Polidrâmnios

Descrição Geral

Definição

Os polidrâmnios dizem respeito a um nível anormalmente alto de líquido amniótico no saco amniótico.

Epidemiologia

• Faixa de incidência: 0,2%–1,6%
• A identificação é muitas vezes incidental durante o 3º trimestre.
• Os polidrâmnios são idiopáticos em 60%–70% casos.
• 20% dos casos são devidos a anomalias congénitas.

Etiologia

• Idiopática
• Anomalias fetais (geralmente anomalias que interferem com a deglutição e/ou absorção de líquidos):
  • Gastrointestinais:
    • Atrésia esofágica
    • Atrésia intestinal (e.g., atrésia duodenal)
    • Obstrução intestinal
  • SNC/neuromusculares:
    • Anencefalia
    • Malformação de Dandy-Walker
    • Sequência de deformação de acinésia fetal
    • Displasia esquelética
  • Pulmonares:
    • Hérnia diafragmática
    • Obstrução congénita das vias pulmonares
• Anomalias cromossómicas fetais:
  • Trissomia 18
  • Trissomia 21
• Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types fetal:
  • Aloimunização
  • Infeção congénita (por exemplo, parvovírus)
  • Hemorragia feto-materna
• Hidropsia fetal
• Síndrome de transfusão feto-fetal
• Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus gestacional
• Urémia materna
• Hipercalcemia materna
• Tumores fetais e placentários
• Infeções intraparto (por exemplo, infeções TORCH)
• Ingestão materna de lítio

Fisiopatologia

• Condições fisiológicas normais:
  • O líquido amniótico provém da micção fetal.
  • A absorção de líquido ocorre através da deglutição fetal.
  • O equilíbrio (i.e., volume estável de líquido amniótico) desenvolve-se entre a produção e a excreção do líquido amniótico.

• Duas causas principais de polidrâmnios:
  1. Aumento da micção fetal:
     • Alto débito cardíaco ( anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types fetal)
     • Sobrecarga de volume (síndrome de transfusão feto-fetal)
     • Diurese osmótica ( diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus materna, uremia Uremia A clinical syndrome associated with the retention of renal waste products or uremic toxins in the blood. It is usually the result of renal insufficiency. Most uremic toxins are end products of protein or nitrogen catabolism, such as urea or creatinine. Severe uremia can lead to multiple organ dysfunctions with a constellation of symptoms. Acute Kidney Injury materna)
  2. Diminuição da deglutição fetal/absorção de líquido amniótico

Apresentação Clínica

• A maioria das doentes é assintomática e é um achado incidental na ecografia.
• Achado mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum: a altura do fundo uterino é maior do que a esperada para a idade gestacional
• Doentes sintomáticas podem apresentar:
  • Dispneia
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema das extremidades
  • Obstipação
  • Dor abdominal
  • Desconforto da parede abdominal
  • Abdómen que aumenta rapidamente
  • Diminuição dos movimentos fetais
• O bebé está frequentemente em apresentação pélvica.

Diagnóstico

História clínica

• Muitas vezes pouco útil
• Centra-se na presença de fatores de risco (por exemplo, diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus, doenças genéticas).
• Perguntar sobre a perceção materna dos movimentos fetais (muitas vezes diminuído).

Exame objetivo

• Avaliações:
  • Tamanho e desconforto abdominal
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema dos membros inferiores
• Medição da altura do fundo uterino (> 3 cm acima da idade gestacional é suspeito):
  • Usar uma fita métrica flexível.
  • Medir distância desde a sínfise púbica até o topo do fundo uterino.
  • Medição em centímetros.
  • A idade gestacional em semanas deve ser igual à altura do fundo uterino (e.g., um feto às 25 semanas deve corresponder a uma altura do fundo uterino de aproximadamente 25 cm).
  • Uma altura do fundo uterino > 3 cm acima da idade gestacional deve levantar a suspeita de polidrâmnios.

Avaliação do líquido amniótico

• Com ecografia:
  • O útero é dividido em 4 quadrantes imaginários.
  • Medir a maior bolsa de líquido amniótico verticalmente em cada quadrante, a qual deve ter pelo menos 1 cm de largura e não incluir o cordão umbilical ou partes fetais.
  • Índice de líquido amniótico (ILA):
    • Soma da bolsa amniótica mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome profunda em todos os 4 quadrantes
    • Valores entre 6–23 cm são normais.
  • Bolsa profunda única (SDP, pela sigla em inglês):
    • Profundidade da bolsa de líquido amniótico mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome profunda
    • Valores entre 2–8 cm são normais.
• Considerar amniocentese:
  • Técnica da diluição com corante:
    • Exame gold standard para a avaliação do líquido amniótico
    • Raramente é realizada
  • Também pode ser utilizada para:
    • Cariotipagem fetal para trissomia 21, 13 e 18
    • PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) para deteção de infeções congénitas

Outros exames complementares de diagnóstico

• Outros exames ecográficos:
  • Ecografia morfológica fetal
  • Medição da velocidade sistólica do pico da artéria cerebral média:
    • Medida por ecografia
    • ↑ Valor indica anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types fetal (o feto desvia preferencialmente mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sangue para o cérebro)
• Rastreio de diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus: teste de tolerância à glicose
• Rastreio de infeções congénitas:
  • Infeções TORCH (toxoplasmose, outros agentes, rubéola, citomegalovírus e herpes simplex Herpes Simplex A group of acute infections caused by herpes simplex virus type 1 or type 2 that is characterized by the development of one or more small fluid-filled vesicles with a raised erythematous base on the skin or mucous membrane. It occurs as a primary infection or recurs due to a reactivation of a latent infection. Congenital TORCH Infections)
  • VIH
  • Hepatite
• Rastreio de aloimunização (i.e., formação de anticorpos maternos que têm como alvo o sangue fetal):
  • Tipagem sanguínea materno
  • Fator Rhesus
  • Rastreio de anticorpos Kell, Duffy, D e C
  • Teste Kleihauer-Betke: avalia hemorragia feto-materna
• Níveis de lítio
• Hemoglobina de Bart (significativa na descendência asiática): pode ser heterozigótica para α-talassemia

Tratamento

Cuidados pré-natais

• O tratamento depende da gravidade do polidrâmnios.
  • Não é necessário nenhum tratamento para formas ligeiras de polidrâmnios.
  • Formas moderadas a graves: especialistas no EUA recomendam exames de vigilância fetal pré-natais
• Recomenda-se aconselhamento.
• A ecografia seriada é realizada para avaliar o crescimento fetal e ILA.
• Polidrâmnios grave/sintomático é tratado com:
  • Amniorredução:
    • Um tipo de amniocentese terapêutica (remoção ecoguiada de líquido amniótico com uma agulha fina)
    • Elevada incidência de reacumulação de líquido
  • Inibidores da prostaglandina sintetase (quase sempre indometacina):
    • Inibe as contrações do trabalho de parto prematuro
    • Estimulação da secreção fetal de ADH → ↓ do fluxo sanguíneo renal → ↓ diurese
    • Utilizado com precaução por curtos períodos (< 48–72 horas)
    • Normalmente evitado após 32 semanas de gestação devido ao risco de encerramento prematuro do ducto arterioso e efeitos renais fetais
• Aconselhamento genético
• Transfusão de sangue intrauterina ( anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types fetal)
• Fotocoagulação a laser (síndrome de transfusão feto-fetal)

Parto

• A altura do parto baseia-se na:
  • Etiologia subjacente
  • Complicações
• Nos casos idiopáticos ou não complicados, a indução está geralmente recomendada entre as 39 e as 40 semanas de gestação.
• Nos casos graves/sintomáticos, a indução está recomendada:
  • Com base numa avaliação individual, caso-a-caso
  • Geralmente às 37 semanas
  • Possivelmente até às 34 semanas, dependendo da gravidade clínica
• Recomenda-se monitorização fetal contínua.
• Usar corticoides para aumentar a maturidade pulmonar fetal se existir previsão de parto pré-termo.

Complicações

• Parto pré-termo
• Rutura prematura de membranas
• Hemorragia pós-parto
• Mau posicionamento fetal
• Prolapso do cordão umbilical
• Morte fetal

Diagnóstico Diferencial

• Pré-eclâmpsia: condição caracterizada por hipertensão de início recente após 20 semanas de gestação e proteinúria ou sinais de lesão de órgãos-alvo. As doentes apresentam anomalias visuais, cefaleia, dispneia e/ou dor epigástrica. O tratamento inclui a administração de anti-hipertensores e possivelmente a indução do parto.
• Descolamento prematuro da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity: a placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity separa-se prematuramente do revestimento interno do útero. O descolamento prematuro da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity é uma complicação perigosa da gravidez. As doentes geralmente apresentam hemorragia vaginal dolorosa, contrações uterinas, dor abdominal ou nas costas e parto pré-termo. O tratamento depende do tamanho/estabilidade do descolamento, do estado hemodinâmico da mãe e do feto e da idade gestacional. O descolamento da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity pressupõe o internamento da doente e possivelmente o parto.
• Insuficiência cardíaca: o coração é incapaz de bombear sangue suficiente para atender às necessidades metabólicas do corpo. Embora invulgar na gravidez, a IC IC Inhaled Anesthetics é possível e apresenta-se de forma semelhante aos polidrâmnios: dispneia de esforço, dor torácica, dispneia paroxística noturna, distensão abdominal devido à ascite e/ou hepatomegalia. O ecocardiograma confirma o diagnóstico. Na IC IC Inhaled Anesthetics a altura do fundo uterino será normal, com distensão abdominal devido à ascite. O tratamento inclui restrição de sódio, administração de diuréticos, agentes inotrópicos e vasodilatadores.