Prolapso Retal

O prolapso retal, também conhecido como procidência retal, é a protrusão do reto através do ânus. Esta pode incluir apenas a mucosa ou toda a espessura da parede retal. Fatores de risco comuns incluem o esforço crónico, a obstipação, distúrbios da motilidade intestinal e enfraquecimento dos músculos do pavimento pélvico. O diagnóstico é principalmente clínico. Em crianças, o prolapso retal pode ser tratado de forma conservadora com hidratação, ingestão de fibras, laxantes e tratamento das patologias predisponentes. Nos adultos, o prolapso é geralmente completo e requer tratamento cirúrgico.

Última atualização: Jun 24, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

  • Incidência bimodal:
    • Adultos: 30 a 70 anos
    • Crianças: < 5 anos
  • Distribuição por sexo:
    • Adultos: mulheres > homens (> 80% dos casos são mulheres)
    • Crianças: meninas = meninos

Fatores de risco

O prolapso retal associa-se a várias patologias predisponentes e fatores de risco:

  • ↑ Pressão intra-abdominal ou alterações da motilidade intestinal devido a:
    • Esforço crónico
    • Obstipação crónica
    • Gravidez
    • Diarreia:
      • Infeciosa
      • Doença inflamatória intestinal
      • Abuso de laxantes
  • Enfraquecimento dos músculos do pavimento pélvico associado a:
    • Multiparidade
    • Parto vaginal
    • Mulheres
    • Cirurgia pélvica prévia
    • Disfunção do pavimento pélvico:
      • Contração puborretal paradoxal
      • Músculo puborretal que não relaxa
  • Outras causas:
    • Fibrose quística
    • Demência
    • AVC
    • Defeitos anatómicos do pavimento pélvico:
      • Retocelo
      • Cistocelo
      • Enterocelo
      • Fundo de saco profundo

Classificação

O prolapso retal corresponde à protrusão de tecido retal através do orifício anal e classifica-se da seguinte forma:

  • Prolapso retal completo (toda a espessura):
    • Protrusão de todas as camadas retais
    • Aparência: anéis concêntricos de mucosa retal
  • Prolapso retal parcial (prolapso da mucosa retal): apenas da mucosa
  • Prolapso retal oculto (intussuscepção retal):
    • “telescopagem” interna do intestino sobre si mesmo
    • Não é um verdadeiro prolapso (nenhum tecido sai do ânus)
    • Nem sempre progride para uma procidência retal completa
    • Os sintomas podem ser semelhantes aos do prolapso retal.
Prolapso retal parcial versus completo

Prolapso retal parcial versus completo:
Um prolapso retal parcial (à esquerda) carateriza-se pela projeção de tecido mucoso através do canal anal. Um prolapso retal completo (de toda a espessura) (à direita) carateriza-se pelo envolvimento de toda a espessura da parede retal.

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

  • Protrusão do tecido retal com o ↑ pressão intra-abdominal, como:
    • Esforço abdominal
    • Tosse
    • Rir
    • Manobra de valsalva
  • O tecido que se externaliza pode:
    • Reduzir espontaneamente
    • Exigir redução manual
  • Um prolapso crónico do reto pode levar a:
    • Escoriação
    • Ulceração
    • Soiling constante
  • Secreção de muco pela mucosa exposta do reto → maceração e irritação da pele circundante
  • Associa-se a dificuldades na regulação intestinal:
    • Tenesmo
    • Obstipação
    • Incontinência fecal
  • Pode associar-se a incontinência urinária ou prolapso uterino
  • Pode ocorrer uma hemorragia retal.
  • O tónus do esfíncter anal pode estar diminuído.
Um prolapso retal de espessura total

Prolapso retal de toda a espessura (completo)

Imagem: “Prolapse of rectum 01” pelo Dr. K.-H. Günther. Licença: CC BY 3.0

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

  • O diagnóstico clínico baseia-se na inspeção durante o exame objetivo.
  • Defecografia:
    • Obtenção de imagens em diferentes estadios da defecação.
    • Não é necessário para o diagnóstico, mas pode ser utilizado para:
      • Distinguir os 2 tipos de prolapso retal (se não for clinicamente óbvio)
      • Avaliar outras alterações do pavimento pélvico
  • Testes adicionais que podem considerados:
    • Estudos da fisiologia pélvica:
      • Para avaliar a função do esfíncter anal
      • Podem incluir manometria anal, eletromiografia e a latência motora do terminal nervoso pudendo
    • Colonoscopia: para descartar outras patologias (como a doença maligna)
    • Estudo do trânsito cólico: para avaliação da obstipação grave ou vitalícia

Tratamento

Tratamento conservador:

  • Normalmente eficaz em crianças.
  • Inclui:
    • Ingestão adequada de líquidos e fibras
    • Evicção do esforço abdominal
    • Laxantes, enemas e supositórios para a obstipação
    • Exercícios para o pavimento pélvico
    • Tratamento de patologias predisponentes

Tratamento cirúrgico:

  • Frequentemente necessário nos adultos
  • 2 abordagens cirúrgicas (escolhidas com base na idade e comorbidades):
    • Procedimentos abdominais:
      • Geralmente escolhido em indivíduos mais jovens e saudáveis
      • ↓ Taxa de recorrência
      • ↑ Morbilidade
    • Procedimentos perineais:
      • Preferido em indivíduos mais velhos ou frágeis
      • ↑ Taxa de recorrência
      • Menos riscos cirúrgicos
  • O prolapso retal encarcerado é uma emergência cirúrgica.

Diagnóstico Diferencial

  • Intussuscepção retossigmóide: ocorre quando o cólon sigmóide distal se desloca para dentro do reto. Nos adultos, uma grande intussuscepção retossigmóide pode apresentar-se de forma semelhante ao prolapso retal. No entanto, ao contrário do prolapso retal, a dor, distensão, náuseas e vómitos estão também presentes. A imagiologia fornece o diagnóstico e o tratamento definitivo é cirúrgico.
  • Hemorroidas: inflamação, trombose e/ou prolapso das almofadas vasculares normais do canal anal. Os indivíduos podem apresentar dor, prurido ou uma massa perianal palpável e muitas vezes apresentam uma hemorragia retal de cor vermelho-vivo. As hemorroidas externas estão associadas a dor perianal, mas as hemorroidas internas são geralmente indolores. O diagnóstico é feito com base no exame objetivo e/ou anoscopia. Os procedimentos cirúrgicos são reservados para hemorroidas graves ou que não respondem às medidas conservadoras.
  • Proctite: inflamação da mucosa retal. As etiologias incluem doença inflamatória intestinal, infeção e radiação. Os indivíduos podem apresentar dor anorretal, tenesmo, hemorragia retal e/ou muco. O diagnóstico é feito com proctoscopia e devem realizar-se culturas para avaliação de causas infecciosas. O tratamento pode incluir antibióticos, corticoides tópicos e anti-inflamatórios, dependendo da causa.

Referências

  1. Varma, M. G., & Steele, S. R. (2020). Overview of rectal procidentia (rectal prolapse). UpToDate. Retrieved September 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-rectal-procidentia-rectal-prolapse
  2. Varma, M. G., & Steele, S. R. (2021). Surgical approach to rectal procidentia (rectal prolapse). UpToDate. Retrieved September 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/surgical-approach-to-rectal-procidentia-rectal-prolapse
  3. Ansari, P. (2021). Rectal prolapse and procidentia. MSD Manual Profession Version. Retrieved September 16, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/anorectal-disorders/rectal-prolapse-and-procidentia
  4. Segal, J., McKeown, D. G., and Tavarez, M. M. (2021). Rectal prolapse. StatPearls. Retrieved September 16, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532308/
  5. Rakinic, J., and Poritz, L. S. (2020). Rectal prolapse. Medscape. Retrieved September 16, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/2026460-overview

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