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Polihidramnios

El polihidramnios es un exceso patológico de líquido amniótico. Las causas comunes de polihidramnios incluyen anomalías fetales, diabetes gestacional, gestaciones múltiples e infecciones congénitas. Los pacientes suelen ser asintomáticos, pero pueden presentar disnea, edema de las extremidades o distensión abdominal. El diagnóstico se basa en los hallazgos por ultrasonido de un índice de líquido amniótico excesivo ≥ 24 cm o un bolsillo vertical máximo ≥ 8 cm. El polihidramnios se asocia con una importante morbilidad y mortalidad neonatal y materna. Los casos leves pueden resolverse espontáneamente; el tratamiento de casos moderados a graves puede incluir amniorreducción, inducción del trabajo de parto y administración de medicamentos como inhibidores de la prostaglandina sintetasa o sulindaco.

Última actualización: 6 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

El polihidramnios es un nivel anormalmente alto de líquido amniótico en el saco amniótico.

Epidemiología

  • Rango de incidencia: 0,2–1,6%
  • A menudo se identifica de forma incidental durante el 3er trimestre.
  • El polihidramnios es idiopático en 60%–70% de los casos.
  • El 20% de los casos se debe a anomalías congénitas.

Etiología

  • Idiopático
  • Anomalías fetales:
    • Gastrointestinales:
      • Atresia esofágica
      • Atresia duodenal
      • Obstrucción intestinal
    • SNC:
      • Anencefalia
      • Malformación de Dandy-Walker
    • Pulmonares:
      • Hernia diafragmática
      • Obstrucción congénita de las vías aéreas pulmonares
    • Neuromusculares:
      • Secuencia deformante de acinesia fetal
      • Displasia esquelética
  • Anomalías cromosómicas fetales:
    • Trisomía 18
    • Trisomía 21
  • Anemia fetal:
    • Aloinmunización
    • Infección congénita (e.g., parvovirus)
    • Hemorragia fetomaterna
  • Hidropesía fetal
  • Síndrome de transfusión gemelo a gemelo
  • Diabetes gestacional
  • Uremia materna
  • Hipercalcemia materna
  • Tumores fetales y placentarios
  • Infecciones intraparto (e.g., infecciones por toxoplasmosis, otros agentes, rubéola, citomegalovirus y herpes simple (TORCH))
  • Ingesta materna de litio

Fisiopatología

Condiciones fisiológicas normales:

  • El líquido amniótico se deriva de la micción fetal.
  • La absorción de líquidos se produce a través de la deglución fetal.
  • Se desarrolla el equilibrio entre la producción y la excreción de líquido amniótico.

Dos causas principales de polihidramnios:

  1. Aumento de la micción fetal:
    • Gasto cardíaco elevado (anemia fetal)
    • Sobrecarga de volumen (síndrome de transfusión gemelo a gemelo)
    • Diuresis osmótica (diabetes materna, uremia materna)
  2. Disminución de la deglución fetal

Presentación Clínica

  • La mayoría de las pacientes con polihidramnios son asintomáticas, siendo un hallazgo incidental en el ultrasonido.
  • Hallazgo más común: tamaño uterino mayor de lo esperado para la edad gestacional
  • Las pacientes sintomáticas pueden tener:
    • Disnea
    • Edema de las extremidades
    • Estreñimiento
    • Dolor abdominal
    • Tensión de la pared abdominal
    • Abdomen de crecimiento rápido
    • Disminución del movimiento fetal
  • El bebé a menudo está en presentación podálica.

Diagnóstico

Antecedentes

  • A menudo poco útil
  • Centrarse en la presencia de factores de riesgo (e.g., diabetes, enfermedades genéticas).
  • Preguntar sobre la percepción materna de movimientos fetales (a menudo disminuida).

Examen físico

  • Evaluaciones:
    • Tamaño y tensión abdominal
    • Edema de extremidades inferiores
  • Medición de la altura uterina (> 3 cm por encima de la edad gestacional es sospechoso):
    • Utilice una cinta métrica flexible.
    • Mida desde la sínfisis púbica hasta la parte superior del fondo.
    • Mida en centímetros.
    • La edad gestacional en semanas debe ser aproximadamente igual a la altura del fondo uterino (e.g., un feto con 25 semanas de edad gestacional debe tener una altura uterina de ~ 25 cm).
    • Una altura uterina > 3 cm por encima de la edad gestacional en semanas es sospechosa de polihidramnios
Medición de la altura del fondo

Alturas del fondo uterino a lo largo del embarazo en casos normales (izquierda) y en embarazos complicados por polihidramnios (derecha). La altura uterina es la longitud entre la sínfisis del pubis y la parte superior del fondo uterino. La altura uterina medida en centímetros debe ser aproximadamente igual a la edad gestacional del feto en semanas. Por ejemplo, a las 28 semanas, la altura uterina debe medir ~ 28 cm. Una discrepancia de > 3 cm es sospechosa de polihidramnios. La imagen de la izquierda muestra dónde se encuentra el fondo del útero a diferentes edades gestacionales a lo largo de un embarazo normal. La imagen de la derecha muestra la posible progresión del crecimiento del fondo uterino en un embarazo complicado por polihidramnios. Obsérvese cómo la altura uterina a las 28 semanas es significativamente mayor en el embarazo complicado por polihidramnios en comparación con un embarazo normal.

Imagen por Lecturio.

Pruebas diagnósticas

  • Evaluación del líquido amniótico con ultrasonido:
    • Dividir el útero en 4 cuadrantes.
    • Medir el bolsillo vertical máximo de líquido en cada cuadrante que tenga al menos 1 cm de ancho y esté libre de cordón umbilical o partes fetales.
    • Índice de líquido amniótico:
      • Una suma del bolsillo amniótico más profundo en cada uno de los 4 cuadrantes
      • Los valores entre 8–18 cm son normales.
    • Bolsillo vertical máximo:
      • Volumen de líquido amniótico en el bolsillo más profundo
      • Los valores entre 2–8 cm son normales.
  • Tamizaje de órganos fetales
  • Medición de la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media:
    • Medida por ultrasonido
    • Un valor ↑ indica anemia fetal
  • Amniocentesis:
    • Cariotipo fetal para trisomía 21, 13 y 18
    • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) para la detección de infecciones congénitas
    • Método de dilución con colorante:
      • El estándar de oro para la medición del líquido amniótico
      • Se realiza raramente
  • Otro:
    • Prueba de tolerancia a la glucosa
    • Tamizaje de infecciones congénitas:
      • TORCH (toxoplasmosis, otros agentes, rubéola, citomegalovirus y herpes simple)
      • VIH
      • Hepatitis
    • Tipaje materno
    • Factor Rhesus
    • Detección de anticuerpos (Kell, Duffy, D y C)
    • Niveles de litio
    • Prueba de Kleihauer-Betke: evalúa la hemorragia fetomaterna
    • Hemoglobina de Bart (relevante en descendientes asiáticos): puede ser heterocigoto para α-talasemia
Tabla: Clasificación de polihidramnios leve, moderado y severo
Clasificación de polihidramnios Índice de líquido amniótico Bolsillo vertical máximo
Leve 24–29,9 cm 8–11,9 cm
Moderado 30–34,9 cm 12–15,9 cm
Severo ≥ 35 cm ≥ 16 cm
Entorno fetal: medición de una sola bolsa vertical de líquido

La foto muestra la medición de un bolsillo vertical de líquido amniótico, que se utiliza en la evaluación del volumen de líquido amniótico. Si este fuera el bolsillo de líquido más profundo presente, se conocería como bolsillo vertical máximo; los valores ≥ 8 cm se clasifican como polihidramnios.


Imagen: “Demonstration of the technique to measure a single vertical pocket of liquor” por Kinare A. Licencia: CC BY 2.0

Tratamiento

Cuidado prenatal

  • El tratamiento depende de la gravedad del polihidramnios.
  • No se requiere tratamiento para las formas leves de polihidramnios.
  • Se recomienda asesoramiento materno-fetal.
  • Se realizan ultrasonidos seriados para evaluar el crecimiento fetal y el índice de líquido amniótico.
  • Reposo en cama para ↓ la probabilidad del trabajo de parto pretérmino
  • El polihidramnios grave se trata con:
    • Amnioreducción:
      • Un tipo de amniocentesis terapéutica (remoción del líquido amniótico a través de una aguja delgada bajo guía por ultrasonido)
      • Se recomienda la monitorización seriada del índice de líquido amniótico cada 1–3 semanas después del procedimiento.
    • Inhibidores de la prostaglandina sintetasa: estimulación de la secreción fetal de la hormona antidiurética (ADH, por sus siglas en inglés) → ↓ del flujo sanguíneo renal → ↓ diuresis
    • Sulindaco
  • Asesoramiento genético
  • Transfusión de sangre intrauterina (anemia fetal)
  • Fotocoagulación con láser (síndrome de transfusión gemelo a gemelo)

Parto

  • El momento del parto se basa en:
    • Etiología subyacente
    • Complicaciones
  • Para los casos idiopáticos/no complicados, se recomienda generalmente la inducción del trabajo de parto entre las 39 y 40 semanas de edad gestacional.
  • Para los casos graves/sintomáticos, se recomienda la inducción del trabajo de parto:
    • De forma individual/caso por caso
    • Generalmente, a las 37 semanas
    • Posiblemente a partir de las 34 semanas, dependiendo del escenario clínico
  • Se recomienda monitorización fetal continua.
  • Se utilizan esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal si se anticipa un parto pretérmino.

Complicaciones

  • Trabajo de parto pretérmino
  • Rotura prematura de membranas
  • Hemorragia postparto
  • Malposición fetal
  • Prolapso del cordón umbilical
  • Muerte fetal

Diagnóstico Diferencial

  • Preeclampsia: una afección caracterizada por hipertensión de inicio reciente después de las 20 semanas de gestación y proteinuria o signos de daño en órganos diana. Las pacientes presentan anomalías visuales, cefalea, dificultad para respirar y dolor epigástrico. El diagnóstico se basa en la hipertensión de nueva aparición y la presencia de proteinuria o daño de órganos diana. El tratamiento incluye la administración de antihipertensivos y posiblemente la inducción del trabajo de parto.
  • Desprendimiento de placenta: la placenta se separa prematuramente del revestimiento interno del útero. El desprendimiento de placenta es una complicación peligrosa del embarazo. Las pacientes a menudo presentan hemorragia vaginal dolorosa, contracciones uterinas, dolor abdominal o de espalda y parto pretérmino. El tratamiento depende de la edad gestacional y el estado hemodinámico de la madre y el feto. El desprendimiento de placenta incluye la hospitalización de la paciente y posiblemente el parto.
  • Insuficiencia cardíaca congestiva: el corazón no puede bombear suficiente sangre para cumplir con los requisitos metabólicos del cuerpo. Las pacientes a menudo se presentan con disnea de esfuerzo, dolor torácico, disnea paroxística nocturna y distensión abdominal debido a ascitis y/o hepatomegalia. El ultrasonido cardíaco confirma el diagnóstico. El tratamiento incluye restricción de sodio, administración de diuréticos, agentes inotrópicos y vasodilatadores.

Referencias

  1. Hamza, A., Herr, D., Solomayer, E. F., & Meyberg-Solomayer, G. (2013). Polyhydramnios: Causes, Diagnosis and Therapy. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 73(12), 1241–1246.
  2. Carter, B. (2017). Polyhydramnios and oligohydramnios. Medscape. Retrieved on July 17, 2021, from https://reference.medscape.com/article/975821-overview
  3. Gica, N., Iliescu, et al. (2019). Differential Diagnosis of Polyhydramnios in a Patient with Gestational Diabetes and Structurally Abnormal Fetus. Maedica, 14(3), 301–304.
  4. Tashfeen, K., & Hamdi, I. M. (2013). Polyhydramnios as a predictor of adverse pregnancy outcomes. Sultan Qaboos University medical journal, 13(1), 57–62.
  5. Rajiah, P. (2019). Polyhydramnios Imaging. Emedicine. Retrieved July 17, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/404856-overview
  6. Beloosesky, R. and Ross, M. (2020). Polyhydramnios: Etiology, diagnosis, and management. UpToDate. Retrieved July 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/polyhydramnios-etiology-diagnosis-and-management

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