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Neumotórax

Un neumotórax es una afección potencialmente mortal en la que se acumula aire en el espacio pleural, lo que provoca el colapso parcial o total del pulmón. Un neumotórax puede ser traumático o espontáneo. Los pacientes presentan un inicio súbito de dolor torácico agudo, disnea y disminución de los ruidos respiratorios al examen físico. La gravedad de los síntomas depende del grado de colapso del pulmón. Un neumotórax grande o a tensión puede provocar un colapso cardiopulmonar. El diagnóstico se realiza con imagenología, aunque el neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico. El tratamiento se basa en el tamaño y la estabilidad del paciente, y puede incluir la descompresión con aguja y la colocación de un drenaje pleural.

Última actualización: Abr 16, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Clasificación y Epidemiología

Clasificación

  • Traumático:
    • Abierto: una conexión a través de la pared torácica
    • Cerrado: sin conexión con el aire exterior
  • Espontáneo:
    • Primario: no se puede identificar ninguna enfermedad subyacente.
    • Secundario: afecciones pulmonares preexistentes conocidas

Epidemiología

  • Traumático:
    • Ocurre con más frecuencia que el neumotórax espontáneo
    • Incidencia iatrogénica: 5–7 por 10 000 ingresos hospitalarios
    • 1%–2% de todos los neonatos (mayor riesgo en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria)
  • Neumotórax espontáneo primario:
    • Más frecuente en pacientes más jóvenes, de 20–30 años
    • Los pacientes suelen ser altos y delgados.
    • Proporción de género de 3–6:1 hombres > mujeres
    • Incidencia de 7,4 por 100 000 por año en Estados Unidos
  • Neumotórax espontáneo secundario:
    • Ocurre en pacientes de mediana edad y mayores.
    • La proporción de género es 3:1 hombres > mujeres.
    • Incidencia:
      • Hombres: 6,3 por cada 100 000 por año
      • Mujeres: 2 por cada 100 000 por año

Videos relevantes

Etiología

Neumotórax traumático

  • Lesión contusa o penetrante:
    • Fracturas costales que causan laceración pulmonar
    • Disrupción del árbol traqueobronquial
    • Herida de bala o arma blanca
  • Iatrogénico:
    • Cirugía pulmonar
    • Inserción de catéter venoso central
    • Toracocentesis
    • Ventilación mecánica
    • Procedimientos esofágicos

Neumotórax espontáneo

  • Primario (idiopático): vesículas o bullas subpleurales apicales rotas
  • Secundario:
    • La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) representa el 50% de los casos espontáneos.
    • Bronquiectasias
    • Neoplasias pulmonares
    • Infecciones pulmonares:
      • Pneumocystis jirovecii
      • Tuberculosis
      • Neumonía bacteriana
      • Particularmente visto en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
    • Enfermedades genéticas:
      • Fibrosis quística
      • Síndrome de Marfan
      • Síndrome de Ehlers-Danlos
      • Homocistinuria
    • Trastornos pulmonares quísticos:
      • Linfangioleiomiomatosis
      • Histiocitosis difusa de células de Langerhans
      • Neumonitis intersticial linfocítica
    • Endometriosis torácica (neumotórax catamenial)
  • El tabaquismo es un factor de riesgo importante para los neumotórax primarios y secundarios.

Fisiopatología

A medida que el aire ingresa al espacio pleural, que normalmente tiene una presión negativa, el retroceso elástico en los tejidos pulmonares provoca un colapso pulmonar parcial o total.

Fisiología normal

  • El espacio pleural tiene una presión negativa.
  • La pared torácica se expande → la tensión superficial entre la pleura parietal y visceral expande el pulmón
  • El tejido pulmonar tiene un retroceso elástico → tendencia innata a colapsar hacia adentro

Neumotórax traumático

  • Neumotórax cerrado: traumatismo contuso → daño pulmonar → el aire fluye desde el pulmón hacia el espacio pleural
  • Neumotórax abierto: traumatismo penetrante en la pared torácica → vía directa para el paso del aire hacia el espacio pleural
Neumotórax abierto y cerrado

Neumotórax cerrado y abierto:
En un neumotórax cerrado, el aire entra y sale del espacio pleural desde el pulmón. Sin embargo, en un neumotórax abierto, un defecto en la pared torácica permite que el aire entre y salga del espacio pleural.

Imagen por Lecturio.

Neumotórax espontáneo

  • Bulla rota → el aire fluye desde el pulmón hacia el espacio pleural → presión pleural positiva → pulmón comprimido
  • El pulmón se colapsa hasta que se logra un equilibrio o se sella la ruptura.
  • ↓ Capacidad vital y ↓ presión parcial de oxígeno

Neumotórax a tensión

  • Potencialmente mortal y puede desarrollarse a partir de cualquier tipo de neumotórax
  • El aire ingresa al espacio pleural a través de un mecanismo de válvula de 1 vía → el aire no puede escapar
  • El aire se acumula en el espacio pleural con cada fase inspiratoria → ↑ presión del espacio pleural → desplazamiento del mediastino → compresión del pulmón contralateral → hipoxia
  • Eventualmente, compresión de la vena cava y las aurículas → ↓ retorno venoso al corazón y ↓ función cardíaca
  • Conduce a un colapso cardiopulmonar rápido
Tensión neumotorácica

Neumotórax a tensión:
Los neumotórax espontáneos y traumáticos pueden convertirse en neumotórax a tensión si el defecto que permite la entrada de aire al espacio pleural se convierte en una válvula de 1 vía (el aire entra durante la inspiración, pero no puede escapar durante la espiración), lo que provoca un aumento de la presión en la cavidad pleural, desplazando la mediastino al lado contralateral.

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

La presentación clínica dependerá del tamaño del neumotórax. Un neumotórax a tensión se asociará con un rápido deterioro clínico.

Síntomas

  • Asintomático (neumotórax pequeños)
  • Disnea:
    • Puede variar de leve a severa
    • Puede ser gradual o súbita
  • Dolor agudo súbito en el lado afectado
  • Dolor torácico pleurítico

Examen físico

  • Signos vitales:
    • Taquipnea
    • Taquicardia
    • Hipotensión
    • Hipoxia
  • Respiratorio:
    • Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes en el lado afectado
    • ↓ Frémito táctil
    • Hiperresonancia a la percusión
    • ↓ Expansión torácica
    • Desviación traqueal
  • Cardiovascular:
    • Ingurgitación yugular
    • Pulso paradójico
  • Cutáneo:
    • Evidencia de traumatismo
    • Enfisema subcutáneo
    • Cianosis

Mnemotecnia

Los signos y síntomas del neumotórax a tensión se resumen en: P-THORAX (en inglés):

  • P – Pleuritic pain (dolor pleurítico)
  • T – Tracheal deviation (desviación traqueal)
  • H – Hyper-resonance (hiperresonancia)
  • O – Onset sudden (inicio súbito)
  • R – Reduced breath sounds (ruidos respiratorios disminuidos)
  • A – Absent fremitus (ausencia de frémito)
  • X– X-ray showing collapse (radiografía que muestra colapso)

Diagnóstico

Imagenología

El diagnóstico se sospecha con base en la presentación clínica y se confirma mediante imagenología. El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico y el tratamiento no debe esperar a la confirmación por imagenología.

  • Radiografía de tórax:
    • Imagenología de mayor disponibilidad
    • Debe realizarse en bipedestación (cuando sea posible)
    • Hallazgos generales:
      • Línea blanca de pleural visceral que define el pulmón y el aire pleural
      • La trama broncovascular no es visible más allá del borde pleural.
      • Signo del surco profundo (el gas delimita el surco costofrénico)
      • Elevación del hemidiafragma ipsilateral
      • Los pacientes con traumatismo pueden tener un hemotórax concomitante.
    • Hallazgos en neumotórax a tensión:
      • Desplazamiento potencial del mediastino hacia el lado contralateral
      • Desviación traqueal al lado contralateral
      • Aplanamiento del hemidiafragma ipsilateral
      • Las costillas se separan.
    • Los neumotórax pequeños generalmente no se evidenciarán en una radiografía.
  • Ultrasonido:
    • Más sensible que la radiografía, pero depende del operador
    • Se puede hacer rápidamente a la cabecera del paciente
    • Hallazgos:
      • Presencia de un punto pulmonar (el límite entre el pulmón y el neumotórax)
      • El deslizamiento pulmonar estará ausente en la localización de un neumotórax.
  • Tomografía computarizada (TC):
    • La más sensible
    • Se utiliza si el diagnóstico sigue siendo incierto después de las radiografías
    • Puede proporcionar información adicional sobre las causas asociadas
    • Hallazgos:
      • Aire en el espacio pleural
      • Puede evaluar loculaciones, patología pleural y enfermedad pulmonar

Determinación del tamaño del neumotórax

  • Basado en la imagenología (radiografías, TC)
  • Se puede usar en combinación con la presentación clínica para guiar el tratamiento
  • La precisión es variable.
  • Hay varios métodos:
    • Índice de Light: % = 100 – [(diámetro pulmonar3/diámetro hemitórax3) x 100]
    • Distancia interpleural media:
      • Espacio interpleural (área entre el pulmón colapsado y la pared torácica interna) se mide en 3 puntos (ápice, mitad del tórax y base).
      • Los valores de los 3 puntos se promedian.
    • Guías de la British Thoracic Society (BTS):
      • Se mide el espacio interpleural a nivel hiliar.
      • < 2 cm es pequeño, ≥ 2 cm es grande
    • Distancia vértice-cúpula:
      • Se mide desde el vértice del pulmón hasta la pared torácica
      • < 3 cm es pequeño, ≥ 3 cm es grande

Determinación del tamaño del neumotórax

Radiografía de tórax de un paciente con neumotórax izquierdo:
H representa el diámetro del hemitórax interno a nivel hiliar y L representa el diámetro del pulmón colapsado. El índice de Light, en este caso, estimó el tamaño del neumotórax en 34%.

Imagen: “Chest radiograph” por Tung-Ming Tsai. Licencia: CC BY 4.0.

Tratamiento y Complicaciones

El tratamiento de un neumotórax depende de la cantidad de aire acumulado en la cavidad pleural y de la estabilidad del paciente.

Neumotórax a tensión y pacientes inestables

  • Oxígeno suplementario
  • Drenaje pleural inmediato:
    • Se inserta un catéter en la pared torácica.
    • Colocado en el 4to o 5to espacio intercostal en la línea axilar media
  • Descompresión con aguja si es necesario retrasar la colocación de un drenaje pleural (e.g., atención prehospitalaria):
    • Se inserta una aguja de calibre 14 o 16 a través de la pared torácica.
    • 2do o 3er espacio intercostal en la línea medioclavicular
    • El 5to espacio intercostal en la línea axilar anterior o media es otra opción.
    • Seguido por la colocación de un drenaje pleural
Colocación de un tubo torácico en el tórax y reexpansión del pulmón

Demostración de la colocación de un drenaje pleural para un neumotórax:
El drenaje pleural se coloca en el espacio pleural, lo que permite la reexpansión del pulmón colapsado.

Imagen por Lecturio.

Pacientes estables

Los pacientes se consideran estables si:

  • Frecuencia respiratoria < 24 respiraciones por minuto
  • La frecuencia cardíaca es de 60–120 latidos por minuto.
  • La presión arterial es normal.
  • Saturación de oxígeno > 90% en aire ambiente
  • El paciente es capaz de hablar con oraciones completas.

Neumotórax pequeño:

  • Generalmente se puede monitorizar si el paciente es asintomático
  • Se realizan radiografías seriadas para monitorizar la progresión.
  • Oxígeno suplementario para todos los pacientes con neumotórax espontáneo secundario

Neumotórax grande:

  • Neumotórax traumático: colocación de drenaje pleural
  • Espontáneo primario:
    • La aspiración con catéter para eliminar el aire pleural es el 1er paso.
    • Si no hay mejoría o el neumotórax reaparece, se coloca un drenaje pleural.
  • Espontáneo secundario:
    • Colocación de drenaje pleural
    • Tratamiento para la enfermedad subyacente
    • Consulta a cirugía torácica para tratamiento definitivo (por alta probabilidad de recurrencia)

Tratamiento definitivo:

  • Indicaciones:
    • Recurrencia de neumotórax espontáneo primario
    • 1ra aparición de un neumotórax espontáneo secundario
    • Neumotórax que no responde a la colocación de un drenaje pleural.
  • Cirugía torácica asistida por video:
    • Pleurodesis con abrasión pleural mecánica o talco para sellar el espacio pleural
    • Cierre de vesículas o bullas
    • Reducción del volumen pulmonar (para pacientes con EPOC)
  • Pleurodesis química:
    • Inyecciones intrapleurales de talco o tetraciclina
    • Se utiliza si un paciente no puede someterse a cirugía

Complicaciones

  • Insuficiencia respiratoria
  • Paro cardíaco
  • Neumomediastino (aire presente en el mediastino)
  • Neumoperitoneo (aire en la cavidad peritoneal)
  • Edema pulmonar por reexpansión:
    • Ocurre con la expansión rápida del pulmón
    • Mayor riesgo si el pulmón ha estado colapsado durante varios días
  • Complicaciones del procedimiento:
    • Infección
    • Formación de fístulas y fugas de aire
    • Daño del nervio intercostal
    • Hemorragia
  • Recurrencia

Diagnóstico Diferencial

  • Tromboembolismo pulmonar (TEP): obstrucción de las arterias pulmonares, con mayor frecuencia debido a la migración de trombos desde el sistema venoso profundo. Los signos y síntomas incluyen dolor torácico pleurítico, disnea, taquipnea y taquicardia. Los casos severos pueden resultar en inestabilidad hemodinámica o paro cardiopulmonar. Una TC de tórax con angiografía es el método diagnóstico principal. El tratamiento incluye oxigenación, anticoagulación y terapia trombolítica para pacientes inestables.
  • Hemotórax: acumulación de sangre en la cavidad pleural, típicamente después de un traumatismo torácico. Los pacientes presentan dificultad para respirar y dolor torácico. Los hallazgos del examen físico incluyen hipotensión, taquicardia, desviación traqueal y matidez a la percusión. El tratamiento incluye la reanimación con líquidos, la colocación de un drenaje pleural y posiblemente cirugía.
  • Derrame pleural: acumulación de líquido dentro de la cavidad pleural. El derrame pleural puede ser causado por muchas afecciones, incluyendo infecciones, tumores malignos e insuficiencia cardíaca. Los síntomas pueden incluir dolor torácico, tos, disnea y ortopnea. El diagnóstico se realiza con imagenología y el análisis del líquido pleural puede ayudar a determinar una etiología. El tratamiento depende de la afección subyacente y la gravedad, pero puede incluir monitorización, toracocentesis, colocación de un drenaje pleural o cirugía.
  • Infarto de miocardio: daño al miocardio debido a la obstrucción del flujo sanguíneo en las arterias coronarias. Los síntomas incluyen dolor torácico retroesternal, disnea y diaforesis. El diagnóstico se realiza a partir de cambios en el electrocardiograma (ECG), troponinas elevadas y la demostración de enfermedad arterial durante el cateterismo cardíaco. El tratamiento incluye agentes antiplaquetarios, betabloqueadores, anticoagulación, estatinas y revascularización.
  • Pericarditis: inflamación del pericardio, que puede deberse a infección, infarto de miocardio y trastornos autoinmunes. Los signos y síntomas incluyen dolor torácico (que puede empeorar al acostarse y mejorar al sentarse), disnea y roce pericárdico. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y los hallazgos característicos del ECG. El tratamiento incluye control del dolor, medicamentos antiinflamatorios y colchicina.

Referencias

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