estado de Washington
  • Califórnia
  • Montana (intitulado como “não ilegal”)
  • Colorado
  • Novo México
  • Maine
  • Vermont
  • Nova Jersey
  • Washington DC
  • Havaí
• Estes estados possuem estatutos que geralmente isentam os médicos de responsabilidade civil ou criminal quando “em cumprimento de salvaguardas específicas, dispensam ou prescrevem uma dose letal de medicamento solicitado por um residente do estado com doença terminal que, dentro de um julgamento médico razoável, causará a morte até seis meses.”
• Estados com PAD explicitamente ilegal:
  • Alabama
  • Arkansas
  • Georgia
  • Idaho
  • Ohio
  • Rhode Island
• Características do doente ideal em que a DAP poderia ser considerada (sustenta o argumento da morte como racionalmente boa):
  • Doente terminal sem esperança de cura
  • Situação de sofrimento intolerável
  • Não há mais maneiras de aliviar os sintomas ou melhorar a QV
  • O seu desejo de morte não é atribuível à dor ou depressão não tratada.

Métodos

• Retirada do suporte de vida
• Sedação paliativa ou terminal
• Em locais sem PAD, alguns doentes param voluntariamente de comer e beber (VSED, pela sigla em inglês) para acelerar a morte; sociedades profissionais geralmente aceitam o VSED como ético e legítimo.

Controvérsia

Apesar de ser apoiado pelo princípio ético médico da autonomia do doente, há uma grande controvérsia em torno da PAD e da eutanásia.

• Proibição no Juramento de Hipócrates: “Não darei um fármaco letal a ninguém, mesmo que me peçam, nem aconselharei tal plano”.
• Muitos estados e países consideram ambas as práticas ilegais.
• Categorizado em muitas jurisdições como “homicídio por misericórdia”
• Questiona médicos que “atuam como deus”
• Visões religiosas de que a PAD supera o valor e a sacralidade da vida
• Crença dogmática da morte como o mal supremo

Doação de órgãos

Princípios

Os princípios envolvidos na doação de órgãos incluem:

• Utilidade: A doação fornece um benefício significativo para um grupo de pacientes criticamente doentes.
• Equidade/justiça/acesso: A distribuição de benefícios e encargos deve ser justa.
• Respeito pelas pessoas
• Autonomia (sem coação ou interferência)

Doadores

• Um doente pode expressar em vida o seu desejo de doar os seus órgãos, ou os seus familiares/substitutos podem aprovar a doação (voluntarismo).
• Diferentes jurisdições e países têm diferentes definições de quem pode ser considerado um dador de órgãos.
• Os médicos e todo o pessoal médico precisam de estar familiarizados com a legislação sobre doação de órgãos no seu local de prática.

Tipos de dadores de órgãos falecidos

Geralmente, existem 2 tipos de doação de órgãos:

• Doação após determinação neurológica da morte (DNDD, pela sigla em inglês):
  • Também conhecido como “morte cerebral”
  • A maioria dos dadores
• Doação após determinação circulatória de óbito (DCDD, pela sigla em inglês)

As circunstâncias de recolha de órgãos para DCDD são descritas de acordo com a classificação de Maastricht:

• DCDD não controlada: recolha de órgãos após paragem cardíaca inesperada, sem ressuscitação
• DCDD controlada: recolha de órgãos após retirada de medidas de manutenção da vida em doente terminal.
• Nos Estados Unidos, a categoria III é a mais comum; a categoria II também é usada na Europa.