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Problemas del Final de la Vida

El final de la vida de un paciente ha sido un aspecto difícil, complejo y muchas veces controvertido de la medicina, porque históricamente la muerte ha sido conceptualizada como un “fracaso” del médico. A medida que ha evolucionado nuestra comprensión de la muerte, también lo ha hecho la relación del médico con ella, convirtiéndose en un compañero del paciente en sus momentos finales. Además, los médicos experimentados entienden que durante los últimos días de la vida de una persona, el enfoque debe estar en maximizar la calidad de vida en lugar de prolongarla.

Última actualización: 19 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

El objetivo principal de cualquier intervención médica es prolongar la vida o mejorar la calidad de vida (QOL por sus siglas en inglés). Al final de la vida, preservar la QOL de un paciente es más importante que prolongar la vida.

Principios de ética médica en relación con los cuidados al final de la vida

Los principios clave de la ética médica que se aplican a los problemas relacionados con el final de la vida incluyen:

  • Autonomía:
    • Los pacientes tienen derecho a la autodeterminación, incluido el derecho a detener o negar la atención vital.
    • Los pacientes también tienen derecho a una muerte digna.
  • Beneficencia: obligación del médico de “hacer el bien” al paciente, incluida la minimización del sufrimiento
  • No maleficencia:
    • La obligación del médico de no hacer daño
    • Esto puede entrar en conflicto con los otros principios (autonomía y beneficencia) durante la atención al final de la vida, que generalmente tienen prioridad sobre la no maleficencia.
    • Muchas situaciones no ofrecen opciones realmente “buenas”.

Calidad de vida

  • Encapsula el bienestar en los aspectos físicos, emocionales, espirituales y sociales de la vida de una persona.
  • Según la OMS, la QOL es una «evaluación subjetiva de la percepción que uno tiene de su realidad, en relación con sus metas observadas a través de la lente de su cultura y sistema de valores».
  • Preservar la QOL (beneficencia) en pacientes terminales es uno de los principios rectores más importantes en la atención al final de la vida. (“Vivir no es el bien, sino vivir bien.”)

Acercamiento inicial

  1. Divulgación adecuada de información/entrega de malas noticias, incluido un diagnóstico definitivo, opciones y resultados esperados:
    • Información fundamentada y realista, sin formar falsas expectativas
    • Las expectativas del paciente/familia deben conciliarse con la situación clínica actual.
  2. Determinación de la capacidad/tomador de decisiones suplente
  3. Los objetivos para la atención al final de la vida deben determinarse de acuerdo con los deseos del paciente/la familia, y deben establecerse directivas anticipadas (si aún no existen).

Reconocimiento de las tradiciones culturales y religiosas

  • La adhesión religiosa y las costumbres deben ser reconocidas y respetadas.
  • Estas costumbres deben reconciliarse desde el principio con todos los aspectos de la atención al final de la vida (e.g., reanimación, sedación, donación de órganos) para garantizar que se cumpla la voluntad del paciente.

Documentación

  • Todas las interacciones con el paciente/sustituto con respecto a la atención al final de la vida deben documentarse en el registro médico.
  • La falta de cumplimiento de los deseos finales de un paciente puede resultar en responsabilidad legal.

Consideraciones durante los Cuidados Paliativos

Resucitación cardiopulmonar (RCP)

  • Los deseos con respecto a la reanimación deben determinarse de inmediato y acordarse con el paciente/miembros de la familia.
  • Estas decisiones pueden incluir:
    • Órdenes de no resucitar (DNR pro sus siglas en inglés):
      • La RCP puede ser dañina para los pacientes terminales (complicaciones de la reanimación).
      • Todo el personal de enfermería y auxiliar de la salud debe conocer la indicación de “no reanimar” (e.g., utilizar un sistema de codificación por colores).
    • Suspender/apagar dispositivos implantables (p. ej., marcapasos, desfibriladores, cardioversores) en fases terminales de la enfermedad
Technique of cpr

Técnica para proveer RCP

Imagen: “Chest-compression-hand-placement” por Another-anon-artist-234. Licencia: CC0 1.0

Hidratación y nutrición artificial

  • Los pacientes terminales reducirán fisiológicamente su ingesta calórica y las familias deben estar adecuadamente preparadas.
  • El apoyo nutricional puede retirarse por completo en la fase de muerte según los deseos del paciente.
  • La hidratación inadecuada puede acelerar la muerte del paciente → debe adaptarse al caso individual.

Sedación paliativa

  • Objetivo terapéutico:
    • Resolver/aliviar síntomas refractarios o intratables como dolor, disnea o delirio en pacientes terminales (en lugar de terminar con su vida)
    • Legal en todos los países
  • Indicaciones:
    • Enfermedad terminal con pronóstico desalentador y certeza de muerte
    • Las terapias tradicionales o convencionales son incapaces de brindar alivio a pesar de las dosis máximas.
    • Las terapias tradicionales no pueden proporcionar alivio de los síntomas de manera oportuna.
    • Las terapias convencionales en dosis altas o con administración frecuente producirán resultados adversos.
  • Momento: Depende de una multiplicidad de factores, incluidos el diagnóstico, la edad del paciente, la respuesta al tratamiento y el juicio del médico.
  • Discusión con el paciente y la familia:
    • Depende de la divulgación adecuada de la información, la alineación de los deseos del paciente/la familia y la determinación adecuada de la capacidad del paciente o del sustituto.
    • Si se toma la decisión de iniciar la sedación paliativa, se debe obtener el consentimiento informado por escrito y documentarlo en el registro.
  • Los agentes farmacológicos utilizados pueden incluir los siguientes:
    • Benzodiacepinas
    • Antipsicóticos
    • Analgésicos opioides
  • Desafíos:
    • Mala comunicación entre los médicos y sus pacientes o sustitutos
    • Falta de planificación de cuidados al final de la vida
    • Controversia en torno a la sedación paliativa: erróneamente entendida como “eutanasia lenta”

Lugar de muerte preferente

  • Los pacientes pueden expresar su preferencia sobre el lugar donde desean vivir sus últimos momentos (e.g., casa familiar).
  • El médico debe ser respetuoso con estos deseos.
  • Una vez que se ha completado la atención hospitalaria necesaria, cuando sea posible, el médico tratante debe dar de alta a los pacientes terminales de acuerdo con sus deseos para permitirles fallecer en el sitio de su elección.
  • Trabaje con los coordinadores de hospicio designados para satisfacer los deseos de los pacientes.
  • Para los pacientes en cuidados paliativos que permanecen en el hospital, evite interrupciones invasivas e incómodas como:
    • Flebotomía
    • Líneas centrales/periféricas
    • Alarmas/monitores de cabecera

Eutanasia y Muerte Asistida por un Médico

Derecho a morir

  • Todas las intervenciones médicas, incluidas la nutrición e hidratación artificiales, pueden cancelarse a pedido del paciente/sustituto.
  • Muerte con dignidad: Una muerte que no es inevitable, está libre de sufrimiento para los pacientes, las familias y los cuidadores y, en general, está de acuerdo con los deseos de los pacientes y las familias.
  • Principio subyacente: preservación de la dignidad humana, especialmente para aquellos que se han quedado sin otras opciones “buenas”

Eutanasia

  • «Eu + thanatos» = «buena muerte»
  • En términos generales, se define como la práctica de causar de forma activa e intencional la muerte de un paciente para liberarlo de una enfermedad incurable, un sufrimiento intolerable o una muerte indigna.
  • Las acciones son realizadas por el médico.
  • Principio subyacente: Una persona termina con la vida de otra cuya condición se encuentra en un estado de tal detrimento que la primera se ve obligada a terminar con el sufrimiento de la segunda como consecuencia de la empatía.
  • Casi todas las asociaciones legales y médicas del mundo, incluida la Asociación Médica Estadounidense, no apoyan la eutanasia (solo es legal en los Países Bajos y Bélgica).

Muerte asistida por un médico (PAD por sus siglas en inglés)

  • La PAD ocurre cuando un médico facilita la muerte de un paciente proporcionando los medios necesarios (e.g., dosis letales de medicamentos recetados) y/o información para permitir que el paciente realice un acto de fin de vida.
  • Las acciones las lleva a cabo el paciente, no el médico.
  • Estados con PAD legal a partir de 2021:
    • Oregón
    • Estado de Washington
    • California
    • Montana (declarado «no ilegal»)
    • Colorado
    • Nuevo México
    • Maine
    • Vermont
    • New Jersey
    • Washington DC
    • Hawái
  • Estos estados tienen estatutos que generalmente eximen a los médicos de responsabilidad civil o penal cuando “en cumplimiento de garantías específicas, administran o recetan una dosis letal de medicamentos solicitados por un residente del estado con una enfermedad terminal que, dentro del juicio médico razonable, causará la muerte dentro de seis meses.»
  • Estados con PAD explícitamente ilegal:
    • Alabama
    • Arkansas
    • Georgia
    • Idaho
    • Ohio
    • Rhode Island
  • Características del paciente ideal en el que se podría considerar la PAD (sostendría el argumento de la muerte como racionalmente bueno):
    • Paciente terminal sin esperanza de cura
    • Situación de sufrimiento intolerable
    • No hay más formas de aliviar los síntomas o mejorar la QOL.
    • Su deseo de muerte no es atribuible a un dolor o depresión no tratados.

Métodos

  • Retirada del soporte vital
  • Sedación paliativa o terminal
  • En lugares sin PAD, algunos pacientes dejarán de comer y beber voluntariamente (VSED por sus siglas en inglés) para acelerar la muerte; las sociedades profesionales generalmente respaldan a VSED como ético y legítimo.

Controversia

A pesar de estar respaldadas por el principio ético médico de la autonomía del paciente, existe una gran controversia en torno a la PAD y la eutanasia.

  • Prohibición en el juramento hipocrático: “No daré una droga letal a nadie aunque me la pidan, ni aconsejaré tal plan”.
  • Muchos estados y países consideran que ambas prácticas son ilegales.
  • Categorizado en muchas jurisdicciones como “homicidio piadoso”
  • Cuestionamiento a médicos que “juegan a ser dios”
  • Puntos de vista religiosos de que PAD invalida el valor superior y la santidad de la vida
  • Creencia dogmática de la muerte como el mal supremo

Donación de Órganos

Principios

Los principios involucrados en la donación de órganos incluyen:

  • Utilidad: La donación proporciona un beneficio significativo a un grupo de pacientes en estado crítico.
  • Equidad/justicia/acceso: La distribución de beneficios y cargas debe ser justa.
  • Respeto a las personas
  • Autonomía (sin coerción ni interferencia)

Donantes

  • Un paciente puede expresar en vida su deseo de donar sus órganos, o sus familiares/sustitutos pueden aprobar la donación (voluntarismo).
  • Diferentes jurisdicciones y países tienen diferentes definiciones de quién puede ser considerado donante de órganos.
  • Los médicos y todo el personal médico deben estar familiarizados con la legislación sobre donación de órganos en su lugar de práctica.

Tipos de donantes de órganos fallecidos

Generalmente, hay 2 tipos de donación de órganos:

  • Donación tras determinación neurológica de muerte (DNDD por sus siglas en inglés):
    • También conocida como “muerte cerebral”
    • La mayoría de los donantes
  • Donación después de la determinación circulatoria de la muerte (DCDD por sus siglas en inglés)

Las circunstancias de extracción de órganos para DCDD se describen según la clasificación de Maastricht:

  • DCDD no controlada: recuperación de órganos después de un paro cardíaco inesperado, sin reanimación
  • DCDD controlado: recuperación de órganos tras la retirada de tratamientos de soporte vital en un paciente terminal.
  • En los Estados Unidos, la categoría III es la más común; la categoría II también se utiliza en Europa.
Tabla: clasificación de Maastricht
Categoría Tipo Circunstancias Ubicación típica
I Sin control Muerte al ingreso Sala de emergencias
II Sin control Reanimación fallida Sala de emergencias
III Revisado El paro cardíaco sigue a la retirada planificada de los tratamientos de soporte vital. UCI
IV Cualquiera Paro cardíaco en un paciente con muerte cerebral UCI

Referencias

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