Prolapso Retal

Descrição Geral

Epidemiologia

• Incidência bimodal:
  • Adultos: 30 a 70 anos
  • Crianças: < 5 anos
• Distribuição por sexo:
  • Adultos: mulheres > homens (> 80% dos casos são mulheres)
  • Crianças: meninas = meninos

Fatores de risco

O prolapso retal associa-se a várias patologias predisponentes e fatores de risco:

• ↑ Pressão intra-abdominal ou alterações da motilidade intestinal devido a:
  • Esforço crónico
  • Obstipação crónica
  • Gravidez
  • Diarreia:
    • Infeciosa
    • Doença inflamatória intestinal
    • Abuso de laxantes
• Enfraquecimento dos músculos do pavimento pélvico associado a:
  • Multiparidade
  • Parto vaginal
  • Mulheres
  • Cirurgia pélvica prévia
  • Disfunção do pavimento pélvico:
    • Contração puborretal paradoxal
    • Músculo puborretal que não relaxa
• Outras causas:
  • Fibrose quística
  • Demência
  • AVC
  • Defeitos anatómicos do pavimento pélvico:
    • Retocelo
    • Cistocelo
    • Enterocelo
    • Fundo de saco profundo

Classificação

O prolapso retal corresponde à protrusão de tecido retal através do orifício anal e classifica-se da seguinte forma:

• Prolapso retal completo (toda a espessura):
  • Protrusão de todas as camadas retais
  • Aparência: anéis concêntricos de mucosa retal
• Prolapso retal parcial (prolapso da mucosa retal): apenas da mucosa
• Prolapso retal oculto (intussuscepção retal):
  • “telescopagem” interna do intestino sobre si mesmo
  • Não é um verdadeiro prolapso (nenhum tecido sai do ânus)
  • Nem sempre progride para uma procidência retal completa
  • Os sintomas podem ser semelhantes aos do prolapso retal.

Apresentação Clínica

• Protrusão do tecido retal com o ↑ pressão intra-abdominal, como:
  • Esforço abdominal
  • Tosse
  • Rir
  • Manobra de valsalva
• O tecido que se externaliza pode:
  • Reduzir espontaneamente
  • Exigir redução manual
• Um prolapso crónico do reto pode levar a:
  • Escoriação
  • Ulceração
  • Soiling constante
• Secreção de muco pela mucosa exposta do reto → maceração e irritação da pele circundante
• Associa-se a dificuldades na regulação intestinal:
  • Tenesmo
  • Obstipação
  • Incontinência fecal
• Pode associar-se a incontinência urinária ou prolapso uterino
• Pode ocorrer uma hemorragia retal.
• O tónus do esfíncter anal pode estar diminuído.

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• O diagnóstico clínico baseia-se na inspeção durante o exame objetivo.
• Defecografia:
  • Obtenção de imagens em diferentes estadios da defecação.
  • Não é necessário para o diagnóstico, mas pode ser utilizado para:
    • Distinguir os 2 tipos de prolapso retal (se não for clinicamente óbvio)
    • Avaliar outras alterações do pavimento pélvico
• Testes adicionais que podem considerados:
  • Estudos da fisiologia pélvica:
    • Para avaliar a função do esfíncter anal
    • Podem incluir manometria anal, eletromiografia e a latência motora do terminal nervoso pudendo
  • Colonoscopia: para descartar outras patologias (como a doença maligna)
  • Estudo do trânsito cólico: para avaliação da obstipação grave ou vitalícia

Tratamento

Tratamento conservador:

• Normalmente eficaz em crianças.
• Inclui:
  • Ingestão adequada de líquidos e fibras
  • Evicção do esforço abdominal
  • Laxantes, enemas e supositórios para a obstipação
  • Exercícios para o pavimento pélvico
  • Tratamento de patologias predisponentes

Tratamento cirúrgico:

• Frequentemente necessário nos adultos
• 2 abordagens cirúrgicas (escolhidas com base na idade e comorbidades):
  • Procedimentos abdominais:
    • Geralmente escolhido em indivíduos mais jovens e saudáveis
    • ↓ Taxa de recorrência
    • ↑ Morbilidade
  • Procedimentos perineais:
    • Preferido em indivíduos mais velhos ou frágeis
    • ↑ Taxa de recorrência
    • Menos riscos cirúrgicos
• O prolapso retal encarcerado é uma emergência cirúrgica.

Diagnóstico Diferencial

• Intussuscepção retossigmóide: ocorre quando o cólon sigmóide distal se desloca para dentro do reto. Nos adultos, uma grande intussuscepção retossigmóide pode apresentar-se de forma semelhante ao prolapso retal. No entanto, ao contrário do prolapso retal, a dor, distensão, náuseas e vómitos estão também presentes. A imagiologia fornece o diagnóstico e o tratamento definitivo é cirúrgico.
• Hemorroidas: inflamação, trombose e/ou prolapso das almofadas vasculares normais do canal anal. Os indivíduos podem apresentar dor, prurido ou uma massa perianal palpável e muitas vezes apresentam uma hemorragia retal de cor vermelho-vivo. As hemorroidas externas estão associadas a dor perianal, mas as hemorroidas internas são geralmente indolores. O diagnóstico é feito com base no exame objetivo e/ou anoscopia. Os procedimentos cirúrgicos são reservados para hemorroidas graves ou que não respondem às medidas conservadoras.
• Proctite: inflamação da mucosa retal. As etiologias incluem doença inflamatória intestinal, infeção e radiação. Os indivíduos podem apresentar dor anorretal, tenesmo, hemorragia retal e/ou muco. O diagnóstico é feito com proctoscopia e devem realizar-se culturas para avaliação de causas infecciosas. O tratamento pode incluir antibióticos, corticoides tópicos e anti-inflamatórios, dependendo da causa.