Pneumonia em Idade Pediátrica

A pneumonia é uma doença das vias aéreas inferiores caracterizada por inflamação do tecido alveolar e/ou intersticial dos pulmões. A pneumonia tem numerosas potenciais etiologias, das quais a infecciosa é a mais comum, e é classificada de acordo com vários fatores. Os agentes patogénicos que normalmente afetam a população pediátrica diferem frequentemente dos que são observados em adultos. O diagnóstico é baseado na história clínica e no exame objetivo. Em alguns casos, obtém-se informação adicional através de estudos laboratoriais e exames de imagem. A abordagem envolve tratamento de suporte e agentes antimicrobianos com base na etiologia. O prognóstico é geralmente bom.

Última atualização: Mar 30, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

  • Incidência em países ricos em recursos: 1,5-3,3 por 1000 crianças
  • Incidência em países com recursos limitados: 231 por 1000 crianças
  • Aumento da prevalência durante os meses mais frios
  • Presente em todas as idades; mais comum se < 5 anos de idade (principal causa de morte a nível global nesta faixa etária)
  • A introdução da vacinação anti-pneumocócica de rotina em 2000 diminuiu drasticamente a incidência nos Estados Unidos
  • Fatores de risco:
    • Ambiental:
      • Condições de sobrepopulação
      • Irmãos em idade escolar
      • Exposição a irritantes das vias aéreas, incluindo fumo de tabaco passivo
    • Anomalias anatómicas das vias aéreas ou dos pulmões
    • Proteção deficiente das vias aéreas
    • Distúrbios neuromusculares
    • Disfagia
    • Alteração do estado mental
  • Doença cardiopulmonar subjacente:
    • Asma
    • Displasia broncopulmonar
    • Cardiopatia congénita
    • Fibrose quística
  • Imunodeficiência:
    • Células falciformes (asplenia funcional)
    • História de transplante de órgão

Classificação

  • Por curso clínico:
    • Típico:
      • Início abrupto
      • Apresentação sintomática mais grave
    • Atípico:
      • Início mais insidioso
      • Geralmente sintomas menos graves
  • Por localização da aquisição:
    • Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
    • Nosocomial/associada aos cuidados de saúde (início > 48 horas após a admissão)
  • Por padrão de envolvimento anatómico:
    • Lobar ou multilobar
    • Broncopneumonia
    • Intersticial
    • Necrotizante
    • Granulomas caseosos
  • Pelo estado imune do paciente:
    • Imunocompetente
    • Imunocomprometido
  • Pela idade do paciente:
    • Recém-nascido
    • 4 semanas a 5 anos
    • > 5 anos

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

  • Pneumonia adquirida na comunidade:
    • Viral: aproximadamente 50% dos casos em crianças < 5 anos:
      • Vírus sincicial respiratório (VSR; mais comum)
      • Vírus Influenza
      • Adenovírus
      • Metapneumovírus
      • Vírus Parainfluenza
      • Enterovirus
      • Coronavírus
      • Rinovírus
    • Bacteriana em idade < 4 semanas:
      • Streptococcus do grupo B
      • Escherichia coli
      • Klebsiella spp.
      • Chlamydia trachomatis
      • Listeria
    • Bacteriana em idade > 4 semanas:
      • Streptococcus pneumoniae: causa mais comum de uma evolução clínica típica
      • Haemophilus influenzae
      • Staphylococcus aureus (MSSA e MRSA)
      • Mycoplasma pneumoniae: causa comum de uma evolução clínica atípica
      • Moraxella catarrhalis
      • Strep. pyogenes
      • Chlamydia pneumoniae: causa comum de uma evolução clínica atípica
    • Micobactérias
    • Fúngica:
      • Coccidioides immitis
      • Blastomyces dermatitidis
      • Histoplasma capsulatum
  • Nosocomial/associada aos cuidados de saúde:
    • Bacilos Gram-negativos
    • Staph. aureus
  • Populações especiais:
    • Imunocomprometidos:
      • Bacilos Gram-negativos
      • Fúngicas
      • Pneumocystis jirovecii
      • Vírus Varicella zoster
      • Citomegalovírus
    • Fibrose quística:
      • Pseudomonas aeruginosa
      • Aspergillus
  • Não-infecciosa:
    • Pneumonia por aspiração (causada pelo conteúdo gástrico)
    • Corpo estranho

Fisiopatologia

  • 2 possíveis mecanismos de inoculação infecciosa:
    • Invasão do trato respiratório
    • Difusão hematogénica: menos comum
  • Colonização bacteriana da nasofaringe → aspiração ou inalação de organismos
  • Invasão viral da mucosa nasofaríngea → disseminação por contiguidade ao trato respiratório inferior
  • Trato respiratório inferior infetado por agentes patogénicos → libertação de mediadores inflamatórios e recrutamento de leucócitos → preenchimento de espaços de ar com leucócitos, fluido e resíduos celulares → redução da complacência pulmonar, obstrução de pequenas vias aéreas e atelectasias → limitação da ventilação
Agentes patogénicos na pneumonia adquirida na comunidade

Agentes patogénicos na pneumonia adquirida na comunidade, de acordo com a faixa etária e circunstâncias especiais

Imagem de Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Apresentação Clínica

Apresentação clínica

A apresentação clínica varia de acordo com a idade do paciente e com o curso da doença.

Por idade:

  • Recém-nascidos:
    • Apneia
    • Letargia
    • Má alimentação
    • Irritabilidade
    • Febre
  • Bebés e crianças:
    • Febre
    • Taquipneia
    • Tosse
    • Toracalgia
    • Dores abdominais

Por curso clínico:

  • Curso típico:
    • História:
      • Febre/arrepios
      • Mal-estar geral
      • Tosse produtiva
      • Toracalgia
      • Dispneia
    • Exame objetivo:
      • Taquipneia e taquicardia
      • Hipóxia
      • Crepitações/roncos em localização fixa, reprodutíveis, audíveis na auscultação pulmonar
      • Diminuição dos sons respiratórios
      • Frémito tátil
      • Macicez à percussão
      • Retração/utilização dos músculos acessórios da respiração
  • Curso atípico:
    • História:
      • Tosse não-produtiva
      • Fadiga
      • Cefaleia
      • Dor de garganta
      • Mialgias
    • Exame objetivo:
      • É comum ser normal
      • Possível pieira (também viral)

Critérios para dificuldade respiratória em crianças com pneumonia

  • Taquipneia:
    • Idade 0-2 meses: > 60 ciclos/min
    • Idade 2-12 meses: > 50 ciclos/min
    • Idades 1-5 anos: > 40 ciclos/min
    • Idades > 5 anos: > 20 ciclos/min
  • Dispneia
  • Apneia
  • Retrações (uso dos músculos suprasternais, intercostais ou subcostais)
  • Grunhidos
  • Adejo nasal
  • Alteração do estado mental
  • Oximetria de pulso < 90%

Diagnóstico

Diagnóstico feito com base na história clínica e no exame objetivo e pode ser confirmado ou detalhado com imagens.

Imagiologia

  • Indicada se:
    • Doença grave
    • Hospitalização
    • Pneumonia recorrente
    • Exclusão de outras causas de dificuldade respiratória
    • Avaliação de complicações
  • Achados na radiografia do tórax:
    • Padrão lobar:
      • Opacidade +/- broncograma aéreo
      • Etiologia bacteriana mais provável
    • Padrão brônquico:
      • Infiltrados pulmonares irregulares
      • Etiologia atípica ou viral mais provável
    • Padrão intersticial:
      • Opacidades reticulares difusas
      • Etiologia viral mais provável
    • Derrame pleural ou empiema
  • TC de tórax: se a infecção for refratária ao tratamento hospitalar ou recorrente
  • Broncoscopia: para avaliar a anatomia ou presença de massas se a infeção for recorrente
Raio-x de pneumonia redonda em crianças

Pneumonia redonda:
Caso 1: Criança de 5 anos, sexo masculino, com evidência de pneumonia redonda no raio-X torácico na região média do pulmão esquerdo (A) detetado por ecografia pulmonar (B)
Caso 2: Criança de 8 anos, sexo masculino, com pneumonia redonda na região média/superior do pulmão direito no raio-X torácico. (C) e imagem de ecografia correspondente (D)

Imagem: “Round pneumonia” por Iorio G, Capasso M, De Luca G, Prisco S, Mancusi C, Laganà B, Comune V. License: CC BY 4.0

Avaliação laboratorial

  • Suporta, mas não é usada para estabelecer o diagnóstico
  • Hemograma com leucocitose
  • ↑ proteína C reativa
  • Gasimetria arterial: pressão parcial de oxigénio (PaO2) baixa
  • Hemoculturas
  • Painel de vírus respiratórios: taxa de falsos positivos elevada
  • Coloração de Gram e cultura da expectoração
  • Toracentese: avaliar líquido de derrame pleural ou de empiema

Tratamento

Tratamento de suporte

  • Oxigénio
  • Reanimação com fluidos
  • Espirometria de incentivo
  • Antipiréticos

Antimicrobianos

  • PAC em ambulatório:
    • Viral:
      • Tratamento de suporte
      • Medicação antiviral para a gripe, se apropriado
    • Curso típico:
      • Amoxicilina
      • Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração
      • Fluoroquinolonas (preteridas devido ao perfil de efeitos secundários)
    • Curso atípico: azitromicina
    • Resposta:
      • Antecipa-se melhoria em < 72 horas
      • Se sem resposta, é necessário considerar diagnósticos alternativos, complicações, cobertura ineficaz
      • A tosse pode durar semanas após a resolução de todos os outros sintomas
  • PAC em internamento:
    • Internamento hospitalar se:
      • Lactentes
      • Hipóxia
      • Desidratação
      • Dificuldade respiratória
      • Complicações
      • Falência da gestão da doença em ambulatório
    • Escolha de antimicrobianos:
      • Ampicilina: 1ª linha
      • Cefalosporina de 3ª geração: para pacientes < 12 meses ou subimunizados
      • Cefalosporina de 3ª geração + vancomicina se houver suspeita de MRSA
      • Cefalosporina de 3ª geração + macrólidos se houver suspeita de infeção atípica
  • Casos especiais:
    • < 6 meses:
      • Nascimento até 1 mês: ampicilina e gentamicina
      • 1-6 meses: macrólidos
    • Fibrose quística: cobertura anti-pseudomonas
    • Aspiração: ampicilina-sulbactam ou clindamicina
  • Nosocomial: gentamicina + aminoglicosídeo

Critérios de internamento em crianças com pneumonia adquirida na comunidade

  • Bebés:
    • Apneia ou grunhidos
    • Saturação de oxigénio ≤ 92%
    • Má alimentação
    • Frequência respiratória > 70 ciclos/min
  • Crianças mais velhas:
    • Grunhidos
    • Incapacidade para tolerar a ingestão oral
    • Saturação de oxigénio ≤ 92%
    • Frequência respiratória > 50 ciclos/min
  • Todas as faixas etárias:
    • Comorbilidades (por exemplo, doença pulmonar crónica, asma, doença cardíaca congénita não reparada ou incompletamente reparada, diabetes mellitus, doença neuromuscular)
    • A família não é capaz de proporcionar uma supervisão apropriada

Prognóstico e Prevenção

A maioria das crianças com pneumonia recupera sem sequelas a longo prazo; no entanto, podem ocorrer algumas complicações.

  • Complicações:
    • Tosse prolongada
    • Derrame pleural
    • Empiema
    • Abcesso pulmonar
    • Pneumatocelo
    • Bacteriemia/sépsis
    • ARDS
    • Insuficiência respiratória
    • Morte
  • A vacinação é o meio de prevenção mais importante:
    • Vacinação anti-pneumocócica
    • Vacinação contra Haemophilus influenzae tipo B
    • Vacinação contra a gripe
    • Vacinação contra a varicela
    • Vacinação contra a tosse convulsa, difteria e tetanus pertussis (DTaP)

Outras complicações da pneumonia em crianças incluem:

  • Pulmonar:
    • Abcesso pulmonar
    • Pneumotórax
    • Fístula broncopleural
    • Pneumonia necrotizante
    • Insuficiência respiratória aguda
  • Metastático:
    • Meningite
    • Abcesso do SNC
    • Pericardite
    • Endocardite
    • Osteomielite
    • Artrite sética
  • Sistémico:
    • Sépsis
    • Síndrome hemolítica urémica

Diagnóstico Diferencial

  • Asma: doença inflamatória das vias aéreas que leva ao estreitamento do lúmen brônquico devido à constrição do músculo liso e à produção excessiva de muco em resposta a um estímulo irritante (ar frio, infeção ou alergias) e, portanto, obstrução do fluxo de ar. A asma é caracterizada por tosse, sibilos e dispneia e é geralmente diagnosticada após os 2 anos de idade. A asma tem fatores desencadeantes conhecidos, com reversibilidade dos sintomas com uso de broncodilatador em todos os casos.
  • Bronquiolite: doença respiratória causada por inflamação das vias aéreas médias e pequenas (bronquíolos), sendo a maioria dos casos em crianças causados por VSR. Os pacientes geralmente apresentam primeiro sintomas respiratórios superiores, como tosse e congestão, e podem progredir para dispneia, sibilância e hipóxia. O diagnóstico é clínico e o tratamento é dirigido para melhorar a oxigenação e a hidratação. A doença é autolimitada e tem um bom prognóstico.
  • Pertussis: infeção bacteriana potencialmente fatal, também chamada “tosse convulsa”. Pertussis apresenta-se com uma tosse paroxística intensa seguida de um som inspirador de “sibilo”. A doença pode ser grave em crianças com idade < 1 ano. Se houver suspeita de pertussis, deve iniciar-se antibioterapia com macrólidos de imediado, mesmo que a confirmação laboratorial esteja pendente. O pertussis é evitável com a vacinação.
  • Aspiração de corpo estranho: achado comum na população pediátrica. Os corpos estranhos aspirados podem alojar-se nos brônquios, afetando a respiração, e podem levar a infeções ou a erosão das paredes brônquicas. As crianças podem apresentar sintomas agudos de tosse ou pieira, mas os sintomas podem também ser mais indolentes, com sintomas persistentes de pneumonia recorrente associada à infeção causada pela aspiração. O diagnóstico é feito por imagem, e o tratamento é a remoção imediata do corpo estranho.
  • Insuficiência cardíaca: doença com risco de vida com múltiplas etiologias. A insuficiência cardíaca deve-se à incapacidade do coração para bombear sangue suficiente para suprir as necessidades metabólicas do organismo. A apresentação inclui toracalgia, dispneia de esforço, tosse agravada com o decúbito, fadiga, edema depressível e crepitações na auscultação pulmonar. O ecocardiograma e os exames de stress cardíaco mostrarão redução da função cardíaca, e uma radiografia de tórax mostrará edema pulmonar. A abordagem envolve múltiplos agentes farmacológicos, tais como diuréticos, e modificações no estilo de vida.

Referências

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  4. Copeland, J.E. (2016). Pneumonia in infants and children. In Tintinalli, J.E., et al. (Eds.), Tintinalli’s Emergency Medicine: A comprehensive study guide, 8th ed. New York: McGraw-Hill Education. https://accessmedicine.mhmedical.com/Content.aspx?bookid=1658&sectionid=109407264
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  7. Mandell, L.A., Wunderink, R. (2018). Pneumonia. In Jameson, J., et al. (Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. New York: McGraw-Hill Education. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1155964517
  8. Leung, A.K.C., et al. (2018). Community-acquired pneumonia in children. Recent Patents on Inflammation & Allergy Drug Discovery 12(2):136–144. https://doi.org/10.2174/1872213X12666180621163821

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