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Pneumotórax

O pneumotórax é uma condição que apresenta risco de vida, em que ocorre acumulação de ar no espaço pleural, causando colapso parcial ou total do pulmão. O pneumotórax pode ser traumático ou espontâneo. Os pacientes apresentam dor torácica em pontada de início súbito, dispneia e diminuição dos sons respiratórios ao exame objetivo. A gravidade dos sintomas depende do grau do colapso pulmonar . Um pneumotórax de grande dimensão, ou hipertensivo, pode resultar em colapso cardiopulmonar. O diagnóstico é feito por exame imagiológico, embora o pneumotórax hipertensivo seja um diagnóstico clínico. O tratamento é baseado no tamanho do pneumotórax, bem como na estabilidade do paciente, e pode incluir descompressão por agulha e colocação de dreno torácico (toracostomia).

Última atualização: 25 Feb, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Classificação e Epidemiologia

Classificação

  • Traumático:
    • Aberto: comunicação com o ar exterior através da parede torácica
    • Fechado: sem comunicação com o ar exterior
  • Espontâneo:
    • Primário: ausência de doença subjacente identificada
    • Secundário: doenças pulmonares pré-existentes conhecidas

Epidemiologia

  • Traumático:
    • Ocorre com maior frequência do que o pneumotórax espontâneo
    • Incidência de causa iatrogénica: 5-7 por 10.000 admissões hospitalares
    • 1%–2% de todos os recém-nascidos (maior risco em pacientes com síndrome de dificuldade respiratória aguda)
  • Pneumotórax espontâneo primário:
    • Mais comum em pacientes mais jovens, com idade entre 20 a 30 anos
    • Os pacientes são geralmente altos e magros.
    • Rácio de género de 3–6:1 homens > mulheres
    • Incidência de 7,4 por 100.000 por ano nos Estados Unidos
  • Pneumotórax espontâneo secundário:
    • Ocorre em pacientes de meia-idade e em idosos.
    • O rácio de género é de 3:1 homens > mulheres.
    • Incidência:
      • Homens: 6,3 por 100.000 por ano
      • Mulheres: 2 por 100.000 por ano

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Etiologia

Pneumotórax traumático

  • Lesão contusa ou penetrante:
    • Laceração pulmonar por fraturas costais
    • Rotura da árvore traqueobrônquica
    • Tiro ou facada
  • Iatrogénico:
    • Cirurgia pulmonar
    • Inserção de cateter venoso central
    • Toracocentese
    • Ventilação mecânica
    • Procedimentos esofágicos

Pneumotórax espontâneo

  • Primário (idiopático): rotura de bolhas subpleurais apicais
  • Secundária:
    • A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é responsável por 50% dos casos de pnuemotórax espontâneo.
    • Bronquiectasias
    • Neoplasias pulmonares malignas
    • Infeções pulmonares:
      • Pneumocystis jirovecii
      • Tuberculose
      • Pneumonia bacteriana
      • Particularmente observado em pacientes com infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH)
    • Doenças genéticas:
      • Fibrose quística
      • Síndrome de Marfan
      • Síndrome de Ehlers-Danlos
      • Homocistinúria
    • Distúrbios pulmonares císticos:
      • Linfangioleiomiomatose
      • Histiocitose difusa de células de Langerhans
      • Pneumonite intersticial linfocítica
    • Endometriose torácica (pneumotórax catamenial)
  • O tabagismo é um fator de risco importante para pneumotórax primário e secundário.

Fisiopatologia

À medida que o ar entra no espaço pleural, que normalmente tem uma pressão negativa, a retração elástica do tecido pulmonar causa um colapso pulmonar parcial ou total.

Fisiologia normal

  • O espaço pleural tem uma pressão negativa.
  • A parede torácica expande-se → a tensão superficial entre as pleuras parietal e visceral expande o pulmão
  • O parênquima pulmonar apresenta uma capacidade de retração elástica → tendência inata de colapso para dentro

Pneumotórax traumático

  • Pneumotórax fechado: trauma contuso → lesão pulmonar → fluxo de ar do pulmão para o espaço pleural
  • Pneumotórax aberto: trauma penetrante na parede torácica → trajeto comunicante de ar direto para o espaço pleural
Pneumotórax aberto e fechado

Pneumotórax fechado e aberto:
Num pneumotórax fechado, o ar entra e sai do pulmão para o espaço pleural. No entanto, num pneumotórax aberto, o defeito na parede torácica permite a entrada e saída de ar do espaço pleural.

Imagem por Lecturio.

Pneumotórax espontâneo

  • Rotura de bolha → fluxo de ar do pulmão para o espaço pleural → pressão pleural positiva → compressão pulmonar
  • O pulmão colapsa até que se instala um estado de equilíbrio, ou até que a rotura sele.
  • Capacidade vital ↓ e pressão parcial de oxigénio ↓

Pneumotórax hipertensivo

  • Condição potencialmente fatal e que se pode desenvolver a partir de qualquer tipo de pneumotórax
  • O ar entra no espaço pleural através de um mecanismo de válvula de via única → o ar não pode escapar
  • O ar acumula-se no espaço pleural a cada fase inspiratória → pressão do espaço pleural ↑ → desvio do mediastino → compressão do pulmão contralateral → hipóxia
  • Eventual compressão da veia cava e dos átrios → retorno venoso ao coração ↓ e função cardíaca ↓
  • Leva rapidamente ao colapso cardiopulmonar
Tension pneumothorax (pneumotórax hipertensivo)

Pneumotórax hipertensivo:
O pneumotórax espontâneo, bem como o traumático, pode evoluir para pneumotórax hipertensivo se o defeito que permite a entrada de ar no espaço pleural se traduzir na criação de uma válvula de via única (o ar entra durante a inspiração, mas não consegue sair durante a expiração). Esta condição causa um aumento da pressão na cavidade pleural, desviando o mediastino para o lado contralateral.

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

A apresentação clínica depende da extensão do pneumotórax. O pneumotórax hipertensivo está associado a uma rápida deterioração clínica.

Sintomas

  • Assintomático (pneumotórax de pequena dimensão)
  • Dispneia:
    • Pode variar de ligeira a grave
    • Pode ser gradual ou súbita
  • Dor súbita em pontada no lado afetado
  • Dor torácica de características pleuríticas

Exame objetivo

  • Sinais vitais:
    • Taquipneia
    • Taquicardia
    • Hipotensão
    • Hipóxia
  • Respiratório:
    • Sons respiratórios diminuídos ou ausentes no lado afetado
    • Frêmito tátil ↓
    • Hiperressonância à percussão
    • Expansão torácica ↓
    • Desvio da traqueia
  • Cardiovascular:
    • Distensão venosa jugular
    • Pulso paradoxal
  • Cutâneo:
    • Evidência de trauma
    • Enfisema subcutâneo
    • Cianose

Mnemónica

Os sinais e sintomas do pneumotórax hipertensivo são resumidos na mnemónica: P-THORAX :

  • P: Pleuritic pain (dor pleurítica)
  • T: Tracheal deviation (desvio traqueal)
  • H: Hyper-resonance (hiperressonância)
  • O: Onset sudden (início súbito)
  • R: Reduced breath sounds (sons respiratórios diminuídos)
  • A: Absent fremitus (frêmito ausente)
  • X: X-ray showing collapse (presença de colapso pulmonar na radiografia)

Diagnóstico

Imagiologia

O diagnóstico é considerado suspeito com base na apresentação clínica e confirmado por exames imagiológicos. O pneumotórax hipertensivo é um diagnóstico clínico e o tratamento não deve ser atrasado pela confirmação imagiológica.

  • Radiografia do tórax:
    • Exame imagiológico mais facilmente disponível
    • Deve ser realizado na posição vertical (quando possível)
    • Achados gerais:
      • Linha da pleura visceral branca, permitindo definir o pulmão e o ar pleural
      • As arborizações broncovasculares não são visíveis além da margem pleural.
      • Sinal do sulco profundo (presença de ar fora do limite do sulco costofrénico)
      • Elevação do hemidiafragma ipsilateral
      • Em pacientes vítimas de trauma pode haver hemotórax concomitante.
    • Achados de pneumotórax hipertensivo:
      • Possível desvio do mediastino para o lado contralateral
      • Desvio traqueal para o lado contralateral
      • Retificação do hemidiafragma ipsilateral
      • As costelas apresentam-se mais separadas.
    • Pneumotórax pequenos não são, normalmente, visíveis em radiografia
  • Ecografia:
    • Mais sensível do que a radiografia, mas é dependente de operador
    • Pode ser realizada rapidamente à cabeceira do paciente
    • Achados:
      • Presença de um ponto pulmonar (o limite entre o pulmão e o pneumotórax)
      • Ausência de deslizamento do pulmão na localização do pneumotórax
  • Tomografia Computadorizada (TC):
    • O exame mais sensível
    • Utilizado se o diagnóstico permanecer incerto após radiografias
    • Pode fornecer informação adicional relativamente às causas associadas
    • Achados:
      • Ar no espaço pleural
      • Pode avaliar a presença de locas formadas, de patologia pleural e de doença pulmonar

Determinação do tamanho do pneumotórax

  • Baseado em exame imagiológico (radiografia, tomografia computadorizada)
  • Pode ser usado em combinação com a apresentação clínica para orientar o tratamento
  • A precisão é variável.
  • Existem vários métodos:
    • Índice de Light: % = 100 – [(diâmetro do pulmão 3 / diâmetro do hemitórax 3 ) x 100]
    • Distância interpleural média (DIM):
      • O espaço interpleural (área entre o pulmão colapsado e a parede torácica interna) é medido em 3 pontos (ápex, tórax médio e base pulmonar).
      • A média dos valores dos 3 pontos é calculada.
    • Guidelines da British Thoracic Society (BTS):
      • O espaço interpleural ao nível hilar é medido.
      • < 2 cm é considerado pequeno, ≥ é grande
    • Distância ápex-cúpula
      • Medida desde o ápex do pulmão à cúpula da parede torácica
      • < 3 cm é considerado pequeno, ≥ 3 cm é grande
Determinação do tamanho do pneumotórax

Radiografia de tórax de paciente com pneumotórax do lado esquerdo:
H representa o diâmetro do hemitórax interno ao nível hilar e L representa o diâmetro do pulmão colapsado. Neste caso, o índice de Light estimou o tamanho do pneumotórax em 34%.

Imagem : “Chest radiograph” por Tung-Ming Tsai. Licença: CC BY 4.0 .

Tratamento e Complicações

O tratamento do pneumotórax depende da quantidade de ar reunida na cavidade pleural, bem como da estabilidade do paciente.

Pneumotórax hipertensivo e pacientes instáveis

  • Oxigénio suplementar
  • Toracostomia com dreno torácico imediata:
    • Um cateter é inserido na parede torácica.
    • Colocado no 4º ou 5º espaço intercostal, ao nível da linha axilar média
  • Descompressão por agulha se necessidade de atrasar colocação do dreno torácico (e.g., assistência pré-hospitalar):
    • Uma agulha de calibre 14 ou 16 é inserida através da parede torácica.
    • 2º ou 3º espaço intercostal na linha hemiclavicular
    • O 5º espaço intercostal na linha axilar anterior, ou ao nível da linha média, é uma alternativa
    • Deve ser seguida da colocação de dreno torácico
Colocação do tubo torácico no tórax e reexpansão do pulmão

Demonstração da colocação de dreno torácico num pneumotórax:
O dreno torácico é colocado no espaço pleural, o que permite a reexpansão do pulmão colapsado.

Imagem por Lecturio.

Pacientes estáveis

Os pacientes são considerados estáveis se:

  • Frequência respiratória < 24 respirações por minuto
  • A frequência cardíaca estiver entre 60 e 120 batimentos por minuto.
  • A tensão arterial estiver normal.
  • Saturação de oxigénio > 90% em ar ambiente
  • O paciente conseguir dizer frases completas.

Pneumotórax pequeno:

  • A monitorização é, geralmente, suficiente se paciente assintomático.
  • Radiografias seriadas são realizadas para avaliar a progressão.
  • Oxigénio suplementar para todos os pacientes com pneumotórax espontâneo secundário

Pneumotórax grande:

  • Pneumotórax traumático: colocação de dreno torácico
  • Espontâneo primário:
    • O 1º passo compreende a aspiração por cateter para remoção do ar pleural.
    • Se ausência de melhoria, ou se recorrência do pneumotórax, um dreno torácico é colocado.
  • Espontâneo secundário:
    • Colocação de dreno torácico
    • Tratamento da doença de base
    • Consulta de cirurgia torácica para tratamento definitivo (pela alta probabilidade de recorrência)

Tratamento definitivo:

  • Indicações:
    • Recorrência de pneumotórax espontâneo primário
    • 1ª ocorrência de pneumotórax espontâneo secundário
    • Pneumotórax que não resolve após colocação de dreno torácico.
  • Cirurgia torácica videoassistida (CTVA):
    • Pleurodese com abrasão pleural mecânica ou talco, para selar o espaço pleural
    • Encerramento de bolhas pulmonares
    • Redução do volume pulmonar (para pacientes com DPOC)
  • Pleurodese química:
    • Injeções intrapleurais de talco ou tetraciclina
    • Usada se paciente não puder ser submetido a cirurgia

Complicações

  • Insuficiência respiratória
  • Paragem cardíaca
  • Pneumomediastino (presença de ar no mediastino)
  • Pneumoperitoneu (presença de ar na cavidade peritoneal)
  • Edema pulmonar por reexpansão:
    • Ocorre por expansão rápida do pulmão
    • Maior risco se o pulmão estiver colapsado por vários dias
  • Complicações do procedimento:
    • Infeção
    • Formação de fístula e extravazamento de ar
    • Lesão do nervo intercostal
    • Hemorragia
  • Recorrência

Diagnóstico Diferencial

  • Embolia pulmonar (EP): obstrução das artérias pulmonares, na maioria das vezes devido à migração de trombos do sistema venoso profundo. Os sinais e sintomas incluem dor torácica pleurítica, dispneia, taquipneia e taquicardia. Os casos graves podem resultar em instabilidade hemodinâmica ou paragem cardiorrespiratória. O principal método de diagnóstico é a TC de tórax com angiografia. O tratamento inclui oxigenoterapia, anticoagulação e terapêutica trombolítica em pacientes instáveis.
  • Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural, geralmente após trauma torácico. Os pacientes apresentam falta de ar e dor torácica. Os achados ao exame objetivo incluem hipotensão, taquicardia, desvio traqueal e macicez à percussão. O tratamento inclui ressuscitação com fluidos, colocação de dreno torácico e possível cirurgia.
  • Derrame pleural: acumulação de líquido na cavidade pleural. O derrame pleural pode ser causado por muitas condições, incluindo infeção, neoplasia maligna e insuficiência cardíaca. Os sintomas podem incluir dor torácica, tosse, dispneia e ortopneia. O diagnóstico é feito por exame imagiológico, e a análise do líquido pleural pode ajudar a determinar a etiologia. O tratamento depende da condição subjacente e da gravidade clínica, mas pode incluir monitorização, toracocentese, colocação de dreno torácico ou cirurgia.
  • Enfarte agudo do miocárdio: lesão miocárdica devido à obstrução do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias. Os sintomas incluem dor torácica subesternal, dispneia e sudorese. O diagnóstico é feito com base nas alterações no eletrocardiograma (ECG), troponinas elevadas e demonstração de doença arterial durante o cateterismo cardíaco. O tratamento inclui agentes antiplaquetários, betabloqueadores, anticoagulação, estatinas e revascularização.
  • Pericardite: inflamação do pericárdio, que pode ser decorrente de infeção, enfarte agudo do miocárdio ou doenças autoimunes. Os sinais e sintomas incluem dor torácica (que pode piorar ao deitar e melhorar ao sentar), dispneia e atrito pericárdico. O diagnóstico é baseado no quadro clínico e nos achados característicos do ECG. O tratamento inclui o controlo da dor, fármacos anti-inflamatórios e colchicina.

Referências

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  4. Light, R. and Lee, G.Y. (2020). Pneumothorax in adults: Epidemiology and etiology. UpToDate. Retrieved on December 2nd, 2020 from https://www.uptodate.com/contents/pneumothorax-in-adults-epidemiology-and-etiology
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