Placenta, Cordão Umbilical e Cavidade Amniótica

Estrutura, Circulação e Função Placentária

Estrutura placentária

A placenta tem uma aparência de panqueca, com 2 lados:

• Placenta:
  • Placa basal (lado materno):
    • Dividido em lobos
    • Separados por septos
  • Placa coriónica (lado fetal):
    • Contém vilosidades coriónicas ramificadas, proporcionando uma superfície maciça para troca
    • O cordão umbilical emerge do lado fetal da placenta.
• Membranas (na altura do parto estão unidas numa única membrana):
  • Âmnio
  • Córion
• Cordão umbilical:
  • 2 artérias: transportam sangue fetal desoxigenado para a placenta
  • 1 veia: transporta sangue oxigenado de volta ao feto

Circulação placentária

• As vilosidades coriónicas fornecem uma grande área de superfície para as trocas materno-fetais.
• As artérias espiraladas (maternas) preenchem os espaços intervilosos na camada decídua basal do endométrio:
  • Trazem sangue oxigenado para o feto
  • Estas artérias espiraladas “rompem-se” e formam-se grandes espaços chamados lacunas, que:
    • São áreas de resistência extremamente baixa
    • Não têm a capacidade de regular o fluxo sanguíneo
• 2 artérias umbilicais trazem sangue desoxigenado do feto para as vilosidades coriónicas placentárias
• A troca gasosa e de moléculas ocorre entre o sangue fetal (nas vilosidades coriónicas) e o sangue materno (nas lacunas), através da barreira placentária (ver as camadas na imagem abaixo).
• 1 veia umbilical transporta o sangue oxigenado de volta ao feto.
• As veias maternas levam o sangue desoxigenado de volta à circulação materna.
• O sangue materno e fetal nunca entram em contacto direto.
• A hemoglobina fetal tem uma maior afinidade pelo oxigénio em comparação com a hemoglobina materna → faz com que o O ₂ se mova das hemácias maternas para as hemácias fetais.

Barreira placentária

A barreira placentária é uma membrana seletivamente permeável que separa o sangue materno e fetal. A barreira é composta pelas seguintes camadas:

• Lacunas maternas com sangue materno livre
• Sinciciotrofoblasto
• Citotrofoblasto (mais tarde se funde com o sinciciotrofoblasto)
• Lâmina basal do trofoblasto (funde-se mais tarde com a das vilosidades)
• Mesênquima extraembrionário
• Lâmina basal das células endoteliais dos vasos nas vilosidades coriónicas terciárias
• Células endoteliais vasculares fetais

Funções da placenta

A seguinte tabela lista as múltiplas funções críticas da placenta para o feto.

Desenvolvimento Placentário

Etapas do desenvolvimento placentário:

• A implantação começa 7-9 dias após a fertilização.
• Células fetais envolvidas na formação da placenta:
  • Citotrofoblasto: a camada externa de células do blastocisto
  • Sinciciotrofoblasto:
    • Camada externa de células do blastocisto em contacto com a parede uterina
    • Invade a parede uterina
    • Perde as suas membranas externas e é simplesmente um “núcleo” flutuando no citoplasma, abrindo caminho na parede uterina
• As vilosidades trofoblásticas começam a formar-se a partir de invaginações do citotrofoblasto no espaço criado pelo sinciciotrofoblasto.
• No lado materno, criam-se lacunas a partir de vasos sanguíneos maternos que rompem na camada decídua basal do endométrio:
  • Engolido pelo sinciciotrofoblasto
  • Preenchem os espaços em volta das vilosidades coriónicas com sangue materno
• As vilosidades trofoblásticas começam a criar uma estrutura semelhante a uma árvore ramificada para a troca de nutrientes e gases:
  • Vilosidades coriónicas primárias: formam-se a partir da invaginação de células citotrofoblásticas nas lacunas maternas
  • O mesênquima extraembrionário invade o núcleo das vilosidades primárias, criando vilosidades secundárias.
  • Os vasos sanguíneos diferenciam-se dentro das vilosidades secundárias, criando vilosidades terciárias.
• Estes vasos conectam-se finalmente aos vasos umbilicais fetais, formando posteriormente o cordão umbilical.
• As vilosidades tornam-se cada vez mais concentradas em frente da cavidade endometrial, formando o córion frondoso.

Cordão Umbilical

Definição

O cordão umbilical liga o feto à placenta. O cordão contém 2 artérias e 1 veia e estende-se desde o umbigo fetal até a superfície fetal da placenta.

Estrutura do cordão umbilical

• Vasos:
  • Contém 2 artérias e 1 veia
  • Os vasos estão cercados por uma substância protetora chamada geleia de Wharton.
  • Avaliados por ecografia, com observação dos 3 vasos no 1º trimestre
  • Enrolamento: A veia e as artérias enrolam-se uma em volta da outra.
• Corrente sanguínea:
  • A veia umbilical fornece sangue oxigenado para o feto.
  • As artérias umbilicais retiram o sangue desoxigenado do feto.
• Comprimento do cordão:
  • Média: 40–70 cm
  • Depende do volume do líquido amniótico e da mobilidade fetal.
• Inserção na placenta:
  • Normal: inserção central
  • Variantes:
    • Excêntrica, marginal: o cordão insere-se no bordo da placenta.
    • Velamentosa: ocorre quando a última porção do cordão umbilical não possui a geleia de Wharton (camada protetora), deixando os vasos umbilicais expostos
  • Relevância clínica da inserção anormal: pode aumentar o risco de complicações durante o trabalho de parto e/ou parto, como a rutura do cordão umbilical e/ou hemorragia pré-natal

Cavidade Amniótica

A cavidade amniótica é uma cavidade preenchida por líquido, e envolve o embrião/feto em desenvolvimento; o líquido que a preenche é chamado líquido amniótico.

• Desenvolvimento: a cavidade amniótica aparece no 8º dia de gestação à medida que o líquido amniótico se acumula entre as células do epiblasto e do trofoblasto.
• Âmnio:
  • Membrana avascular, resistente, mas flexível
  • Uma das 2 membranas fetais primárias (juntamente com o córion; estas 2 camadas fundem-se no final)
  • Desenvolve-se a partir de uma camada de células epiblásticas (no disco embrionário bilaminar)
• Funções do âmnio:
  • Envolvido no transporte de solutos e água necessários para a homeostase do líquido amniótico
  • Produz compostos bioativos
• Líquido amniótico:
  • Líquido que envolve o embrião e o feto durante o seu desenvolvimento
  • O feto “cria” líquido amniótico através da micção e continuamente “recicla” o líquido ao engoli-lo.
  • Defeitos congénitos na deglutição e/ou no sistema renal/urinário podem levar a anormalidades no volume de líquido amniótico.
• Funções da cavidade amniótica:
  • Proteger o feto de traumatismos
  • Proteger o cordão umbilical da compressão
  • Reservatório de nutrientes para o feto
  • Fornece espaço adequado para o crescimento e desenvolvimento fetal normal (especialmente para os membros e pulmões)

Placenta e Parto

• A expulsão da placenta / dequitadura constitui a 3ª fase do trabalho de parto.
• À medida que o recém-nascido nasce, a cavidade uterina sofre contração, causando a separação da placenta.
• Ao separar-se, forma um hematoma entre a decídua uterina e a placenta → separa-a da parede uterina
• Uma vez completamente solta, a placenta é removida através do canal do parto, através de:
  • Dequitadura espontânea: As contrações uterinas naturais expulsam a placenta.
  • Dequitadura manual / artificial: o médico aplica tração suave para baixo no cordão umbilical pinçado enquanto fornece tração em sentido contrário no útero, através de pressão suprapúbica firme:
    • Evite a pressão uterina para baixo durante o parto placentário, o que pode levar a inversões uterinas.
    • A tração suave para baixo evita o rompimento do cordão umbilical.
    • A dequitadura manual é geralmente recomendada para reduzir o risco de hemorragia.
• Sinais de que a placenta está pronta para expulsar:
  • Alongamento do cordão umbilical
  • Hemorragia
  • O útero torna-se mais globular.

Relevância Clínica

• Placenta prévia: fixação anormal da placenta no segmento uterino inferior, podendo obstruir (parcial ou completamente) o orifício cervical interno. A hemorragia materna e fetal pode resultar da dilatação cervical. A placenta prévia apresenta-se classicamente como hemorragia vaginal indolor vermelho-vivo e é diagnosticada por ecografia. O tratamento é com repouso pélvico (evitar exames digitais e relações sexuais) e o parto é por cesariana antes do início do trabalho de parto (ou emergente se houver hemorragia).
• Vasa prévia: situação em que os vasos do cordão umbilical atravessam o orifício cervical interno. Muitas vezes, estes vasos não estão envolvidos pela geleia protetora de Wharton (na inserção do cordão velamentoso) e podem romper-se facilmente, levando a hemorragia materna e fetal. A ecografia faz o diagnóstico. O potencial de vasa prévia (e/ou placenta prévia) é a principal razão pela qual é imperativo saber a localização da placenta antes de realizar um exame cervical digital. O parto deve ser por cesariana antes do início do trabalho de parto.
• Placenta acreta, placenta increta e placenta percreta: implantação anormal da placenta na parede uterina. Na placenta acreta, as vilosidades invadem o miométrio. Na placenta increta, as vilosidades penetram mais profundamente no miométrio. Na placenta percreta, as vilosidades atingem a serosa uterina e/ou invadem outros órgãos. O diagnóstico faz-se com ecografia. O parto é por cesariana planeada, muitas vezes com histerectomia concomitante (especialmente em casos de increta e percreta, porque a remoção completa da placenta e, consequente cessação da hemorragia, pode ser impossível).
• Descolamento prematuro da placenta: separação prematura (parcial ou completa) da placenta da parede uterina antes do nascimento do bebé. É principalmente um diagnóstico clínico, baseado na clínica, com contrações dolorosas com ou sem hemorragia (questionar história de trauma ou outros fatores de risco) associada a achados característicos na monitorização fetal e tocometria. Os descolamentos de grandes dimensões podem ser vistos na ecografia, mas os mais pequenos frequentemente não. O tratamento depende da idade gestacional e do tamanho do descolamento; os descolamentos significativos requerem parto imediato.
• Molas hidatiformes: espectro de distúrbios placentários resultantes do crescimento trofoblástico placentário anormal. As molas hidatiformes variam de gestações molares benignas a condições neoplásicas descobertas no pós-parto, como coriocarcinoma. O diagnóstico é confirmado por níveis séricos elevados de β-hCG e achados ecográficos característicos. O tratamento é feito principalmente por dilatação e curetagem e/ou com metotrexato.
• Polidrâmnios: excesso de líquido amniótico, diagnosticado por ecografia. Pode levar a um risco aumentado de trabalho de parto prematuro, rutura prematura das membranas, prolapso do cordão umbilical (quando as membranas se rompem), descolamento prematuro da placenta e má apresentação fetal (por exemplo, pélvica). A maioria dos casos ligeiros são idiopáticos ou associados a diabetes materna; no entanto, outras causas podem incluir obstrução do trato GI fetal (por exemplo, atresia de esófago), distúrbios neuromusculares que afetam a deglutição, aneuploidia ou estados de alto débito cardíaco (por exemplo, um shunt arteriovenoso).
• Oligoidrâmnios: níveis baixos de líquido amniótico, diagnosticado por ecografia. As causas incluem insuficiência uteroplacentária (por exemplo, pré-eclâmpsia), medicamentos (por exemplo, IECA), trombose placentária, restrição de crescimento intrauterino e anomalias congénitas associadas à produção de urina. Muitos casos devem-se à má circulação através da placenta, o que aumenta o risco de fraco desenvolvimento pulmonar, cerebral e musculoesquelético do feto, parto prematuro e outras complicações da gravidez.