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Prolapso de Órganos Pélvicos

El prolapso de órganos pélvicos es un término general que se refiere a la herniación de 1 o más órganos pélvicos (e.g., vejiga, útero, recto) hacia el canal vaginal y, potencialmente, a través del introito. La debilidad y la insuficiencia del suelo pélvico pueden provocar un prolapso de órganos pélvicos. Los principales factores de riesgo incluyen paridad, parto vaginal, edad, obesidad y afecciones caracterizadas por aumento de la presión abdominal. Las personas afectadas suelen presentar presión vaginal y la sensación de un bulto vaginal, a menudo con impulsos urinarios y defecatorios asociados. El diagnóstico es clínico y el tratamiento se basa en los deseos y síntomas del sujeto. La clasificación de prolapso de órganos pélvicos utiliza el sistema de estadificación POP-Q o el sistema de calificación de Baden-Walker. Los enfoques conservadores incluyen pesas vaginales, ejercicios de fortalecimiento de los músculos pélvicos y reducción de los factores de riesgo modificables. La reparación quirúrgica es una opción para las personas con síntomas más graves.

Última actualización: May 8, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definiciones

Prolapso de órganos pélvicos: un término general que se refiere al prolapso de 1 o más de los órganos pélvicos (e.g., vejiga, útero, recto) en el canal vaginal

  • Prolapso de órganos a través del canal/orificio vaginal, empujando a la vagina con él → el prolapso de órganos pélvicos se define por la pared vaginal que se prolapsa y los órganos detrás de esa pared
  • Prolapso del compartimento anterior:
    • Herniación de la pared vaginal anterior y de la vejiga
    • Clásicamente conocido como cistocele
  • Prolapso del compartimiento posterior:
    • Herniación de la pared vaginal posterior y del recto
    • Clásicamente conocido como rectocele
  • Prolapso del compartimento apical:
    • Herniación del vértice vaginal, que puede ser:
      • El útero y el cuello uterino (anatomía normal)
      • El cuello uterino (si el sujeto ha tenido una histerectomía supracervical)
      • Cúpula vaginal (si el sujeto ha tenido una histerectomía total)
    • Si el útero está presente, el prolapso se denomina prolapso uterino.
    • Si el útero está ausente, el intestino típicamente se prolapsa detrás de la cúpula vaginal, lo que se conoce clásicamente como enterocele.
  • Procidencia: una forma grave de prolapso de órganos pélvicos que incluye la herniación de los compartimentos vaginales anterior, posterior y apical a través del introito vaginal
Tipos de prolapso de órganos pélvicos

Tipos de prolapso de órganos pélvicos:
La pared vaginal está delineada en un rosa más oscuro. Observe cómo con cistoceles y rectoceles, la vejiga y el recto, respectivamente, empujan las paredes vaginales y se hernian a través del orificio vaginal. Con el prolapso apical, la vagina se “arruga”, como se muestra en la imagen del prolapso uterino, e incluso puede evertirse por completo, como se muestra con el enterocele.

Imagen por Lecturio.

Visualización del prolapso de órganos pélvicos

Visualizar el prolapso de órganos pélvicos, especialmente el prolapso de órganos pélvicos apical, puede ser difícil.

  • Imagine sostener en alto un calcetín por la punta del pie:
    • Su mano es el útero.
    • El calcetín es la vagina.
  • La parte abierta del calcetín está asegurada a una ubicación fija:
    • La parte abierta del calcetín es el introito vaginal.
    • La “ubicación fija” es el piso pélvico.
  • Comience a mover la mano hacia abajo → la región inferior representa el prolapso apical/uterino
  • A medida que sigue moviendo la mano hacia abajo a través de la abertura del calcetín, el calcetín comienza a darse la vuelta y es similar a cómo los órganos prolapsados pueden terminar completamente «fuera» del cuerpo, y aun así permanecer cubiertos por la mucosa vaginal.

Etiología

El prolapso se debe a la debilidad e insuficiencia del piso pélvico, que normalmente mantiene los órganos en su lugar. Los factores de riesgo incluyen:

  • Multiparidad (el riesgo aumenta con cada nacimiento adicional)
  • Parto vaginal
  • Edad avanzada
  • Estado menopáusico
  • Aumento de la presión intraabdominal:
    • Tos crónica
    • Obesidad
    • Estreñimiento
  • Anomalías del tejido conectivo (e.g., síndrome de Ehlers-Danlos)
  • Antecedentes familiares
  • Histerectomía (controversial)

Epidemiología

  • La prevalencia exacta del prolapso uterino y vaginal es incierta.
  • Incidencia máxima: mujeres de 70‒79 años
  • Riesgo de por vida de mujeres en EE. UU. que se someten a cirugía por prolapso de órganos pélvicos: 13%
  • Prevalencia de prolapso de órganos pélvicos según los síntomas reportados: 3%‒6%
  • Prevalencia de prolapso de órganos pélvicos identificado en el examen: 40%‒50%
  • Mensaje principal: muchas mujeres con prolapso de órganos pélvicos leve son asintomáticas y no requieren tratamiento más allá de reducir los factores de riesgo modificables para prevenir el desarrollo de síntomas (e.g., pérdida de peso, abandono del tabaquismo).

Anatomía y Patología Quirúrgica

Los órganos pélvicos están sostenidos por el piso pélvico, el tejido conectivo y la pelvis ósea. Además, la vagina está sostenida por 3 niveles de soporte a lo largo de su longitud.

Diafragma pélvico

La capa más interna del suelo pélvico:

  • Funciones:
    • Brinda estructura al piso pélvico, separando la cavidad pélvica interna del perineo externo
    • Resiste la presión intraabdominal
  • Estructura:
    • Los músculos comienzan en el arco tendinoso (por debajo y paralelo al margen inferior de los huesos púbicos).
    • Los músculos se extienden posteriormente hacia el cóccix → “envuelven” a la uretra, la vagina y al recto, brindando soporte lateral
    • Cuerpo perineal: el tendón central y el sitio de unión de los músculos del piso pélvico
  • Músculos del diafragma pélvico:
    • Un grupo de músculos conocidos colectivamente como los músculos elevadores del ano:
      • Puborrectal: el músculo más interno, que se origina en el arco tendinoso justo por debajo del hueso púbico y forma un cabestrillo alrededor del recto; en contacto directo con la vagina lateral y el recto lateral y posterior
      • Pubococcígeo: el músculo medio, que conecta el arco tendinoso/huesos púbicos con el cóccix
      • Iliococcígeo: la capa más lateral, que conecta las espinas isquiáticas con el cóccix
    • Coccígeo
  • Otros músculos del suelo pélvico:
    • Piriforme
    • Obturador interno
Músculos del piso pélvico

Músculos del piso pélvico

Imagen por BioDigital, editada por Lecturio

Niveles primarios de soporte vaginal y patologías asociadas

  • Nivel I de soporte:
    • El nivel de soporte más próximo
    • Consiste en los ligamentos uterosacros que suspenden el útero y la parte superior de la vagina al sacro y la pared pélvica lateral
  • Nivel II de soporte:
    • Inserciones laterales de tejido conectivo a lo largo de la vagina
    • Inserciones paravaginales a la fascia endopélvica de los músculos elevadores del ano que rodean la vagina
  • Nivel III de soporte:
    • El nivel de soporte más distal
    • Está formado por el perineo y los músculos perineales
    • Soporta el tercio distal de la vagina
  • Patología:
    • Pérdida del nivel I de soporte → prolapso apical hacia la vagina
    • Pérdida del nivel II de soporte → más comúnmente resulta en prolapso de la pared vaginal anterior y la vejiga (cistocele)
    • Pérdida del nivel III de soporte →
      • Anteriormente: hipermovilidad uretral e incontinencia
      • Posteriormente: pared vaginal posterior y prolapso rectal
Niveles de soporte vaginal

Niveles de soporte vaginal:
Nivel I: el nivel más proximal que soporta la parte superior de la vagina. Consiste en ligamentos uterosacros que conectan la parte superior de la vagina al nivel del cuello uterino con el sacro.
Nivel II: soporte a lo largo de la vagina proporcionado por la fascia endopélvica que cubre los músculos elevadores del ano. La fascia se inserta en el arco tendinoso de los músculos elevadores del ano justo debajo de los huesos púbicos.
Nivel III: el nivel de soporte más distal. El nivel III sostiene la parte inferior de la vagina y el orificio vaginal, y lo proporcionan los músculos perineales y el cuerpo perineal.

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

Las personas con prolapso de órganos pélvicos suelen presentar:

  • Síntomas vaginales:
    • Sensaciones de:
      • Plenitud vaginal
      • Presión
      • Bulto
      • “Algo cayendo”
    • Los síntomas generalmente empeoran con la actividad, maniobras de Valsalva y/o al final del día.
  • Síntomas urinarios:
    • Vaciamiento incompleto de la orina
    • Dificultad para el vaciado de la orina
    • Incontinencia urinaria
  • Síntomas rectales:
    • Estreñimiento
    • Vaciado incompleto
    • Evacuación digital: colocar los dedos en la vagina y empujar hacia abajo para evacuar las heces
    • Urgencia fecal
    • Plenitud rectal
  • Síntomas de dolor:
    • Dispareunia
    • Dolor lumbar y pélvico que se exacerba con la actividad
    • Dolor vaginal si el prolapso es severo y hay erosión o ulceraciones

Diagnóstico y Clasificación

Diagnóstico

  • Según el examen clínico:
    • Inspección visual
    • Examen con espéculo: para evaluar el prolapso de órganos pélvicos, es mejor usar una sola hoja para examinar las paredes anterior y posterior por separado.
    • Examen pélvico bimanual: útil para evaluar el prolapso apical
    • Examen rectovaginal
  • Examinar al sujeto en reposo y durante maniobras de Valsalva.
  • Tomar nota de:
    • Qué partes de la vagina están prolapsadas (e.g., pared anterior, pared posterior, vértice)
    • Hasta dónde desciende el prolapso (use el himen como punto de referencia)
    • Tono rectal
    • Movilidad uretral
  • Si no se aprecia un prolapso significativo en decúbito, examine al sujeto mientras está de pie.
  • Los resultados se reportan mediante:
    • Sistema de estadificación POP-Q
    • Sistema de calificación de Baden-Walker
  • Evaluar al sujeto si está experimentando incontinencia urinaria de esfuerzo:
    • Pida al sujeto que tosa mientras observa la uretra en busca de fugas.
    • Debe evaluarse cuando el prolapso se haya reducido (a veces, especialmente el prolapso anterior, puede mejorar la incontinencia urinaria de esfuerzo)
    • Considere estudios urodinámicos, especialmente si se planea una cirugía, para ver si puede estar indicado un procedimiento de incontinencia concurrente.

Sistema de estadificación POP-Q

La American Urogynecologic Society (AUGS) y la Society of Gynecologic Surgeons (SGS) recomiendan usar el sistema de estadificación POP-Q sobre el sistema de Baden-Walker porque el primero es el único método validado para la medición objetiva de un prolapso.

  • El sistema POP-Q es mejor para:
    • Seguimiento de la progresión del prolapso a lo largo del tiempo
    • Respuesta al tratamiento
    • Estandarización de la investigación
  • El sistema POP-Q se utiliza para estadificar el prolapso en función de 9 mediciones:
    • 6 de las medidas comparan puntos definidos/fijos en la vagina con el himen durante maniobras de Valsalva:
      • El himen se define como “0”.
      • La distancia desde el himen a cada punto se mide en centímetros durante maniobras de Valsalva.
      • Los puntos próximos al himen (hacia el útero) reciben valores negativos.
      • Los puntos distales al himen (hacia el introito) reciben valores positivos.
    • Se utilizan 3 medidas adicionales para proporcionar una imagen más completa.
Tabla: Clasificación basada en estadios
Estadio 0 Sin prolapso
Estadio I La porción más distal del prolapso es > 1 cm proximal al nivel del himen.
Estadio II La porción más distal del prolapso se encuentra a 1 cm o menos del himen.
Estadio III La porción más distal del prolapso es > 1 cm distal al himen, pero no más de 2 cm por debajo de la LVT.
Estadio IV La vagina está completamente evertida (dentro de 2 cm de la +LVT) o se ha producido procidencia uterina.
LVT: longitud vaginal total
Puntos y puntos de referencia para el examen del sistema pop-q

Puntos y referencias utilizados en el sistema POP-Q:
El estadio se define por el mayor número asociado a cada compartimento. Por ejemplo, si Aa = 0 y Ba = +2, entonces un individuo tendría prolapso anterior de estadio 3.
Las medidas:
Longitud vaginal total (tvl, por sus siglas en inglés): la distancia entre el himen y el punto más profundo del fórnix posterior (punto D) si hay un cuello uterino, o la cúpula vaginal (punto C) si el cuello uterino está ausente
Aa: línea media de la pared vaginal anterior, 3 cm proximal al meato uretral externo
Ba: el punto más bajo de prolapso de cualquier parte de la pared vaginal anterior que se encuentra entre el punto Aa y el vértice vaginal; si no hay prolapso, se define como -3
Ap: línea media de la pared vaginal posterior, 3 cm proximal al himen posterior
Bp: punto más bajo de prolapso de cualquier parte de la pared vaginal posterior que se encuentre entre el punto Ap y el vértice vaginal; si no hay prolapso, se define como -3
C: distancia del himen al cuello uterino o cúpula vaginal
D: punto más profundo del fórnix posterior (medido solo en mujeres con cuello uterino)
Hiato genital (gh, por sus siglas en inglés): la distancia entre el meato uretral externo (anteriormente) y el himen de la línea media posterior
Cuerpo perineal (pb, por sus siglas en inglés): la distancia entre el himen de la línea media posterior y la abertura anal media

Imagen: «Points and landmarks for POP–Q system examination» por Department of Urology, Sf.loan Clinical Emergency Hospital, Bucharest, Romania. Licencia: CC BY 2.0

Sistema de calificación de Baden-Walker

  • Un sistema más fácil pero menos preciso para evaluar un prolapso
  • Compara el punto máximo de descenso del prolapso al himen durante maniobras de Valsalva
  • Los 3 compartimentos (anterior, posterior y vértice) deben evaluarse y pueden calificarse por separado
  • Calificación:
    • Grado 0: sin prolapso, posición normal para cada compartimento
    • Grado 1: descenso hasta un punto intermedio al himen
    • Grado 2: descenso al himen
    • Grado 3: descenso hasta un punto intermedio después del himen
    • Grado 4: descenso máximo posible
  • Nota: los grados de Baden-Walker son aproximadamente comparables a los estadios POP-Q.
Mujer de 87 años con prolapso uterino estadio iv

Mujer de 87 años con prolapso uterino en estadio IV (POP-Q) y grado 4 (Baden-Walker)

Imagen: “An 87-year-old woman with uterine prolapse Stage IV” por Asama Vanichtantikul et al. Licencia: CC BY 4.0

Tratamiento

El tratamiento del prolapso de órganos pélvicos se basa en el estadio/grado, los síntomas y el bienestar general del sujeto. A todos los casos se les debe ofrecer tratamiento conservador. Algunas personas con síntomas más graves pueden desear una cirugía.

Tratamiento conservador

  • Reducir los factores de riesgo modificables:
    • Pérdida de peso
    • Reducir el esfuerzo con la defecación (i.e., estreñimiento) a través de cambios en la dieta y medicamentos.
    • Evitar el tabaquismo para reducir la tos crónica.
  • Ejercicios de Kegel:
    • Entrenamiento de los músculos del suelo pélvico
    • Generalmente empleados como técnica de prevención primaria
    • También ayuda a controlar la incontinencia urinaria
  • Pesas vaginales:
    • Dispositivos a base de látex o silicona de grado médico que se inserta en la vagina
    • Soporta los órganos pélvicos y restaura la anatomía pélvica
    • Múltiples formas disponibles (véase la imagen)
    • Ajustado en el consultorio por un médico
    • La crema vaginal de estrógenos se usa a menudo como complemento para prevenir las erosiones vaginales.
    • Puede ser removido por la persona en casa con la frecuencia que desee, o cada 3‒6 meses por un médico en el consultorio
    • Indicaciones:
      • Todas las personas que han sufrido prolapso de órganos pélvicos
      • Incontinencia urinaria de esfuerzo
      • Pacientes no aptas para cirugía
    • Complicaciones:
      • Erosiones vaginales
      • Retención urinaria
Pesarios

Diferentes tipos de pesas

Imagen: “Pessaries” por Huckfinne. Licencia: Dominio Público

Tratamiento quirúrgico

Indicado en individuos sintomáticos si lo desean. Nótese que, a menos que el prolapso de órganos pélvicos esté causando retención urinaria, la decisión de la cirugía se basa principalmente en los deseos del sujeto después del asesoramiento sobre los riesgos/beneficios/alternativas.

  • Cirugía reconstructiva:
    • Reparación anterior (colporrafia anterior): fortalecimiento del “techo” de la vagina, entre la vagina y la vejiga
    • Reparación posterior (colporrafia posterior): fortalecimiento del “suelo” de la vagina, entre la vagina y el recto
    • Procedimientos suspensivos:
      • Para fijar partes de la vagina, el cuello uterino y/o el útero a las estructuras internas
      • Generalmente, implica suturas permanentes y/o el uso de una malla
      • Ejemplos: sacrocolpopexia (cuello uterino al sacro); suspensión del ligamento uterosacro (las suturas acortan/aprietan los ligamentos uterosacros)
  • Cirugía obliterante:
    • Obliteración quirúrgica/cierre de la vagina para evitar un mayor prolapso
    • Reservado para mujeres que ya no desean la penetración vaginal y que no pueden tolerar cirugías más extensas
  • Complicaciones:
    • Riesgo de fracaso (puede llegar al 50% en algunos procedimientos)
    • Erosión por la malla, si se usa una malla
    • Dolor pélvico crónico, especialmente si se usaron “kits de malla” durante el procedimiento de suspensión
    • Lesión de los órganos circundantes (e.g., vejiga, uréteres, uretra, intestino)
    • Hemorragia
    • Infecciones

Referencias

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