Aspectos Relacionados con el Final de la Vida

Descripción General

El objetivo principal de cualquier intervención médica es prolongar la vida o mejorar la calidad de vida. Al final de la vida, preservar la calidad de vida de un paciente es más importante que prolongar la vida.

Principios de ética médica en relación con los cuidados al final de la vida

Los principios clave de la ética médica que se aplican a los aspectos relacionados con el final de la vida incluyen:

• Autonomía:
  • Los pacientes tienen derecho a la autodeterminación, incluido el derecho a detener o negar la atención vital.
  • Los pacientes también tienen derecho a una muerte digna.
• Beneficencia: obligación del médico de «hacer el bien» al paciente, incluida la minimización del sufrimiento
• No maleficencia:
  • La obligación del médico de no hacer daño
  • Esto puede entrar en conflicto con los otros principios (autonomía y beneficencia) durante la atención al final de la vida, que generalmente tienen prioridad sobre la no maleficencia.
  • Muchas situaciones no ofrecen opciones realmente «buenas».

Calidad de vida

• Encapsula el bienestar en los aspectos físicos, emocionales, espirituales y sociales de la vida de una persona.
• Según la OMS, la calidad de vida es una «evaluación subjetiva de la percepción que uno tiene de su realidad, en relación con sus metas observadas a través de la lente de su cultura y sistema de valores».
• Preservar la calidad de vida (beneficencia) en pacientes terminales es uno de los principios rectores más importantes en la atención al final de la vida. («Vivir no es el bien, sino vivir bien.»)

Enfoque inicial

1. Divulgación adecuada de información/entrega de malas noticias, incluido un diagnóstico definitivo, opciones y resultados esperados:
   • Información fundamentada y realista, sin formar falsas expectativas
   • Las expectativas del paciente/familia deben conciliarse con la situación clínica actual.
2. Determinación de la capacidad para tomar decisiones o en su defecto un suplente para este acto
3. Los objetivos para la atención al final de la vida deben determinarse de acuerdo con los deseos del paciente/la familia, y deben establecerse directivas anticipadas (si aún no existen).

Reconocimiento de las tradiciones culturales y religiosas

• La adhesión religiosa y las costumbres deben ser reconocidas y respetadas.
• Estas costumbres deben reconciliarse desde el principio con todos los aspectos de la atención al final de la vida (e.g., reanimación, sedación, donación de órganos) para garantizar que se cumpla la voluntad del paciente.

Documentación

• Todas las interacciones con el paciente/suplente con respecto a la atención al final de la vida deben documentarse en el expediente médico.
• La falta de cumplimiento de los deseos finales de un paciente puede resultar en responsabilidad legal.

Consideraciones Durante los Cuidados Paliativos

Resucitación cardiopulmonar (RCP)

• Los deseos con respecto a la reanimación deben determinarse de inmediato y acordarse con el paciente/miembros de la familia.
• Estas decisiones pueden incluir:
  • Órdenes de no resucitar (DNR, por sus siglas en inglés):
    • La RCP puede ser dañina para los pacientes terminales (complicaciones de la reanimación).
    • Todo el personal de enfermería y auxiliar de la salud debe conocer la indicación de «no reanimar» (e.g., utilizar un sistema de codificación por colores).
  • Suspender/apagar dispositivos implantables (e.g., marcapasos, desfibriladores, cardioversores) en fases terminales de la enfermedad

Hidratación y nutrición artificial

• Los pacientes terminales reducirán fisiológicamente su ingesta calórica y las familias deben estar adecuadamente preparadas.
• El apoyo nutricional puede retirarse por completo en la fase de agonía, según los deseos del paciente.
• La hidratación inadecuada puede acelerar la muerte del paciente → debe adaptarse según el caso individual.

Sedación paliativa

• Objetivo terapéutico:
  • Resolver/aliviar síntomas refractarios o intratables como dolor, disnea o delirio en pacientes terminales (en lugar de terminar con su vida)
  • Legal en todos los países
• Indicaciones:
  • Enfermedad terminal con pronóstico desalentador y certeza de muerte
  • Las terapias tradicionales o convencionales son incapaces de brindar alivio a pesar de las dosis máximas.
  • Las terapias tradicionales no pueden proporcionar alivio de los síntomas de manera oportuna.
  • Las terapias convencionales en dosis altas o con administración frecuente producirán resultados adversos.
• Momento: Depende de una multiplicidad de factores, incluidos el diagnóstico, la edad del paciente, la respuesta al tratamiento y el juicio del médico.
• Discusión con el paciente y la familia:
  • Depende de la divulgación adecuada de la información, la alineación de los deseos del paciente/la familia y la determinación adecuada de la capacidad de decisión del paciente o del suplente.
  • Si se toma la decisión de iniciar la sedación paliativa, se debe obtener el consentimiento informado por escrito y documentarlo en el expediente.
• Los agentes farmacológicos utilizados pueden incluir los siguientes:
  • Benzodiacepinas
  • Antipsicóticos
  • Analgésicos opioides
• Desafíos:
  • Mala comunicación entre los médicos y sus pacientes o suplentes
  • Falta de planificación de cuidados al final de la vida
  • Controversia en torno a la sedación paliativa: erróneamente entendida como «eutanasia lenta»

Lugar de muerte preferente

• Los pacientes pueden expresar su preferencia sobre el lugar donde desean vivir sus últimos momentos (e.g., casa familiar).
• El médico debe ser respetuoso con estos deseos.
• Una vez que se ha completado la atención hospitalaria necesaria, cuando sea posible, el médico tratante debe dar de alta a los pacientes terminales de acuerdo con sus deseos para permitirles fallecer en el sitio de su elección.
• Trabaje con los coordinadores de hospicio designados para satisfacer los deseos de los pacientes.
• Para los pacientes en cuidados paliativos que permanecen en el hospital, evite interrupciones invasivas e incómodas como:
  • Flebotomía
  • Líneas centrales/periféricas
  • Alarmas/monitores de cabecera

Eutanasia y Muerte Asistida por un Médico

Derecho a morir

• Todas las intervenciones médicas, incluidas la nutrición e hidratación artificiales, pueden cancelarse a pedido del paciente/suplente.
• Muerte con dignidad: Una muerte que es inevitable, está libre de sufrimiento para los pacientes, las familias y los cuidadores y, en general, está de acuerdo con los deseos de los pacientes y las familias.
• Principio subyacente: preservación de la dignidad humana, especialmente para aquellos que se han quedado sin otras opciones «buenas»

Eutanasia

• «Eu + thanatos» = «buena muerte»
• En términos generales, se define como la práctica de causar de forma activa e intencional la muerte de un paciente para liberarlo de una enfermedad incurable, un sufrimiento intolerable o una muerte indigna.
• Las acciones son realizadas por el médico.
• Principio subyacente: Una persona termina con la vida de otra cuya condición se encuentra en un estado de tal detrimento que la primera se ve obligada a terminar con el sufrimiento de la segunda como consecuencia de la empatía.
• Casi todas las asociaciones legales y médicas del mundo, incluida la Asociación Médica Estadounidense, no apoyan la eutanasia (solo es legal en los Países Bajos y Bélgica).

Muerte asistida por un médico

• La muerte asistida por un médico ocurre cuando un médico facilita la muerte de un paciente proporcionando los medios necesarios (e.g., dosis letales de medicamentos recetados) y/o información para permitir que el paciente realice un acto que acabe con su vida.
• Las acciones las lleva a cabo el paciente, no el médico.
• Estados donde la muerte asistida por un médico es legal desde el 2021:
  • Oregón
  • Estado de Washington
  • California
  • Montana (declarado «no ilegal»)
  • Colorado
  • Nuevo México
  • Maine
  • Vermont
  • Nueva Jersey
  • Washington DC
  • Hawái
• Estos estados tienen estatutos que generalmente eximen a los médicos de responsabilidad civil o penal cuando «en cumplimiento de garantías específicas, administran o recetan una dosis letal de medicamentos solicitados por un residente del estado con una enfermedad terminal que, dentro del juicio médico razonable, causará la muerte dentro de seis meses».
• Estados en donde la muerte asistida por un médico es explícitamente ilegal:
  • Alabama
  • Arkansas
  • Georgia
  • Idaho
  • Ohio
  • Rhode Island
• Características del paciente ideal en el que se podría considerar la muerte asistida por un médico (sostendría el argumento de la muerte como racionalmente bueno):
  • Paciente terminal sin esperanza de cura
  • Situación de sufrimiento intolerable
  • No hay más formas de aliviar los síntomas o mejorar la calidad de vida.
  • Su deseo de muerte no es atribuible a un dolor o depresión no tratados.

Métodos

• Retirada del soporte vital
• Sedación paliativa o terminal
• En lugares sin muerte asistida por un médico, algunos pacientes dejarán de comer y beber voluntariamente para acelerar la muerte; las sociedades profesionales generalmente respaldan esta práctica como ética y legítima.

Controversia

A pesar de estar respaldadas por el principio ético médico de la autonomía del paciente, existe una gran controversia en torno a la muerte asistida por un médico y la eutanasia.

• Prohibición en el juramento hipocrático: «No daré una droga letal a nadie aunque me la pidan, ni aconsejaré tal plan».
• Muchos estados y países consideran que ambas prácticas son ilegales.
• Categorizado en muchas jurisdicciones como «homicidio piadoso»
• Cuestionamiento a médicos que «juegan a ser Dios»
• Puntos de vista religiosos que consideran que la muerte asistida por un médico invalida el valor superior y la santidad de la vida
• Creencia dogmática de la muerte como el mal supremo

Donación de Órganos

Principios

Los principios involucrados en la donación de órganos incluyen:

• Utilidad: La donación proporciona un beneficio significativo a un grupo de pacientes en estado crítico.
• Equidad/justicia/acceso: La distribución de beneficios y cargas debe ser justa.
• Respeto a las personas
• Autonomía (sin coerción ni interferencia)

Donantes

• Un paciente puede expresar en vida su deseo de donar sus órganos, o sus familiares/suplentes pueden aprobar la donación (voluntarismo).
• Diferentes jurisdicciones y países tienen diferentes definiciones de quién puede ser considerado donante de órganos.
• Los médicos y todo el personal médico deben estar familiarizados con la legislación sobre donación de órganos en su lugar de práctica.

Tipos de donantes de órganos fallecidos

Generalmente, hay 2 tipos de donación de órganos:

• Donación después de la determinación neurológica de muerte:
  • También conocida como «muerte cerebral»
  • La mayoría de los donantes
• Donación después de la determinación circulatoria de muerte

Las circunstancias de extracción de órganos para donación después de la determinación circulatoria de muerte se describen según la clasificación de Maastricht:

• Donación después de la determinación circulatoria de muerte no controlada: recuperación de órganos después de un paro cardiaco inesperado, sin reanimación
• Donación después de la determinación circulatoria de muerte controlada: recuperación de órganos tras la retirada de tratamientos de soporte vital en un paciente terminal
• En Estados Unidos, la categoría III es la más común; la categoría II también se utiliza en Europa.