Prolapso de Órgão Pélvico

Descrição Geral

Definições

Prolapso de órgão pélvico (POP): termo geral referente ao prolapso de 1 ou mais órgãos pélvicos (por exemplo, bexiga, útero, reto) através do canal vaginal

• Os órgãos prolapsam através do canal/orifício vaginal, empurrando a vagina com eles → os POPs classificam-se consoante a parede vaginal prolapsada e os órgãos atrás dessa parede
• Prolapso do compartimento anterior:
  • Herniação da parede vaginal anterior e bexiga
  • Classicamente referido como cistocelo
• Prolapso do compartimento posterior:
  • Herniação da parede vaginal posterior e reto
  • Classicamente referido como retocelo
• Prolapso do compartimento apical:
  • Herniação do ápice da vagina, que corresponde ao/à:
    • Útero e colo do útero (anatomia normal)
    • Colo do útero (se a doente tiver realizado uma histerectomia supracervical)
    • Cúpula vaginal (se a doente tiver realizado uma histerectomia total)
  • Se o útero estiver presente, o prolapso é referido como prolapso uterino.
  • Se a doente não tiver útero, o intestino tipicamente prolapsa atrás da cúpula vaginal, classicamente conhecido como enterocelo.
• Procidência: uma forma grave de POP que inclui herniação dos compartimentos vaginais anterior, posterior e apical através do intróito vaginal

Visualização do POP

Visualizar um POP, especialmente o POP apical, pode ser difícil.

• Imaginar como se estivesse a segurar uma meia pela região dos dedos dos pés:
  • A mão é o útero.
  • A meia é a vagina.
• A parte aberta da meia está presa a um local fixo:
  • A parte aberta da meia é o introito vaginal.
  • A “localização fixa” é o pavimento pélvico.
• Começar a mover a mão para baixo → a região inferior representa o prolapso apical/uterino
• À medida que a mão desce através da abertura da meia, a meia começa a virar do avesso, o que é semelhante à forma como os órgãos prolapsados podem acabar completamente “fora” do corpo, mas ainda permanecem cobertos pela mucosa vaginal.

Etiologia

O prolapso deve-se à fraqueza e insuficiência do pavimento pélvico, que normalmente mantém os órgãos no lugar. Os fatores de risco incluem:

• Paridade múltipla (o risco aumenta a cada nascimento)
• Parto vaginal
• Idade avançada
• Menopausa
• Aumento da pressão intra-abdominal:
  • Tosse crónica
  • Obesidade
  • Obstipação
• Alterações do tecido conjuntivo (por exemplo, síndrome de Ehlers-Danlos)
• História familiar
• Histerectomia (controversa)

Epidemiologia

• A prevalência exata dos prolapsos uterino e vaginal é incerta.
• Pico de incidência: mulheres de 70 a 79 anos
• Risco ao longo da vida de mulheres nos EUA submetidas a cirurgia para POP: 13%
• Prevalência de POP com base nos sintomas relatados: 3%‒6%
• Prevalência de POP identificada no exame objetivo: 40%‒50%
• Mensagem chave: Muitas mulheres com POP ligeiro são assintomáticas e não necessitam de tratamento além da redução dos fatores de risco modificáveis para prevenir o desenvolvimento de sintomas (por exemplo, perda de peso, cessação tabágica).

Anatomia Cirúrgica e Patologia

Os órgãos pélvicos são sustentados pelo pavimento pélvico, tecido conjuntivo e pela pelve óssea. Além disso, a vagina apresenta 3 níveis de suporte ao longo do seu comprimento.

Diafragma pélvico

A camada mais interna do pavimento pélvico:

• Funções:
  • Fornecer estrutura ao assoalho pélvico, separando a cavidade pélvica interna do períneo externamente
  • Resistência à pressão intra-abdominal
• Estrutura:
  • Os músculos originam-se no arco tendinoso (abaixo e paralelos à margem inferior dos ossos púbicos).
  • Os músculos prolongam-se posteriormente em direção ao cóccix → “enrolam” a uretra, vagina e reto, fornecendo suporte lateral
  • Corpo perineal: o tendão central e local de fixação para os músculos do pavimento pélvico
• Músculos do diafragma pélvico:
  • Um grupo de músculos coletivamente apelidados de músculos elevadores do ânus:
    • Puborretal: o músculo mais interno, originando-se do arco tendíneo, logo abaixo do osso púbico, que contorna o reto; em contacto direto com a parte lateral da vagina e a parte lateral e posterior do reto
    • Pubococcígeo: o músculo médio, que conecta o arco tendinoso/ossos púbicos ao cóccix
    • Iliococcígeo: a camada mais lateral, que conecta as espinhas isquiáticas ao cóccix
  • Coccígeo
• Outros músculos do assoalho pélvico:
  • Piriforme
  • Obturador interno

Principais níveis de suporte vaginal e patologias associadas

• Suporte de nível I:
  • O nível mais proximal de suporte
  • Consiste nos ligamentos uterossagrados que suspendem o útero e a parte superior da vagina ao sacro e na parede pélvica lateral
• Suporte de nível II:
  • Inserções laterais de tecido conjuntivo ao longo do comprimento da vagina
  • Inserções paravaginais à fáscia endopélvica dos músculos elevadores do ânus que circundam a vagina
• Suporte de nível III:
  • O nível de suporte mais distal
  • Consiste no períneo e nos músculos perineais
  • Suporta o terço distal da vagina
• Patologias:
  • Perda do suporte de nível I → prolapso apical pela vagina
  • Perda do suporte de nível II → resulta mais frequentemente em prolapso da parede vaginal anterior e da bexiga (cistocelo)
  • Perda do suporte de nível III →
    • Anteriormente: hipermobilidade da uretra e incontinência
    • Posteriormente: parede vaginal posterior e prolapso retal

Apresentação Clínica

Mulheres com POP apresentam-se tipicamente com:

• Sintomas vaginais:
  • Sensações de:
    • Plenitude vaginal
    • Pressão
    • Protuberância
    • “Algo a cair”
  • Os sintomas geralmente pioram com a atividade, valsalva e/ou no final do dia.
• Sintomas urinários:
  • Esvaziamento incompleto da urina
  • Dificuldade em urinar
  • Incontinência urinária
• Sintomas retais:
  • Obstipação
  • Esvaziamento incompleto
  • Splinting (digitação vaginal): colocar os dedos na vagina e empurrar para evacuar as fezes
  • Urgência fecal
  • Plenitude retal
• Dor:
  • Dispareunia
  • Dor lombar e pélvica exacerbada pela atividade
  • Dor vaginal, quando o prolapso é grave e existe erosão ou ulcerações

Diagnóstico e Classificação

Diagnóstico

• Com base no exame objetivo:
  • Inspeção
  • Exame com espéculo: Para avaliar o POP é melhor usar apenas uma única lâmina, para examinar as paredes anterior e posterior separadamente.
  • Exame pélvico bimanual: útil na avaliação do prolapso apical
  • Exame retovaginal
• Avaliar a doente em repouso e durante a valsalva.
• Notar:
  • Quais porções da vagina estão prolapsadas (por exemplo, parede anterior, parede posterior, ápice)
  • Até onde desce o prolapso (utilizar o hímen como ponto de referência)
  • Tónus retal
  • Mobilidade da uretra
• Se não se observar um prolapso significativo em decúbito dorsal, examinar a doente em pé.
• Os achados são reportados com base em:
  • Sistema de estadiamento POP-Q
  • Sistema de classificação Baden-Walker
• Avaliar se a doente tem incontinência urinária de esforço (IUE):
  • Pedir à doente para tossir enquanto observa se há perdas pela uretra.
  • Deve ser avaliado quando o prolapso está reduzido (às vezes, especialmente os prolapsos anteriores, podem diminuir a IUE)
  • Considerar estudos urodinâmicos, sobretudo quando há um planeamento cirúrgico, para ver se um procedimento para tratamento da incontinência pode estar indicado concomitantemente.

Sistema de estadiamento POP-Q

A American Urogynecologic Society (AUGS) e a Society of Gynecologic Surgeons (SGS) recomendam a utilização do sistema de estadiamento POP-Q em vez do sistema Baden-Walker, uma vez que o primeiro é o único método validado para a medição objetiva de um prolapso.

• O sistema POP-Q é melhor para:
  • Acompanhar a progressão do prolapso ao longo do tempo
  • Resposta ao tratamento
  • Padronização da investigação
• O sistema POP-Q é utilizado para estadiar o prolapso com base em 9 medições:
  • 6 das medições comparam pontos definidos/fixos na vagina com o hímen durante a valsalva:
    • O hímen é definido como “0”.
    • A distância do hímen a cada ponto é medida em centímetros durante a valsalva.
    • Pontos proximais ao hímen (em direção ao útero) apresentam valores negativos.
    • Pontos distais ao hímen (em direção ao introito) apresentam valores positivos.
  • 3 medições adicionais são utilizadas para melhor compreensão.

Sistema de Classificação Baden-Walker

• Um sistema mais fácil, mas menos preciso, para avaliação de um prolapso
• Compara o ponto máximo atingido pelo prolapso com o hímen durante a valsalva
• Todos os 3 compartimentos (anterior, posterior e ápice) devem ser avaliados e classificados separadamente
• Classificação:
  • Grau 0: sem prolapso, posição normal para cada compartimento
  • Grau 1: desce até metade da distância até ao hímen
  • Grau 2: desce até ao hímen
  • Grau 3: desce mais de metade da distância após o hímen
  • Grau 4: desce o máximo possível
• Nota: Os graus Baden-Walker são comparáveis com os estadios do POP-Q.

Tratamento

O tratamento do POP baseia-se no estádio/grau, sintomas e bem-estar geral do paciente. Todos os casos devem receber tratamento conservador. Algumas doentes com sintomas mais graves podem desejar cirurgia.

Tratamento conservador

• Reduzir os fatores de risco modificáveis:
  • Perda de peso
  • Reduzir o esforço associado à defecação (ou seja, obstipação), através de mudanças na dieta e farmacologia.
  • Evitar fumar para reduzir a tosse crónica.
• Exercícios de Kegel:
  • Treino muscular do assoalho pélvico
  • Geralmente utilizado como uma técnica de prevenção primária
  • Também auxilia no controlo da incontinência urinária
• Pessário vaginal:
  • Um dispositivo médico à base de silicone ou látex que serve para inserir na vagina
  • Serve de suporte aos órgãos pélvicos e restaura a anatomia
  • Várias formas disponíveis (ver imagem)
  • Ajustar no consultório por um médico
  • Um creme com estrogénio vaginal é frequentemente utilizado como adjuvante para a prevenção de erosões vaginais.
  • Pode ser removido pelas doentes no domicílio, com a frequência que desejarem, ou a cada 3 a 6 meses por um médico no consultório
  • Indicações:
    • Todas as doentes com história de POP
    • IUE
    • Más candidatas à cirurgia
  • Complicações:
    • Erosões vaginais
    • Retenção urinária

Tratamento cirúrgico

Indicado nas doentes sintomáticas que expressarem vontade. Deve ser tido em conta que, a menos que o POP cause retenção urinária, a decisão pela cirurgia é motivada principalmente pelo desejo da doente após aconselhamento sobre riscos/benefícios/alternativas.

• Cirurgia reconstrutiva:
  • Reparação anterior (colporrafia anterior): fortalecimento do “teto” da vagina, entre a vagina e a bexiga
  • Reparação posterior (colporrafia posterior): fortalecimento do “assoalho” da vagina, entre a vagina e o reto
  • Procedimentos com suspensão:
    • Para fixar partes da vagina, colo do útero e/ou útero às estruturas internas
    • Geralmente envolve suturas permanentes e/ou uso de prótese
    • Exemplos: sacrocolpopexia (do colo do útero ao sacro); suspensão do ligamento uterossagrado (suturas encurtam/apertam os ligamentos uterossagrados)
• Cirurgia Obliterativa:
  • Obliteração cirúrgica/encerramento da vagina para evitar mais prolapsos
  • Reservado para mulheres que não desejam mais penetração vaginal e que não toleram cirurgias mais extensas
• Complicações:
  • Risco de falha (pode chegar a 50% em alguns procedimentos)
  • Erosão da prótese, se esta for utilizada
  • Dor pélvica crónica, especialmente se foram utilizados “kits protésicos” durante um procedimento com suspensão
  • Lesão dos órgãos circundantes (por exemplo, bexiga, ureteres, uretra, intestino)
  • Hemorragia
  • Infeções