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Polidrâmnios

Os polidrâmnios dizem respeito a um excesso patológico de líquido amniótico. As causas comuns de polidrâmnios incluem anomalias fetais, diabetes gestacional, gestações múltiplas e infeções congénitas. As doentes geralmente são assintomáticas, mas podem apresentar uma altura do fundo uterino maior do que a esperada para a idade gestacional, dispneia, edema das extremidades ou contrações uterinas. O diagnóstico é realizado com base nos achados ecográficos de índice de líquido amniótico excessivo, ≥ 24 cm, ou bolsa mais profunda única, ≥ 8 cm. Os polidrâmnios estão  associados a morbilidade e mortalidade neonatal e materna significativas. Os casos leves podem resolver espontaneamente; o tratamento de casos moderados a graves pode incluir monitorização fetal, amniorredução, administração de fármacos como os AINEs (e.g., indometacina) e indução do parto.

Última atualização: Jul 20, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Os polidrâmnios dizem respeito a um nível anormalmente alto de líquido amniótico no saco amniótico.

Epidemiologia

  • Faixa de incidência: 0,2%–1,6%
  • A identificação é muitas vezes incidental durante o 3º trimestre.
  • Os polidrâmnios são idiopáticos em 60%–70% casos.
  • 20% dos casos são devidos a anomalias congénitas.

Etiologia

  • Idiopática
  • Anomalias fetais (geralmente anomalias que interferem com a deglutição e/ou absorção de líquidos):
    • Gastrointestinais:
      • Atrésia esofágica
      • Atrésia intestinal (e.g., atrésia duodenal)
      • Obstrução intestinal
    • SNC/neuromusculares:
      • Anencefalia
      • Malformação de Dandy-Walker
      • Sequência de deformação de acinésia fetal
      • Displasia esquelética
    • Pulmonares:
      • Hérnia diafragmática
      • Obstrução congénita das vias pulmonares
  • Anomalias cromossómicas fetais:
    • Trissomia 18
    • Trissomia 21
  • Anemia fetal:
    • Aloimunização
    • Infeção congénita (por exemplo, parvovírus)
    • Hemorragia feto-materna
  • Hidropsia fetal
  • Síndrome de transfusão feto-fetal
  • Diabetes gestacional
  • Urémia materna
  • Hipercalcemia materna
  • Tumores fetais e placentários
  • Infeções intraparto (por exemplo, infeções TORCH)
  • Ingestão materna de lítio

Fisiopatologia

  • Condições fisiológicas normais:
    • O líquido amniótico provém da micção fetal.
    • A absorção de líquido ocorre através da deglutição fetal.
    • O equilíbrio (i.e., volume estável de líquido amniótico) desenvolve-se entre a produção e a excreção do líquido amniótico.
  • Duas causas principais de polidrâmnios:
    1. Aumento da micção fetal:
      • Alto débito cardíaco (anemia fetal)
      • Sobrecarga de volume (síndrome de transfusão feto-fetal)
      • Diurese osmótica (diabetes materna, uremia materna)
    2. Diminuição da deglutição fetal/absorção de líquido amniótico

Apresentação Clínica

  • A maioria das doentes é assintomática e é um achado incidental na ecografia.
  • Achado mais comum: a altura do fundo uterino é maior do que a esperada para a idade gestacional
  • Doentes sintomáticas podem apresentar:
    • Dispneia
    • Edema das extremidades
    • Obstipação
    • Dor abdominal
    • Desconforto da parede abdominal
    • Abdómen que aumenta rapidamente
    • Diminuição dos movimentos fetais
  • O bebé está frequentemente em apresentação pélvica.

Diagnóstico

História clínica

  • Muitas vezes pouco útil
  • Centra-se na presença de fatores de risco (por exemplo, diabetes, doenças genéticas).
  • Perguntar sobre a perceção materna dos movimentos fetais (muitas vezes diminuído).

Exame objetivo

  • Avaliações:
    • Tamanho e desconforto abdominal
    • Edema dos membros inferiores
  • Medição da altura do fundo uterino (> 3 cm acima da idade gestacional é suspeito):
    • Usar uma fita métrica flexível.
    • Medir distância desde a sínfise púbica até o topo do fundo uterino.
    • Medição em centímetros.
    • A idade gestacional em semanas deve ser igual à altura do fundo uterino (e.g., um feto às 25 semanas deve corresponder a uma altura do fundo uterino de aproximadamente 25 cm).
    • Uma altura do fundo uterino > 3 cm acima da idade gestacional deve levantar a suspeita de polidrâmnios.
Medição da altura uterina

Altura do fundo uterino durante a gravidez num caso normal (à esquerda) e numa gravidez com polidrâmnios (à direita): A altura do fundo uterino é o comprimento entre a sínfise púbica e o fundo uterino. É medida em centímetros e deverá ser aproximadamente igual à idade gestacional em semanas. Por exemplo, a altura do fundo uterino deve ser aproximadamente 28 cm às 28 semanas. Uma discrepância > 3 cm deve fazer suspeitar de polidrâmnios. A imagem à esquerda mostra onde o fundo uterino se localiza em diferentes idades gestacionais numa gravidez normal. A imagem à direita mostra a potencial progressão da altura do fundo uterino numa gravidez com polidrâmnios. De notar que a altura do fundo uterino às 28 semanas é significativamente maior na gravidez com polidrâmnios em comparação com a gravidez normal.

Imagem por Lecturio.

Avaliação do líquido amniótico

  • Com ecografia:
    • O útero é dividido em 4 quadrantes imaginários.
    • Medir a maior bolsa de líquido amniótico verticalmente em cada quadrante, a qual deve ter pelo menos 1 cm de largura e não incluir o cordão umbilical ou partes fetais.
    • Índice de líquido amniótico (ILA):
      • Soma da bolsa amniótica mais profunda em todos os 4 quadrantes
      • Valores entre 8–18 cm são normais.
    • Bolsa profunda única (SDP, pela sigla em inglês):
      • Profundidade da bolsa de líquido amniótico mais profunda
      • Valores entre 2–8 cm são normais.
  • Considerar amniocentese:
    • Técnica da diluição com corante:
      • Exame gold standard para a avaliação do líquido amniótico
      • Raramente é realizada
    • Também pode ser utilizada para:
      • Cariotipagem fetal para trissomia 21, 13 e 18
      • PCR para deteção de infeções congénitas
Tabela: Classificação de polidrâmnios leve, moderado e grave
Classificação de polidrâmnios Índice de líquido amniótico (ILA) Bolsa profunda única (SDP)
Ligeira 24–29,9 cm 8–11,9 cm
Moderada 30–34,9 cm 12–15,9 cm
Grave ≥ 35 cm ≥ 16 cm
Ambiente fetal - medindo uma única bolsa vertical de licor

A imagem representa a medição vertical de uma bolsa de líquido amniótico, usada para avaliar o volume de líquido amniótico. Se esta for a maior bolsa vertical de líquido amniótico presente, pode ser descrita como bolsa profunda única. Medições ≥ 8 cm são classificadas como polidrâmnios.

Imagem: “Demonstration of the technique to measure a single vertical pocket of liquor.” por Department of Ultrasound, K.E.M. Hospital, Jehangir Hospital, Pune, India.
Licença: CC BY 2.0

Outros exames complementares de diagnóstico

  • Outros exames ecográficos:
    • Ecografia morfológica fetal
    • Medição da velocidade sistólica do pico da artéria cerebral média:
      • Medida por ecografia
      • ↑ Valor indica anemia fetal (o feto desvia preferencialmente mais sangue para o cérebro)
  • Rastreio de diabetes: teste de tolerância à glicose
  • Rastreio de infeções congénitas:
    • Infeções TORCH (toxoplasmose, outros agentes, rubéola, citomegalovírus e herpes simplex)
    • VIH
    • Hepatite
  • Rastreio de aloimunização (i.e., formação de anticorpos maternos que têm como alvo o sangue fetal):
    • Tipagem sanguínea materno
    • Fator Rhesus
    • Rastreio de anticorpos Kell, Duffy, D e C
    • Teste Kleihauer-Betke: avalia hemorragia feto-materna
  • Níveis de lítio
  • Hemoglobina de Bart (significativa na descendência asiática): pode ser heterozigótica para α-talassemia

Tratamento

Cuidados pré-natais

  • O tratamento depende da gravidade do polidrâmnios.
    • Não é necessário nenhum tratamento para formas ligeiras de polidrâmnios.
    • Formas moderadas a graves: especialistas no EUA recomendam exames de vigilância fetal pré-natais
  • Recomenda-se aconselhamento.
  • A ecografia seriada é realizada para avaliar o crescimento fetal e ILA.
  • Polidrâmnios grave/sintomático é tratado com:
    • Amniorredução:
      • Um tipo de amniocentese terapêutica (remoção ecoguiada de líquido amniótico com uma agulha fina)
      • Elevada incidência de reacumulação de líquido
    • Inibidores da prostaglandina sintetase (quase sempre indometacina):
      • Inibe as contrações do trabalho de parto prematuro
      • Estimulação da secreção fetal de ADH → ↓ do fluxo sanguíneo renal → ↓ diurese
  • Aconselhamento genético
  • Transfusão de sangue intrauterina (anemia fetal)
  • Fotocoagulação a laser (síndrome de transfusão feto-fetal)

Parto

  • A altura do parto baseia-se na:
    • Etiologia subjacente
    • Complicações
  • Nos casos idiopáticos ou não complicados, a indução está geralmente recomendada entre as 39 e as 40 semanas de gestação.
  • Nos casos graves/sintomáticos, a indução está recomendada:
    • Com base numa avaliação individual, caso-a-caso
    • Geralmente às 37 semanas
    • Possivelmente até às 34 semanas, dependendo da gravidade clínica
  • Recomenda-se monitorização fetal contínua.
  • Usar corticoides para aumentar a maturidade pulmonar fetal se existir previsão de parto pré-termo.

Complicações

  • Parto pré-termo
  • Rutura prematura de membranas
  • Hemorragia pós-parto
  • Mau posicionamento fetal
  • Prolapso do cordão umbilical
  • Morte fetal

Diagnóstico Diferencial

  • Pré-eclâmpsia: condição caracterizada por hipertensão de início recente após 20 semanas de gestação e proteinúria ou sinais de lesão de órgãos-alvo. As doentes apresentam anomalias visuais, cefaleia, dispneia e/ou dor epigástrica. O tratamento inclui a administração de anti-hipertensores e possivelmente a indução do parto.
  • Descolamento prematuro da placenta: a placenta separa-se prematuramente do revestimento interno do útero. O descolamento prematuro da placenta é uma complicação perigosa da gravidez. As doentes geralmente apresentam hemorragia vaginal dolorosa, contrações uterinas, dor abdominal ou nas costas e parto pré-termo. O tratamento depende do tamanho/estabilidade do descolamento, do estado hemodinâmico da mãe e do feto e da idade gestacional. O descolamento da placenta pressupõe o internamento da doente e possivelmente o parto.
  • Insuficiência cardíaca congestiva: o coração é incapaz de bombear sangue suficiente para atender às necessidades metabólicas do corpo. Embora invulgar na gravidez, a ICC é possível e apresenta-se de forma semelhante aos polidrâmnios: dispneia de esforço, dor torácica, dispneia paroxística noturna, distensão abdominal devido à ascite e/ou hepatomegalia. O ecocardiograma confirma o diagnóstico. Na ICC a altura do fundo uterino será normal, com distensão abdominal devido à ascite. O tratamento inclui restrição de sódio, administração de diuréticos, agentes inotrópicos e vasodilatadores.

Referências

  1. Hamza, A., Herr, D., Solomayer, E. F., & Meyberg-Solomayer, G. (2013). Polyhydramnios: Causes, Diagnosis and Therapy. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 73(12), 1241–1246.
  2. Carter, B. (2017). Polyhydramnios and oligohydramnios. Medscape. Retrieved on July 17, 2021, from https://reference.medscape.com/article/975821-overview
  3. Gica, N., Iliescu, et al. (2019). Differential Diagnosis of Polyhydramnios in a Patient with Gestational Diabetes and Structurally Abnormal Fetus. Maedica, 14(3), 301–304.
  4. Tashfeen, K., & Hamdi, I. M. (2013). Polyhydramnios as a predictor of adverse pregnancy outcomes. Sultan Qaboos University medical journal, 13(1), 57–62.
  5. Rajiah, P. (2019). Polyhydramnios Imaging. Emedicine. Retrieved July 17, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/404856-overview
  6. Beloosesky, R. and Ross, M. (2020). Polyhydramnios: Etiology, diagnosis, and management. UpToDate. Retrieved July 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/polyhydramnios-etiology-diagnosis-and-managementnt

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