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Placenta, Cordão Umbilical e Cavidade Amniótica

Durante a gravidez, o desenvolvimento e o crescimento fetal são sustentados completamente pela mãe até o nascimento. A placenta apresenta um lado fetal e um lado materno, e fornece uma comunicação vascular entre a mãe e o feto. Esta comunicação permite que a mãe forneça nutrientes ao feto e a remoção de resíduos do sangue fetal. A placenta também é conhecida como “pulmão fetal”, dado que permite trocas gasosas entre a circulação materna e fetal. As doenças ou defeitos na placenta têm geralmente complicações graves e até fatais.

Última atualização: Feb 25, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Estrutura, Circulação e Função Placentária

Estrutura placentária

A placenta tem uma aparência de panqueca, com 2 lados:

  • Placenta:
    • Placa basal (lado materno):
      • Dividido em lobos
      • Separados por septos
    • Placa coriónica (lado fetal):
      • Contém vilosidades coriónicas ramificadas, proporcionando uma superfície maciça para troca
      • O cordão umbilical emerge do lado fetal da placenta.
  • Membranas (na altura do parto estão unidas numa única membrana):
    • Âmnio
    • Córion
  • Cordão umbilical:
    • 2 artérias: transportam sangue fetal desoxigenado para a placenta
    • 1 veia: transporta sangue oxigenado de volta ao feto
Placenta lado materno e fetal

2 placentas:
Esquerda: Lado materno
Direita: Lado fetal

Imagem : “PlacentaPair” de Albert Cahalan. Licença: Public Domain

Circulação placentária

  • As vilosidades coriónicas fornecem uma grande área de superfície para as trocas materno-fetais.
  • As artérias espiraladas (maternas) preenchem os espaços intervilosos na camada decídua basal do endométrio:
    • Trazem sangue oxigenado para o feto
    • Estas artérias espiraladas “rompem-se” e formam-se grandes espaços chamados lacunas, que:
      • São áreas de resistência extremamente baixa
      • Não têm a capacidade de regular o fluxo sanguíneo
  • 2 artérias umbilicais trazem sangue desoxigenado do feto para as vilosidades coriónicas placentárias
  • A troca gasosa e de moléculas ocorre entre o sangue fetal (nas vilosidades coriónicas) e o sangue materno (nas lacunas), através da barreira placentária (ver as camadas na imagem abaixo).
  • 1 veia umbilical transporta o sangue oxigenado de volta ao feto.
  • As veias maternas levam o sangue desoxigenado de volta à circulação materna.
  • O sangue materno e fetal nunca entram em contacto direto.
  • A hemoglobina fetal tem uma maior afinidade pelo oxigénio em comparação com a hemoglobina materna → faz com que o O 2 se mova das hemácias maternas para as hemácias fetais.
Circulação placentária

Diagrama da circulação placentária

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Barreira placentária

A barreira placentária é uma membrana seletivamente permeável que separa o sangue materno e fetal. A barreira é composta pelas seguintes camadas:

  • Lacunas maternas com sangue materno livre
  • Sinciciotrofoblasto
  • Citotrofoblasto (mais tarde se funde com o sinciciotrofoblasto)
  • Lâmina basal do trofoblasto (funde-se mais tarde com a das vilosidades)
  • Mesênquima extraembrionário
  • Lâmina basal das células endoteliais dos vasos nas vilosidades coriónicas terciárias
  • Células endoteliais vasculares fetais
A barreira placentária

Circulação dentro das vilosidades coriónicas e os componentes da barreira placentária

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Funções da placenta

A seguinte tabela lista as múltiplas funções críticas da placenta para o feto.

Tabela: Funções da placenta
Funções primárias Detalhes importantes
Trocas gasosas
  • Troca de O 2 – CO 2
  • Ocorre por difusão simples
Troca de nutrientes
  • Fornece produtos necessários para o desenvolvimento e crescimento fetal
  • Mecanismos de troca:
    • Água e sódio por difusão simples
    • Glicose por difusão facilitada
    • Moléculas grandes (por exemplo, LDLs, peptídeos, anticorpos) por endocitose mediada por recetor
    • Aminoácidos por transporte ativo secundário
Remoção de resíduos
  • Os produtos residuais (por exemplo, ureia e CO 2 ) são transportados de volta para a mãe.
  • Ocorre por difusão simples
Secreção hormonal
  • hCG: mantém a atividade do corpo lúteo necessária para a continuação da gravidez
  • Hormona de crescimento humana (hGH)
  • Lactogénio placentário humano: estimula a produção de insulina materna para ↑ glicose disponível para o feto
  • Tirotropina coriónica
  • Hormona libertadora de corticotropina coriónica (CRH)
  • Progesterona: mantém a gravidez, previne a menstruação
  • Estrogénios
  • Glucocorticoides
Funções metabólicas
  • Síntese de glicogénio
  • Síntese de colesterol
  • Metabolismo proteíco
Rejeição do sistema imunológico Criação de um sítio imunologicamente privilegiado
Transporte através do diagrama de barreira placentária

Transporte através da barreira placentária

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Desenvolvimento Placentário

Etapas do desenvolvimento placentário:

  • A implantação começa 7-9 dias após a fertilização.
  • Células fetais envolvidas na formação da placenta:
    • Citotrofoblasto: a camada externa de células do blastocisto
    • Sinciciotrofoblasto:
      • Camada externa de células do blastocisto em contacto com a parede uterina
      • Invade a parede uterina
      • Perde as suas membranas externas e é simplesmente um “núcleo” flutuando no citoplasma, abrindo caminho na parede uterina
  • As vilosidades trofoblásticas começam a formar-se a partir de invaginações do citotrofoblasto no espaço criado pelo sinciciotrofoblasto.
  • No lado materno, criam-se lacunas a partir de vasos sanguíneos maternos que rompem na camada decídua basal do endométrio:
    • Engolido pelo sinciciotrofoblasto
    • Preenchem os espaços em volta das vilosidades coriónicas com sangue materno
  • As vilosidades trofoblásticas começam a criar uma estrutura semelhante a uma árvore ramificada para a troca de nutrientes e gases:
    • Vilosidades coriónicas primárias: formam-se a partir da invaginação de células citotrofoblásticas nas lacunas maternas
    • O mesênquima extraembrionário invade o núcleo das vilosidades primárias, criando vilosidades secundárias.
    • Os vasos sanguíneos diferenciam-se dentro das vilosidades secundárias, criando vilosidades terciárias.
  • Estes vasos conectam-se finalmente aos vasos umbilicais fetais, formando posteriormente o cordão umbilical.
  • As vilosidades tornam-se cada vez mais concentradas em frente da cavidade endometrial, formando o córion frondoso.

Cordão Umbilical

Definição

O cordão umbilical liga o feto à placenta. O cordão contém 2 artérias e 1 veia e estende-se desde o umbigo fetal até a superfície fetal da placenta.

Estrutura do cordão umbilical

  • Vasos:
    • Contém 2 artérias e 1 veia
    • Os vasos estão cercados por uma substância protetora chamada geleia de Wharton.
    • Avaliados por ecografia, com observação dos 3 vasos no 1º trimestre
    • Enrolamento: A veia e as artérias enrolam-se uma em volta da outra.
  • Corrente sanguínea:
    • A veia umbilical fornece sangue oxigenado para o feto.
    • As artérias umbilicais retiram o sangue desoxigenado do feto.
  • Comprimento do cordão:
    • Média: 40–70 cm
    • Depende do volume do líquido amniótico e da mobilidade fetal.
  • Inserção na placenta:
    • Normal: inserção central
    • Variantes:
      • Excêntrica, marginal: o cordão insere-se no bordo da placenta.
      • Velamentosa: ocorre quando a última porção do cordão umbilical não possui a geleia de Wharton (camada protetora), deixando os vasos umbilicais expostos
    • Relevância clínica da inserção anormal: pode aumentar o risco de complicações durante o trabalho de parto e/ou parto, como a rutura do cordão umbilical e/ou hemorragia pré-natal
Corte transversal do cordão umbilical humano

Corte transversal do cordão umbilical humano
A: Artéria
V: veia
WJ: Geleia de Wharton

Imagem: “Cross-section of the human umbilical cord” por Irina Arutyunyan, et al. Licença: CC BY 4.0, recortado por Lecturio.

Cavidade Amniótica

A cavidade amniótica é uma cavidade preenchida por líquido, e envolve o embrião/feto em desenvolvimento; o líquido que a preenche é chamado líquido amniótico.

  • Desenvolvimento: a cavidade amniótica aparece no 8º dia de gestação à medida que o líquido amniótico se acumula entre as células do epiblasto e do trofoblasto.
  • Âmnio:
    • Membrana avascular, resistente, mas flexível
    • Uma das 2 membranas fetais primárias (juntamente com o córion; estas 2 camadas fundem-se no final)
    • Desenvolve-se a partir de uma camada de células epiblásticas (no disco embrionário bilaminar)
  • Funções do âmnio:
    • Envolvido no transporte de solutos e água necessários para a homeostase do líquido amniótico
    • Produz compostos bioativos
  • Líquido amniótico:
    • Líquido que envolve o embrião e o feto durante o seu desenvolvimento
    • O feto “cria” líquido amniótico através da micção e continuamente “recicla” o líquido ao engoli-lo.
    • Defeitos congénitos na deglutição e/ou no sistema renal/urinário podem levar a anormalidades no volume de líquido amniótico.
  • Funções da cavidade amniótica:
    • Proteger o feto de traumatismos
    • Proteger o cordão umbilical da compressão
    • Reservatório de nutrientes para o feto
    • Fornece espaço adequado para o crescimento e desenvolvimento fetal normal (especialmente para os membros e pulmões)

Placenta e Parto

  • A expulsão da placenta / dequitadura constitui a 3ª fase do trabalho de parto.
  • À medida que o recém-nascido nasce, a cavidade uterina sofre contração, causando a separação da placenta.
  • Ao separar-se, forma um hematoma entre a decídua uterina e a placenta → separa-a da parede uterina
  • Uma vez completamente solta, a placenta é removida através do canal do parto, através de:
    • Dequitadura espontânea: As contrações uterinas naturais expulsam a placenta.
    • Dequitadura manual / artificial: o médico aplica tração suave para baixo no cordão umbilical pinçado enquanto fornece tração em sentido contrário no útero, através de pressão suprapúbica firme:
      • Evite a pressão uterina para baixo durante o parto placentário, o que pode levar a inversões uterinas.
      • A tração suave para baixo evita o rompimento do cordão umbilical.
      • A dequitadura manual é geralmente recomendada para reduzir o risco de hemorragia.
  • Sinais de que a placenta está pronta para expulsar:
    • Alongamento do cordão umbilical
    • Hemorragia
    • O útero torna-se mais globular.
Entrega da placenta

Libertação da placenta por tração suave para baixo no cordão umbilical e tração no sentido contrário no útero:
Observe que o cordão umbilical não está clampado neste exemplo.

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Relevância Clínica

  • Placenta prévia: fixação anormal da placenta no segmento uterino inferior, podendo obstruir (parcial ou completamente) o orifício cervical interno. A hemorragia materna e fetal pode resultar da dilatação cervical. A placenta prévia apresenta-se classicamente como hemorragia vaginal indolor vermelho-vivo e é diagnosticada por ecografia. O tratamento é com repouso pélvico (evitar exames digitais e relações sexuais) e o parto é por cesariana antes do início do trabalho de parto (ou emergente se houver hemorragia).
  • Vasa prévia: situação em que os vasos do cordão umbilical atravessam o orifício cervical interno. Muitas vezes, estes vasos não estão envolvidos pela geleia protetora de Wharton (na inserção do cordão velamentoso) e podem romper-se facilmente, levando a hemorragia materna e fetal. A ecografia faz o diagnóstico. O potencial de vasa prévia (e/ou placenta prévia) é a principal razão pela qual é imperativo saber a localização da placenta antes de realizar um exame cervical digital. O parto deve ser por cesariana antes do início do trabalho de parto.
  • Placenta acreta, placenta increta e placenta percreta: implantação anormal da placenta na parede uterina. Na placenta acreta, as vilosidades invadem o miométrio. Na placenta increta, as vilosidades penetram mais profundamente no miométrio. Na placenta percreta, as vilosidades atingem a serosa uterina e/ou invadem outros órgãos. O diagnóstico faz-se com ecografia. O parto é por cesariana planeada, muitas vezes com histerectomia concomitante (especialmente em casos de increta e percreta, porque a remoção completa da placenta e, consequente cessação da hemorragia, pode ser impossível).
  • Descolamento prematuro da placenta: separação prematura (parcial ou completa) da placenta da parede uterina antes do nascimento do bebé. É principalmente um diagnóstico clínico, baseado na clínica, com contrações dolorosas com ou sem hemorragia (questionar história de trauma ou outros fatores de risco) associada a achados característicos na monitorização fetal e tocometria. Os descolamentos de grandes dimensões podem ser vistos na ecografia, mas os mais pequenos frequentemente não. O tratamento depende da idade gestacional e do tamanho do descolamento; os descolamentos significativos requerem parto imediato.
  • Molas hidatiformes: espectro de distúrbios placentários resultantes do crescimento trofoblástico placentário anormal. As molas hidatiformes variam de gestações molares benignas a condições neoplásicas descobertas no pós-parto, como coriocarcinoma. O diagnóstico é confirmado por níveis séricos elevados de β-hCG e achados ecográficos característicos. O tratamento é feito principalmente por dilatação e curetagem e/ou com metotrexato.
  • Polidrâmnios: excesso de líquido amniótico, diagnosticado por ecografia. Pode levar a um risco aumentado de trabalho de parto prematuro, rutura prematura das membranas, prolapso do cordão umbilical (quando as membranas se rompem), descolamento prematuro da placenta e má apresentação fetal (por exemplo, pélvica). A maioria dos casos ligeiros são idiopáticos ou associados a diabetes materna; no entanto, outras causas podem incluir obstrução do trato GI fetal (por exemplo, atresia de esófago), distúrbios neuromusculares que afetam a deglutição, aneuploidia ou estados de alto débito cardíaco (por exemplo, um shunt arteriovenoso).
  • Oligoidrâmnios: níveis baixos de líquido amniótico, diagnosticado por ecografia. As causas incluem insuficiência uteroplacentária (por exemplo, pré-eclâmpsia), medicamentos (por exemplo, IECA), trombose placentária, restrição de crescimento intrauterino e anomalias congénitas associadas à produção de urina. Muitos casos devem-se à má circulação através da placenta, o que aumenta o risco de fraco desenvolvimento pulmonar, cerebral e musculoesquelético do feto, parto prematuro e outras complicações da gravidez.

Referências

  1. Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Casey, B. M., Spong, C. Y. (2018). Physiology of labor. In: Williams Obstetrics, 25th ed. New York: McGraw-Hill Education.
  2. Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Casey, B. M., Spong, C. Y. (2018). Implantation and placental development. In: Williams Obstetrics, 25th ed. New York: McGraw-Hill Education.
  3. Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Casey, B. M., & Spong, C. Y. (2018). Placental abnormalities. In: Williams Obstetrics, 25th ed. New York: McGraw-Hill Education.
  4. Kibble, J. D., Halsey, C. R. (2015). Reproductive physiology. In: Medical physiology: the big picture. New York: McGraw-Hill Education.
  5. Paulsen, D. F. (2010). Female reproductive system. Chapter 23 of Histology & Cell Biology: Examination & Board Review, 5th ed. New York: McGraw-Hill.
  6. Flick, A. A., Kahn, D. A. (2013). Maternal physiology during pregnancy & fetal & early neonatal physiology. Chapter 8 of DeCherney, A. H., Nathan, L., Laufer, N., Roman, A. S. (Eds.), Current Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology, 11th ed. New York: McGraw-Hill.
  7. Schoenwolf, G. C., et al. (2015). Second week: Becoming bilaminar and fully implanting. In: Schoenwolf, G. C., et al. (Eds.), Larsen’s Human Embryology. Philadelphia: Elsevier, Saunders, pp 43–56.
  8. Ross, M.G., Beall, M.H. (2021). Physiology of amniotic fluid volume regulation. Retrieved July, 5, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/physiology-of-amniotic-fluid-volume-regulation

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