Placenta, Cordón Umbilical y Cavidad Amniótica

Estructura, Circulación y Función de la Placenta

Estructura de la placenta

La placenta tiene un aspecto similar al de una panqueca, con dos lados:

• Placenta:
  • Placa basal (lado materno):
    • Dividida en lóbulos
    • Separados por tabiques
  • Placa coriónica (lado fetal):
    • Contiene vellosidades coriónicas ramificadas, proporcionando una superficie masiva para el intercambio
    • El cordón umbilical sale del lado fetal de la placenta.
• Membranas (al momento del parto se han fusionado en una sola membrana):
  • Amnios
  • Corion
• Cordón umbilical:
  • 2 arterias: llevan la sangre fetal desoxigenada a la placenta
  • 1 vena: lleva la sangre oxigenada al feto

Circulación placentaria

• Las vellosidades coriónicas proporcionan una gran superficie para el intercambio materno–fetal.
• Las arterias espirales (maternas) llenan los espacios intervellosos de la capa basal de la decidua del endometrio:
  • Aportan sangre oxigenada para el feto
  • Estas arterias espirales se “rompen” y se convierten en grandes espacios llamados lagunas, que:
    • Son zonas de muy baja resistencia
    • No tienen la capacidad de regular el flujo sanguíneo a través del órgano
• 2 arterias umbilicales llevan la sangre desoxigenada del feto a las vellosidades coriónicas de la placenta
• El intercambio de gases y moléculas se produce entre la sangre fetal en las vellosidades coriónicas y la sangre materna en las lagunas, a través de la barrera placentaria (véase más abajo las capas).
• 1 vena umbilical transporta la sangre oxigenada al feto.
• Las venas maternas llevan la sangre desoxigenada de vuelta a la circulación materna.
• La sangre materna y la del feto nunca entran en contacto directo.
• La hemoglobina fetal tiene ↑ afinidad por el oxígeno en comparación con la hemoglobina materna → hace que el O₂ pase de los eritrocitos maternos a los fetales.

Barrera placentaria

La barrera placentaria es una membrana selectivamente permeable que separa la sangre materna de la fetal. La barrera se compone de las siguientes capas:

• Lagunas maternas que contienen sangre materna que fluye libremente
• Sincitiotrofoblasto
• Citotrofoblasto (posteriormente se fusiona con el sincitiotrofoblasto)
• Lámina basal del trofoblasto (posteriormente se fusiona con la de las vellosidades)
• Mesénquima extraembrionario
• Lámina basal de las células endoteliales de los vasos en las vellosidades coriónicas terciarias
• Células endoteliales vasculares fetales

Funciones de la placenta

La tabla enumera las numerosas funciones críticas de la placenta para el feto.

Desarrollo Placentario

Pasos en el desarrollo placentario:

• La implantación comienza 7–9 días después de la fecundación.
• Células fetales implicadas en la formación de la placenta:
  • Citotrofoblasto: capa externa de células del blastocisto
  • Sincitiotrofoblasto:
    • Capa externa de células del blastocisto en contacto con la pared uterina
    • Invadir la pared uterina
    • Han perdido sus membranas externas y son simplemente “núcleos” que flotan en el citoplasma, comiendo su camino en la pared uterina
• Las vellosidades trofoblásticas comienzan a formarse a partir de invaginaciones del citotrofoblasto en el espacio creado por el sincitiotrofoblasto.
• En el lado materno, las lagunas se crean a partir de la ruptura de los vasos sanguíneos maternos en la capa basal de la decidua del endometrio:
  • Engullido por el sincitiotrofoblasto
  • Llena los espacios que rodean las vellosidades coriónicas con sangre materna
• Las vellosidades trofoblásticas comienzan a crear una estructura ramificada en forma de árbol para el intercambio de nutrientes y gases:
  • Vellosidades coriónicas primarias: se forman a partir de la invaginación de células citotrofoblásticas en la laguna materna
  • El mesénquima extraembrionario invade el núcleo de las vellosidades primarias, creando vellosidades secundarias.
  • Los vasos sanguíneos se diferencian dentro de las vellosidades secundarias, creando vellosidades terciarias.
• Estos vasos acaban conectándose a los vasos umbilicales del feto, formando posteriormente el cordón umbilical.
• Las vellosidades se concentran cada vez más frente a la cavidad endometrial, formando el corion frondoso.

Cordón Umbilical

Definición

El cordón umbilical conecta al feto con la placenta. El cordón contiene 2 arterias y 1 vena y se extiende desde el ombligo del feto hasta la superficie fetal de la placenta.

Estructura del cordón umbilical

• Vasos:
  • Contiene 2 arterias y 1 vena
  • Los vasos están rodeados por una sustancia protectora llamada gelatina de Wharton.
  • Contados por evaluación por ultrasonido, con los 3 vasos vistos en el 1er trimestre
  • Enrollamiento: La vena y las arterias se enrollan en espiral una sobre otra.
• Flujo sanguíneo:
  • La vena umbilical irriga sangre oxigenada al feto.
  • Las arterias umbilicales sacan la sangre desoxigenada del feto.
• Longitud del cordón:
  • Promedio: 40–70 cm
  • Depende del volumen de líquido amniótico y la movilidad del feto.
• Inserción en la placenta:
  • Normal: inserción central
  • Variantes:
    • Excéntrico, marginal: el cordón se inserta en el borde de la placenta.
    • Velamentosa: se produce cuando la última porción del cordón umbilical carece de la gelatina protectora de Wharton, dejando los vasos umbilicales expuestos
  • Importancia clínica de una inserción anómala: puede aumentar el riesgo de complicaciones durante el trabajo de parto y/o el parto, como la rotura del cordón umbilical y/o hemorragia prenatal

Cavidad Amniótica

La cavidad amniótica es una cavidad llena de líquido que envuelve al embrión/feto en desarrollo; el líquido se llama líquido amniótico.

• Desarrollo: la cavidad amniótica aparece el día 8 de la gestación al acumularse líquido amniótico entre las células del epiblasto y el trofoblasto.
• Amnios:
  • Una membrana avascular, dura pero flexible
  • 1 de las 2 membranas fetales primarias (junto con el corion; estas 2 capas acaban fusionándose)
  • Se desarrolla a partir de una capa de células del epiblasto (en el disco embrionario bilaminar)
• Funciones del amnios:
  • Participa en el transporte de solutos y agua necesario para la homeostasis del líquido amniótico
  • Produce compuestos bioactivos
• Líquido amniótico:
  • Líquido que rodea al embrión y al feto durante su desarrollo
  • A medida que el feto crece, “crea” líquido amniótico a través de la orina y lo “recicla” continuamente al tragarlo.
  • Los defectos congénitos de la deglución y/o del sistema renal/urinario pueden provocar anomalías en el volumen del líquido amniótico.
• Funciones de la cavidad amniótica:
  • Protege al feto contra los traumatismos
  • Protege el cordón umbilical contra la compresión
  • Reserva de nutrientes para el feto
  • Proporciona un espacio adecuado para el crecimiento y el desarrollo normal del feto (especialmente las extremidades y los pulmones)

Placenta y Parto

• La expulsión de la placenta constituye la 3ra fase del parto.
• Al nacer el recién nacido, la cavidad uterina sufre una contracción que provoca la separación de la placenta.
• Al comenzar la separación, se forma un hematoma entre la decidua uterina y la placenta → la desprende de la pared uterina
• Una vez que está completamente suelta, la placenta se extrae a través del canal del parto, lo que puede ocurrir por:
  • Manejo pasivo: Las contracciones uterinas naturales expulsan la placenta.
  • Manejo activo: el proveedor aplica una suave tracción hacia abajo en el cordón umbilical pinzado mientras proporciona una contratracción con una firme presión suprapúbica:
    • Evitar la presión del fondo uterino hacia abajo durante el parto de la placenta, que puede provocar inversiones uterinas.
    • Una suave tracción hacia abajo evita el desgarro del cordón umbilical.
    • Se suele recomendar el manejo activo para reducir el riesgo de hemorragia.
• Señales de que la placenta está lista para ser expulsada:
  • Alargamiento del cordón umbilical
  • Brote de sangre
  • El útero se vuelve más globular.

Relevancia Clínica

• Placenta previa: fijación anormal de la placenta en el segmento inferior del útero, que puede obstruir (parcial o totalmente) el orificio cervical interno. La dilatación cervical puede provocar una hemorragia materna y fetal. La placenta previa se presenta clásicamente como una hemorragia vaginal indolora de color rojo brillante y se diagnostica mediante un ultrasonido. Las pacientes son tratadas con reposo pélvico (evitando los exámenes de tacto (vaginal o rectal) y las relaciones sexuales) y se les practica un parto por cesárea antes del inicio del trabajo de parto (o de forma urgente si hay una hemorragia clínica).
• Vasa previa: situación en la que los vasos del cordón umbilical atraviesan el orificio cervical interno. A menudo, estos vasos no están rodeados por la gelatina de Wharton protectora (inserción velamentosa del cordón) y pueden romperse con facilidad, provocando una hemorragia materna y fetal. La vasa previa se diagnostica con un ultrasonido. La posibilidad de que se produzcan vasa previa (y/o placenta previa) es la razón principal por la que es imprescindible conocer la ubicación de la placenta antes de realizar un examen cervical con tacto (vaginal o rectal). Estos lactantes deben nacer por cesárea antes del inicio del parto.
• Placenta acreta, placenta increta y placenta percreta: implantación anormal de la placenta en la pared uterina. En la placenta acreta, las vellosidades invaden el miometrio. En la placenta increta, las vellosidades penetran más profundamente en el miometrio. En la placenta percreta, las vellosidades alcanzan la serosa uterina y/o invaden otros órganos. Estas afecciones se diagnostican mediante ultrasonido. Las mujeres con estas afecciones dan a luz mediante una cesárea planificada, a menudo con histerectomía concurrente (especialmente en los casos de increta y percreta, porque puede ser imposible la extracción completa de la placenta y, por tanto, el cese de la hemorragia).
• Desprendimiento de la placenta: separación prematura (parcial o completa) de la placenta de la pared uterina antes del parto. El desprendimiento es principalmente un diagnóstico clínico basado en una presentación con contracciones dolorosas con o sin hemorragia (buscar antecedentes de traumatismo u otros factores de riesgo) con hallazgos característicos en la monitorización fetal y la tocometría. Los desprendimientos grandes pueden verse en el ultrasonido, pero los más pequeños a menudo no. El tratamiento depende de la edad gestacional y del tamaño del desprendimiento; los desprendimientos importantes requieren un parto inmediato.
• Quistes hidatiformes: espectro de trastornos placentarios derivados de un crecimiento trofoblástico anormal de la placenta. Los quistes hidatiformes abarcan desde embarazos molares benignos hasta afecciones neoplásicas descubiertas después del parto, como el coriocarcinoma. El diagnóstico se confirma por los niveles elevados de β-hCG en suero y los hallazgos de ultrasonido característicos. El tratamiento se realiza principalmente mediante dilatación y legrado y/o con metotrexato.
• Polihidramnios: exceso de líquido amniótico, diagnosticado por ultrasonido. El polihidramnios puede provocar un mayor riesgo de parto prematuro, rotura prematura de membranas, prolapso del cordón umbilical (cuando se rompen las membranas), desprendimiento de la placenta y mala presentación del feto (e.g., glúteos o pies hacia abajo). La mayoría de los casos leves son idiopáticos o están asociados a la diabetes materna; sin embargo, otras causas pueden ser la obstrucción en el tracto gastrointestinal del feto (e.g., atresia esofágica), trastornos neuromusculares que afectan a la deglución, aneuploidía o estados de alto gasto cardíaco (e.g., derivación arteriovenosa).
• Oligohidramnios: niveles bajos de líquido amniótico, diagnosticados mediante ultrasonido. Las causas del oligohidramnios incluyen la insuficiencia uteroplacentaria (e.g., preeclampsia), medicamentos (e.g., inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)), trombosis placentaria, restricción del crecimiento fetal y las anomalías congénitas asociadas a la producción de orina. Muchos casos se deben a una mala circulación a través de la placenta, lo que aumenta el riesgo de un mal desarrollo pulmonar, cerebral y musculoesquelético del feto, un parto prematuro y otras complicaciones del embarazo.