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Polihidramnios

El polihidramnios es un exceso patológico de líquido amniótico. Las causas más comunes de polihidramnios son las anomalías fetales, la diabetes gestacional, las gestaciones múltiples y las infecciones congénitas. Las pacientes suelen ser asintomáticas, pero pueden presentar un tamaño uterino aumentado para la edad gestacional, disnea, edema de las extremidades o contracciones uterinas. El diagnóstico se basa en los hallazgos por ultrasonido que muestran un índice de líquido amniótico excesivo ≥24 cm o una bolsa única más profunda ≥8 cm. Se asocia a una importante morbilidad y mortalidad neonatal y materna. Los casos leves pueden resolverse espontáneamente. El manejo de los casos moderados a graves puede incluir la monitorización fetal, la amniorreducción, la administración de medicamentos como los AINE (e.g., indometacina) y la inducción del parto.

Última actualización: Jul 23, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

El polihidramnios es un nivel anormalmente alto de líquido amniótico en el saco amniótico.

Epidemiología

  • Rango de incidencia: 0,2–1,6%
  • A menudo se identifica de forma incidental durante el 3er trimestre.
  • El polihidramnios es idiopático en 60%–70% de los casos.
  • El 20% de los casos se debe a anomalías congénitas.

Etiología

  • Idiopático
  • Anomalías fetales (comúnmente anomalías que interfieren con la deglución y/o la absorción de líquidos):
    • Gastrointestinales:
      • Atresia esofágica
      • Atresia intestinal (e.g., atresia duodenal)
      • Obstrucción intestinal
    • SNC/ neuromuscular:
      • Anencefalia
      • Malformación de Dandy-Walker
      • Secuencia deformante de acinesia fetal
      • Displasia esquelética
    • Pulmonares:
      • Hernia diafragmática
      • Obstrucción congénita de las vías aéreas pulmonares
  • Anomalías cromosómicas fetales:
    • Trisomía 18
    • Trisomía 21
  • Anemia fetal:
    • Aloinmunización
    • Infección congénita (e.g., parvovirus)
    • Hemorragia fetomaterna
  • Hidropesía fetal
  • Síndrome de transfusión gemelo a gemelo
  • Diabetes gestacional
  • Uremia materna
  • Hipercalcemia materna
  • Tumores fetales y placentarios
  • Infecciones intraparto (e.g., infecciones por toxoplasmosis, otros agentes, rubéola, citomegalovirus y herpes simple (TORCH))
  • Ingesta materna de litio

Fisiopatología

Condiciones fisiológicas normales:

  • El líquido amniótico se deriva de la micción fetal.
  • La absorción de líquidos se produce a través de la deglución fetal.
  • Se desarrolla el equilibrio (i.e., un volumen estable de líquido amniótico) entre la producción y la excreción de líquido amniótico.

Dos causas principales de polihidramnios:

  1. Aumento de la micción fetal:
    • Gasto cardíaco elevado (anemia fetal)
    • Sobrecarga de volumen (síndrome de transfusión gemelo a gemelo)
    • Diuresis osmótica (diabetes materna, uremia materna)
  2. Disminución de la deglución/absorción fetal del líquido amniótico

Presentación Clínica

  • La mayoría de las pacientes con polihidramnios son asintomáticas, siendo un hallazgo incidental en el ultrasonido.
  • Hallazgo más común: tamaño uterino mayor de lo esperado para la edad gestacional
  • Las pacientes sintomáticas pueden tener:
    • Disnea
    • Edema de las extremidades
    • Estreñimiento
    • Dolor abdominal
    • Tensión de la pared abdominal
    • Abdomen de crecimiento rápido
    • Disminución del movimiento fetal
  • El bebé a menudo está en presentación podálica.

Diagnóstico

Antecedentes

  • A menudo poco útil
  • Centrarse en la presencia de factores de riesgo (e.g., diabetes, enfermedades genéticas).
  • Preguntar sobre la percepción materna de movimientos fetales (a menudo disminuida).

Examen físico

  • Evaluaciones:
    • Tamaño y tensión abdominal
    • Edema de extremidades inferiores
  • Medición de la altura uterina:
    • Utilice una cinta métrica flexible.
    • Mida desde la sínfisis púbica hasta la parte superior del fondo.
    • Mida en centímetros.
    • La edad gestacional en semanas debe ser aproximadamente igual a la altura del fondo uterino (e.g., un feto con 25 semanas de edad gestacional debe tener una altura uterina de aproximadamente 25 cm).
    • Una altura uterina > 3 cm por encima de la edad gestacional en semanas es sospechosa de polihidramnios
Medición de la altura del fondo

Alturas del fondo uterino a lo largo del embarazo en casos normales (izquierda) y en embarazos complicados por polihidramnios (derecha). La altura uterina es la longitud entre la sínfisis del pubis y la parte superior del fondo uterino. La altura uterina medida en centímetros debe ser aproximadamente igual a la edad gestacional del feto en semanas. Por ejemplo, a las 28 semanas, la altura uterina debe medir ~ 28 cm. Una discrepancia de > 3 cm es sospechosa de polihidramnios. La imagen de la izquierda muestra dónde se encuentra el fondo del útero a diferentes edades gestacionales a lo largo de un embarazo normal. La imagen de la derecha muestra la posible progresión del crecimiento del fondo uterino en un embarazo complicado por polihidramnios. Obsérvese cómo la altura uterina a las 28 semanas es significativamente mayor en el embarazo complicado por polihidramnios en comparación con un embarazo normal.

Imagen por Lecturio.

Evaluación del líquido amniótico

  • Con ultrasonido:
    • Dividir el útero en 4 cuadrantes.
    • Medir el bolsillo vertical máximo de líquido en cada cuadrante que tenga al menos 1 cm de ancho y esté libre de cordón umbilical o partes fetales.
    • Índice de líquido amniótico (ILA):
      • Una suma del bolsillo amniótico más profundo en cada uno de los 4 cuadrantes
      • Los valores entre 8–18 cm son normales.
      • Polihidramnios= ILA ≥ 24 cm
    • Máxima columna vertical:
      • Profundidad de la bolsa de líquido más profunda
      • Los valores entre 2–8 cm son normales.
      • Polihidramnios= máxima columna vertical ≥ 8 cm
  • Considerar la amniocentesis:
    • Técnica de dilución de colorante:
      • Se inyecta un volumen conocido de colorante (e.g., 2 mL de aminohipurato sódico al 20%) en la cavidad amniótica a través de una aguja estéril bajo control por ultrasonido.
      • ~ 20 minutos después, se extrae un pequeño volumen de líquido amniótico y se mide la concentración de colorante → permite calcular el volumen total de líquido amniótico
      • Estándar de oro para medir el líquido amniótico
      • Rara vez se realiza
  • También puede utilizarse para:
    • Cariotipo fetal para la trisomía 21, 13 y 18
    • PCR para la detección de infecciones congénitas

Otras pruebas diagnósticas

  • Otras pruebas por ultrasonido:
    • Tamizaje de órganos fetales
    • Medición de la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media:
      • Medida por ultrasonido
      • Un valor ↑ indica anemia fetal (el feto dirige preferentemente más sangre al cerebro)
  • Tamizaje de diabetes: Prueba de tolerancia a la glucosa
  • Tamizaje de infecciones congénitas:
    • Infecciones por TORCH (toxoplasmosis, otros agentes, rubéola, citomegalovirus y herpes simple)
    • VIH
    • Hepatitis
  • Tamuzaje para aloinmunización (i.e., formación de anticuerpos maternos a la sangre fetal):
    • Tipaje materno
    • Factor Rhesus
    • Detección de anticuerpos (Kell, Duffy, D y C)
    • Prueba de Kleihauer-Betke: evalúa la hemorragia fetomaterna
  • Niveles de litio
  • Hemoglobina de Bart (relevante en descendientes asiáticos): puede ser heterocigoto para α-talasemia
Tabla: Clasificación de polihidramnios leve, moderado y severo
Clasificación de polihidramnios Índice de líquido amniótico Bolsillo vertical máximo
Leve 24–29,9 cm 8–11,9 cm
Moderado 30–34,9 cm 12–15,9 cm
Severo ≥ 35 cm ≥ 16 cm
Entorno fetal: medición de una sola bolsa vertical de líquido

La foto muestra la medición de un bolsillo vertical de líquido amniótico, que se utiliza en la evaluación del volumen de líquido amniótico. Si este fuera el bolsillo de líquido más profundo presente, se conocería como bolsillo vertical máximo; los valores ≥ 8 cm se clasifican como polihidramnios.


Imagen: “Demonstration of the technique to measure a single vertical pocket of liquor” por Kinare A. Licencia: CC BY 2.0

Tratamiento

Cuidado prenatal

  • El tratamiento depende de la gravedad del polihidramnios.
    • No se requiere tratamiento para las formas leves de polihidramnios.
    • Formas moderadas-graves: Los expertos de Estados Unidos recomiendan la realización de pruebas de vigilancia fetal prenatal.
  • Se recomienda asesoría.
  • Se realizan ultrasonidos seriados para evaluar el crecimiento fetal y el índice de líquido amniótico.
  • El polihidramnios grave/sintomático se trata con:
    • Amnioreducción:
      • Un tipo de amniocentesis terapéutica (remoción del líquido amniótico a través de una aguja delgada bajo guía por ultrasonido)
      • Alta incidencia de reacumulación de líquido
    • Inhibidores de la prostaglandina sintetasa (casi siempre indometacina):
      • Inhiben las contracciones del parto prematuro
      • Estimulación de la secreción de ADH fetal → ↓ del flujo sanguíneo renal → ↓ diuresis
  • Asesoramiento genético
  • Transfusión de sangre intrauterina (anemia fetal)
  • Fotocoagulación con láser (síndrome de transfusión gemelo a gemelo)

Parto

  • El momento del parto se basa en:
    • Etiología subyacente
    • Complicaciones
  • Para los casos idiopáticos/no complicados, se recomienda generalmente la inducción del trabajo de parto entre las 39 y 40 semanas de edad gestacional.
  • Para los casos graves/sintomáticos, se recomienda la inducción del trabajo de parto:
    • De forma individual/caso por caso
    • Generalmente, a las 37 semanas
    • Posiblemente a partir de las 34 semanas, dependiendo del escenario clínico
  • Se recomienda monitorización fetal continua.
  • Se utilizan esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal si se anticipa un parto pretérmino.

Complicaciones

  • Trabajo de parto pretérmino
  • Rotura prematura de membranas
  • Hemorragia postparto
  • Malposición fetal
  • Prolapso del cordón umbilical
  • Muerte fetal

Diagnóstico Diferencial

  • Preeclampsia: una afección caracterizada por hipertensión de inicio reciente después de las 20 semanas de gestación y proteinuria o signos de daño en órganos diana. Las pacientes presentan anomalías visuales, cefalea, dificultad para respirar y/o dolor epigástrico. El tratamiento incluye la administración de antihipertensivos y posiblemente la inducción del trabajo de parto.
  • Desprendimiento de placenta: la placenta se separa prematuramente del revestimiento interno del útero. El desprendimiento de placenta es una complicación peligrosa del embarazo. Las pacientes a menudo presentan hemorragia vaginal dolorosa, contracciones uterinas, dolor abdominal o de espalda y parto pretérmino. El manejo depende del tamaño/estabilidad del desprendimiento, la edad gestacional, el estado hemodinámico de la madre y el feto y la edad gestacional. Incluye el ingreso de la paciente en el hospital y el posible parto.
  • Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC): es una afección en la que el corazón es incapaz de bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo. Aunque es poco frecuente en el embarazo, la ICC es posible y se presenta de forma similar al polihidramnios: disnea de esfuerzo, dolor torácico, disnea paroxística nocturna, distensión abdominal por ascitis y/o hepatomegalia. El diagnóstico es por ecocardiografía. En la ICC, la altura uterina será normal con distensión abdominal debida a la ascitis. El tratamiento incluye la restricción de sodio, la administración de diuréticos, agentes inotrópicos y vasodilatadores.

Referencias

  1. Hamza, A., Herr, D., Solomayer, E. F., & Meyberg-Solomayer, G. (2013). Polyhydramnios: Causes, Diagnosis and Therapy. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 73(12), 1241–1246.
  2. Carter, B. (2017). Polyhydramnios and oligohydramnios. Medscape. Retrieved on July 17, 2021, from https://reference.medscape.com/article/975821-overview
  3. Gica, N., Iliescu, et al. (2019). Differential Diagnosis of Polyhydramnios in a Patient with Gestational Diabetes and Structurally Abnormal Fetus. Maedica, 14(3), 301–304.
  4. Tashfeen, K., & Hamdi, I. M. (2013). Polyhydramnios as a predictor of adverse pregnancy outcomes. Sultan Qaboos University medical journal, 13(1), 57–62.
  5. Rajiah, P. (2019). Polyhydramnios Imaging. Emedicine. Retrieved July 17, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/404856-overview
  6. Beloosesky, R. and Ross, M. (2020). Polyhydramnios: Etiology, diagnosis, and management. UpToDate. Retrieved July 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/polyhydramnios-etiology-diagnosis-and-management

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