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Pielonefrite e Abcesso Perinéfrico

A pielonefrite é uma infeção que afeta a pelve renal e o parênquima renal. Esta doença surge sobretudo como complicação de uma infeção da bexiga que sobe para o trato urinário superior. A pielonefrite pode ser aguda ou crónica (resulta de infeções persistentes ou crónicas). Os sintomas agudos típicos são a dor no flanco, febre, náuseas e vómitos. Os do tipo crónico dependem da patologia subjacente. O diagnóstico é estabelecido através da apresentação clínica, apoiada pelos achados laboratoriais (no sangue e na urina). São realizados exames de imagem se o doente apresentar doença grave ou se não houver resposta ao tratamento inicial (antibióticos). A TC é o exame de escolha devido à sua capacidade de detetar alterações renais associadas à infeção, incluindo a extensão da doença. O abcesso perinéfrico é uma infeção que envolve o espaço perinéfrico entre o rim e a fáscia de Gerota. Pode resultar de uma extensão da pielonefrite ou de disseminação hematogénica de uma infeção sistémica. O diagnóstico é estabelecido através de uma tomografia computadorizada. O tratamento inclui antibioterapia, com drenagem do abcesso (tanto diagnóstica quanto terapêutica).

Última atualização: Jul 7, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definições

  • A pielonefrite é uma infeção do rim (pelve e parênquima) ou do trato urinário superior, sendo considerada uma infeção do trato urinário (ITU) complicada.
  • O abcesso perinéfrico é uma infeção caracterizada pela presença de material supurativo (liquefação) entre a fáscia de Gerota e a cápsula renal.
    • Pode estender-se para os músculos psoas e transversal
    • Pode estender-se para a cavidade peritoneal
Itu ascendente e hematogênica

Infeção do Trato Urinário ascendente e por via hematogénica

Imagem de Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Tipos de pielonefrite

A pielonefrite aguda é o processo infecioso e inflamação de início súbito do(s) rim(ns) por infeção ascendente ou disseminação hematogénica de infeções sistémicas.

  • Pielonefrite não complicada: infeção com a apresentação típica e sem os fatores de risco listados para a complicada.
  • A pielonefrite complicada pode manifestar-se como:
    • Bacteriemia, sépsis, disfunção multiorgânica, choque
    • Lesão renal aguda
    • Abcesso intrarrenal corticomedular
    • Abcesso perinéfrico
    • Pielonefrite enfisematosa
    • Necrose papilar
    • Pionefrose
  • Pielonefrite crónica:
    • Advém de ITUs recorrentes ou persistentes, muitas vezes associadas a anomalias anatómicas major.
    • A pielonefrite xantogranulomatosa é uma variante da pielonefrite crónica, geralmente devido a obstrução por um cálculo renal infetado.

Epidemiologia

  • Pielonefrite aguda:
    • Mais comum em mulheres do que em homens; aumento da incidência na gravidez
    • 15-17 casos em cada 10.000 mulheres
    • 3-4 casos em cada 10.000 homens
  • Pielonefrite crónica:
    • Comum nas crianças
    • Associada à doença do refluxo vesicoureteral (RVU), observado em 30% – 40% das crianças com ITU
    • Mais comum em mulheres
  • Abcesso perinéfrico:
    • Raro; é responsável por cerca de 0,02% dos internamentos hospitalares
    • Aproximadamente 75% devem-se a complicações de ITUs
    • 20%–60% associados a cálculos renais

Etiologia

Uropatogénios

  • Bactérias Gram-negativas
    • Escherichia coli (mais comum):
      • Adere ao trato urinário
      • Possui as fímbrias P que interagem com as células uroepiteliais
    • Proteus mirabilis
    • Klebsiella spp.
    • Citrobacter spp.
    • Pseudomonas aeruginosa (identificada em indivíduos submetidos a procedimentos ou que tiveram exposição prévia a cuidados de saúde)
  • Bactérias gram-positivas
    • Estafilococos
    • Enterococos
    • Estreptococos do grupo B
  • Em alguns casos, as ITUs podem ser causadas por fungos (e.g., Candida) e vírus (e.g., adenovírus).

Fatores de risco para infeções do trato urinário

Associados ao desenvolvimento de pielonefrite e de abcesso perinéfrico:

  • Estase e obstrução causadas por:
    • Hiperplasia benigna da próstata (HBP)
    • RVU
    • Fármacos que promovem o esvaziamento incompleto da bexiga
    • Cálculos renais obstrutivos
    • Estenose uretral
    • Cistocelo
    • Bexiga neurogénica
  • Corpo estranho (e.g., cateter, especialmente uma algália de longa duração)
  • Condições que causam uma diminuição da resistência aos organismos, como:
    • Diabetes mellitus
    • Neoplasias malignas
    • Imunossupressão
    • Uso de espermicidas
    • Depleção de estrogénios
    • Uso de antimicrobianos
  • Outros:
    • Trauma
    • Anomalias anatómicas
    • Sexo feminino (a uretra é mais curta e as regiões anal e genital estão próximas uma da outra)
    • Atividade sexual
    • Menopausa
    • Incontinência fecal
    • Obstipação crónica nas crianças
    • Transplante renal

Fisiopatologia

Pielonefrite aguda

  • Processo inicial:
    • Tem início quando o introito vaginal ou meato uretral é colonizado por agentes patogénicos, geralmente pela flora fecal.
    • Estes microrganismos ascendem para a bexiga e desenvolve-se uma pielonefrite aguda quando a infeção atinge o(s) rim(ns).
      • A infeção ascendente introduz o microrganismo no trato urinário superior.
      • A instrumentação também predispõe à infeção ascendente.
    • A infeção também pode advir de uma bacteriémia, quando ocorre a disseminação para os rins (observada com estafilococos).
  • Achados histopatológicos:
    • As coleções exsudativas neutrofílicas inflamatórias, nos túbulos e nas áreas intersticiais no parênquima, podem estar associadas a necrose ou à formação de abcessos
    • Após a fase aguda da pielonefrite, a recuperação começa quando os infiltrados neutrofílicos são substituídos por macrófagos, plasmócitos e linfócitos
    • Fibrose:
      • A última fase de recuperação, levando a cicatrizes residuais irregulares (“pielonefríticas”) na superfície cortical, notadas como depressões fibrosas
      • Contudo, o parênquima irá mostrar deformação do cálice e da pelve subjacentes, atrofia tubular em placas, fibrose intersticial e infiltrados linfoplasmocíticos persistentes, refletindo o papel persistente da infeção ascendente e do refluxo vesicoureteral na patogénese da doença.
  • Complicações:
    • Bacteriemia, sépsis, disfunção multiorgânica, choque
    • Lesão renal aguda (insuficiência renal aguda)
    • Abcesso intrarrenal corticomedular: cavidade infetada, contida por uma cápsula, com lesões grandes (> 2 cm) nos indivíduos com diagnóstico tardio ou com diabetes
    • Abcesso perinéfrico: infeção caracterizada por material supurativo entre a fáscia de Gerota e a cápsula renal
      • Pode estender-se aos músculos psoas e transverso
      • Pode estender-se à cavidade peritoneal
    • Pielonefrite enfisematosa
    • Necrose papilar
    • Pionefrose

Pielonefrite crónica

  • A pielonefrite crónica pode ocorrer quando a infeção é persistente ou recorrente.
  • O rim afetado apresenta inflamação e cicatrizes:
    • Cálices dilatados e mal definidos
    • Tiroidização tubular (túbulos cheios de cilindros de coloide, tal como o tecido tiroideu)
    • Fibrose e infiltrados inflamatórios no interstício
  • Os fatores de risco predominantes incluem:
    • Anomalias do trato genitourinário
    • Obstrução do trato urinário (como o aumento da próstata ou um cálculo renal)
    • RVU:
      • Primário: forma mais comum de refluxo, decorrente do encerramento incompetente ou inadequado da junção ureterovesical (JUV)
      • Secundário: pressão miccional anormalmente alta não permite o encerramento da JUV (como nas válvulas uretrais posteriores)
  • Pielonefrite xantogranulomatosa:
    • Variante da pielonefrite crónica
    • Caracterizada pela destruição renal por tecido granulomatoso, que se acredita resultar de inflamação aberrante.
    • O contexto habitual é a obstrução por cálculos renais infetados.
    • Frequentemente associada ao Proteus mirabilis e à E. coli
    • As alterações histopatológicas revelam infiltração por macrófagos carregados de lípidos.
    • Pode ser confundida, na imagiologia e na aparência macroscópica, com uma neoplasia renal

Abcesso perinéfrico

  • Também tem início a partir de uma infeção local ou por disseminação hematogénica.
    • Quando o organismo patogénico invade inicialmente o rim, pode haver disseminação para a gordura perirrenal (geralmente por organismos gram-negativos).
    • O abcesso perinéfrico também se pode formar a partir de um abcesso intrarenal que sofreu rotura.
    • O organismo pode vir da circulação (observado nas infeções estafilocócicas) e infetar a gordura peritoneal mas, na maioria dos casos, não afeta o rim.
  • Os fatores de risco incluem:
    • Diabetes
    • Gravidez
    • Anomalias do trato urinário

Apresentação Clínica

Características clínicas da pielonefrite

  • Pielonefrite aguda:
    • Tríade clássica de sintomas:
      • Febre
      • Dor à percussão do ângulo costovertebral
      • Náuseas/vómitos
    • Pode estar associada a sintomas de cistite (nem sempre observados):
      • Frequência
      • Urgência miccional
      • Disúria
      • Dor suprapúbica
    • Sintomas pediátricos:
      • Diminuição da ingesta
      • Má evolução estaturo-ponderal
    • Sintomas geriátricos:
      • Alteração do estado de consciência
      • Desorientação
  • A pielonefrite crónica está associada a:
    • História de pielonefrite aguda
    • Episódios recorrentes de febre, letargia, dor no flanco e náuseas

Características clínicas do abcesso perinéfrico

  • Início insidioso de:
    • Febre
    • Dor lombo-abdominal vaga
    • Fadiga, suores e perda de peso
  • Pode ter uma massa palpável no flanco
  • Os sintomas de uma ITU inferior não são típicos.

Diagnóstico

Pielonefrite

Achados sugestivos de pielonefrite

  • Febre
  • Dor no flanco
  • Náuseas/vómitos

Análises sanguíneas

  • Possível ↑ creatinina sérica
  • Leucocitose (hemograma completo)

Estudos de urina

  • Análise sumária de urina:
    • Piúria
    • Bacteriúria
    • Hematúria
    • Cilindros leucocitários (sugestivos da origem renal da piúria)
    • Resultados da tira-teste:
      • Nitritos: poden ser positivos se o agente patogénico estiver presente em número suficiente e produzir nitrato redutase (e.g., E. coli, Proteus mirabilia, Klebsiella), mas muitas outras bactérias não produzem esta redutase e o teste será negativo (e.g., Staphylococcus, Pseudomonas, Streptococcus do grupo B, Acinetobacter, Enterococcus faecalis e fungos),
      • Os nitritos geralmente associam-se à presença de esterase leucocitária (corresponde a piúria) e à presença de sangue na tira-teste urinária
      • Se todos os 3 testes forem positivos (nitritos, esterase leucocitária e sangue), o valor preditivo positivo é de 82%; se os 3 estiverem negativos, o valor preditivo negativo é de 67%
      • Nota de rodapé: as tiras-teste podem ajudar no diagnóstico de ITU, mas não podem excluir a infeção adequadamente.
  • Urocultura: o crescimento de um agente suporta o diagnóstico de infeção e identifica o organismo etiológico
  • Teste de gravidez: a gravidez afeta as opções terapêuticas

Estudos imagiológicos

  • Se a infeção estiver associada a doença grave ou não melhorar, são geralmente realizados exames de imagem:
  • TC (método de eleição):
    • Deteta uma obstrução (e.g., cálculos a causar um hidroureter, hidronefrose)
    • Identifica anomalias do trato urinário
    • Podem ser observadas lesões renais hipodensas resultantes de isquemia.
  • Ecografia (pielonefrite aguda):
    • O rim pode estar aumentado de forma difusa ou focal
    • As áreas de edema são hipoecoicas.
    • Se exstir hemorragia, a área afetada é hiperecoica.
    • Pode ser normal.
  • Ecografia (pielonefrite crónica):
    • Cicatrizes renais, atrofia e/ou adelgaçamento cortical
    • A retração da papila devido à fibrose sobrejacente leva ao baqueteamento calicial
    • Sistema calicial espessado e dilatado
    • Rins assimétricos
  • A RMN é uma alternativa se for necessário evitar o uso de contraste ou radiação.
  • Outros exames de imagem:
    • Cistouretrografia miccional: estabelece a presença e o grau de RVU
      • Pielografia/urografia IV: avalia a presença de anomalias e obstrução

Abcesso perinéfrico

  • Achados:
    • Febre, dor à percussão costovertebral
    • Sem resposta ao tratamento da pielonefrite
    • Peritonite, abcesso pélvico e empiema pleural (raro) inexplicados
  • Estudos no sangue:
    • ↑ leucócitos
    • Parâmetros inflamatórios elevados
    • ↑ Creatinina e ↓ TFG
    • Hemoculturas
  • Estudos na urina:
    • Análise sumária de urina:
      • Piúria
      • Cilindros leucocitários
      • Bacteriúria
      • Pode não ter alterações se o abcesso não comunicar com o sistema coletor
    • Urocultura: pode identificar o organismo agressor
  • Imagiologia:
    • TC abdominal com contraste:
      • Melhor procedimento de imagem
      • Mostra um abcesso no espaço perinéfrico (atenuação dos tecidos moles ou fluido)
      • Podem ser visíveis bolsas gasosas.
      • Permite a visualização da extensão para estruturas adjacentes
    • Se a apresentação for inespecífica, a radiografia simples pode ser o exame inicial. A radiografia pode revelar ocasionalmente achados suspeitos.
      • Escoliose com a concavidade em direção ao rim afetado
      • Massa abdominal
      • Aumento renal com contornos indistintos ou sombra renal indefinida
      • Perda da margem do psoas
      • Cálculo(s) radiopacos
    • Ecografia: pode revelar um abcesso perinéfrico de paredes espessas (ecogenicidade hipoecoica ou mista)
Axial ct image

Abcesso perinéfrico: corte de TC axial através do polo superior do rim direito que mostra um abcesso perinéfrico que atinge a veia cava inferior

Imagem: “Axial CT image through the upper pole of the right kidney showing perinephric abscess reaching posterior to IVC.” por Wani NA. Licença: CC BY 2.0

Tratamento

Pielonefrite aguda

O tratamento depende da gravidade da apresentação clínica e dos fatores de risco para resistência aos fármacos:

  • Pielonefrite não complicada (curso ligeiro ou com estabilidade hemodinâmica):
    • Tratamento empírico:
      • 1ª linha: fluoroquinolonas orais, como a ciprofloxacina ou a levofloxacina (não indicadas em crianças)
      • Alternativa: cefalosporinas (como o ceftibuteno ou a cefpodoxima) ou trimetoprim-sulfametoxazol
    • A maioria dos casos pode ser tratada em ambulatório.
    • A hospitalização é necessária se o doente for incapaz de se manter hidratado ou se a doença for grave.
  • Pielonefrite complicada ou pielonefrite grave não complicada:
    • Internamento:
      • Terapêutica IV
      • Após melhoria clínica → terapêutica oral
    • Opções de tratamento empírico (sem risco de multirresistência):
      • Ceftriaxone
      • Piperacilina – tazobactam
      • Ciprofloxacina ou levofloxacina
    • Opções de tratamento empírico (com risco de multirresistência):
      • Piperacilina – tazobactam
      • Meropenem, imipenem ou doripenem
      • Se a urina mostrar cocos gram-positivos: Adicionar vancomicina, daptomicina ou linezolido.
    • Nos doentes críticos (que requerem cuidados intensivos): vancomicina + carbapenema antipseudomonas

Pielonefrite crónica

  • Tratamento da etiologia subjacente (por exemplo, consulta de urologia para obstrução)
  • A antibioterapia a longo prazo é uma opção para as infeções recorrentes.
  • A pielonefrite xantogranulomatosa é tratada com nefrectomia (parcial ou total) após o tratamento inicial com antibióticos.

Abcesso perinéfrico

  • Antibióticos (seleção consoante a patogénese suspeita):
    • Se associado a pielonefrite, o tratamento deve visar Enterobacteriaceae.
    • Se associado a uma infeção sistémica estafilocócica, o tratamento deve ter como alvo esse agente etiológico.
  • Drenagem:
    • Se o abcesso for pequeno (e.g., < 3 cm):
      • Pode não ser necessário drenar.
      • A antibioterapia pode ser suficiente (especialmente se outras amostras fornecerem informações suficientes sobre a etiologia).
    • A drenagem percutânea pode ser feita para fins diagnósticos (especialmente se não estiverem disponíveis outras amostras) e terapêuticos.
    • Abcessos maiores e/ou a falência na resolução com antibióticos requerem intervenção cirúrgica.

Diagnóstico Diferencial

  • Apendicite aguda: inflamação do apêndice vermiforme. A apendicite aguda também se pode apresentar com febre e piúria. A dor da apendicite é tipicamente localizada no QID, e não no ângulo costofrénico. O diagnóstico pode ser confirmado através de exames de imagem (tomografia computadorizada).
  • Colecistite aguda: tal como a pielonefrite, a colecistite aguda é mais comum em mulheres e pode apresentar febre e dor abdominal. No entanto, na colecistite aguda, a dor está localizada no quadrante superior direito, não no ângulo costofrénico. Além disso, a análise de urina no caso da pielonefrite mostra bacteriúria, o que pode ajudar a diferenciá-la da colecistite.
  • Pancreatite: pode apresentar febre e dor abdominal, mas a dor é localizada no epigastro, não no ângulo costofrénico. As análises laboratoriais ajudam a distinguir estas duas condições: a análise de urina na pielonefrite mostra alterações como bacteriúria e piúria, enquanto a pancreatite está associada à elevação da amilase e lipase.
  • ITU inferior: pode coexistir com pielonefrite. As ITUs inferiores geralmente não estão associadas a dor no flanco e têm uma duração mais curta. Organismos semelhantes podem levar a ITUs inferiores e superiores; assim, os antibióticos direcionados a esses agentes etiológicos abrangem tanto a ITU baixa quanto a pielonefrite.
  • Abcesso renal: coleção de material supurativo dentro do parênquima renal. O abcesso renal está geralmente associado a RVU e a obstrução do trato urinário por cálculo. A distinção relativamente ao abcesso perinéfrico consegue-se através de exames de imagem (por exemplo, tomografia computadorizada).
  • Urinoma: massa ou coleção encapsulada de urina extravasada. O urinoma surge na sequência de uma lesão do trato urinário ou de rotura espontânea secundária a uma obstrução urinária. O urinoma pode ser diferenciado do abcesso perinéfrico por exames de imagem, que incluem a ecografia, TC e RM.

Referências

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  2. Belyayeva M, Jeong JM. (2021). Acute pyelonephritis. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519537/
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