Pielonefritis y Absceso Perirrenal

Descripción General

Definiciones

• La pielonefritis es una infección del riñón (pelvis y parénquima) o del tracto urinario superior y se considera una infección del tracto urinario (ITU) complicada.
• El absceso perirrenal es una infección caracterizada por material supurativo (licuefacción) entre la fascia de Gerota y la cápsula renal.
  • Puede extenderse a los músculos psoas y transversalis
  • Puede extenderse a la cavidad peritoneal.

Tipos de pielonefritis

La pielonefritis aguda es el proceso infeccioso de inicio repentino y la inflamación de los riñones a partir de una infección ascendente o diseminación hematógena de infecciones sistémicas.

• Pielonefritis no complicada: infección con presentación típica y sin los factores de riesgo enumerados para el tipo con complicaciones.
• Pielonefritis complicada:
  • Bacteriemia, sepsis, disfunción multiorgánica, shock
  • Insuficiencia renal aguda.
  • Absceso corticomedular intrarrenal
  • Absceso perinéfrico
  • Pielonefritis enfisematosa
  • Necrosis papilar
  • Pionefrosis
• Pielonefritis crónica:
  • Surge de ITU recurrentes o continuas, a menudo asociadas con anomalías anatómicas importantes.
  • La pielonefritis xantogranulomatosa es una variante de la pielonefritis crónica, generalmente debida a la obstrucción por cálculos renales infectados.

Epidemiología

• Pielonefritis aguda:
  • Más común en mujeres que en hombres; incidencia aumentada en el embarazo
  • 15–17 casos por 10 000 mujeres
  • 3–4 casos por cada 10 000 hombres
• Pielonefritis crónica:
  • Común en niños
  • Asociado con la enfermedad de reflujo vesicoureteral, que se observa en 30%–40% de niños con infecciones urinarias
  • Más común en mujeres
• Absceso perirrenal:
  • Raro; representa aproximadamente el 0,02% de los ingresos hospitalarios
  • Aproximadamente el 75% debido a complicaciones de infecciones urinarias
  • 20%–60% asociado con cálculos renales

Etiología

Uropatógenos

• Bacterias gram-negativas
  • Escherichia coli (más común):
    • Se adhiere al tracto urinario
    • Tiene fimbrias P que interactúan con las células uroepiteliales
  • Proteus mirabilis
  • Klebsiella spp.
  • Citrobacter spp.
  • Pseudomonas aeruginosa (observada en personas que sometidas a procedimientos o estuvieron expuestas previamente durante atención médica)
• Bacterias gram-positivas
  • Estafilococos
  • Enterococos
  • Estreptococos del grupo B
• En algunos casos, hongos (e.g., Candida) y virus (e.g.,adenovirus) provocan infecciones urinarias.

Factores de riesgo de infecciones del tracto urinario

Asociado con el desarrollo de pielonefritis y absceso perirrenal:

• Estasis y obstrucción causadas por:
  • Hiperplasia prostática benigna (HPB)
  • Reflujo vesicoureteral
  • Medicamentos que promueven el vaciado incompleto de la vejiga
  • Litiasis urinarias obstructivas
  • Estenosis uretral
  • Cistocele
  • Vejiga neurógena
• Cuerpo extraño (e.g., sonda urinaria, especialmente sonda urinaria a permanencia)
• Condiciones que causan una disminución de la resistencia a los organismos, tales como:
  • Diabetes mellitus
  • Malignidad
  • Inmunosupresión
  • Uso de espermicida
  • Agotamiento de estrógeno
  • Uso de antimicrobianos
• Otros:
  • Trauma
  • Anomalías anatómicas
  • Femenino (la uretra es más corta y las regiones anal y genital están cerca)
  • Actividad sexual
  • Menopausia
  • Incontinencia fecal
  • Estreñimiento crónico en niños pequeños
  • Trasplante renal

Fisiopatología

Pielonefritis aguda

• Proceso inicial:
  • Comienza cuando el introito vaginal o el meato uretral es colonizado por patógenos, a menudo la flora fecal
  • Estos microorganismos ascienden a la vejiga y la pielonefritis aguda se desarrolla cuando la infección llega a los riñones
    • La infección ascendente introduce el microorganismo en el tracto urinario superior.
    • La instrumentación también predispone a la infección ascendente.
  • La infección también puede provenir de la bacteriemia, cuando se introduce el microorganismo en los riñones (visto en los estafilococos).
• Hallazgos histopatológicos:
  • Dentro del parénquima, los exudados inflamatorios neutrofílicos se acumulan en los túbulos y en las zonas intersticiales y pueden estar asociados a la necrosis o a la formación de abscesos.
  • Tras la fase aguda de la pielonefritis, la cicatrización comienza cuando los infiltrados neutrófilos son sustituidos por macrófagos, células plasmáticas y linfocitos.
  • Fibrosis:
    • La fase final de curación, que deja cicatrices residuales irregulares («pielonefritis») en la superficie cortical, que se observan como depresiones fibrosas.
    • Sin embargo, el parénquima mostrará una deformación del cáliz y la pelvis subyacentes, atrofia tubular en parches, fibrosis intersticial e infiltrados linfoplasmacíticos persistentes, lo que refleja el papel a menudo inalterado de la infección ascendente y el reflujo vesicoureteral en la patogénesis de la enfermedad.
• Complicaciones:
  • Bacteriemia, sepsis, disfunción multiorgánica, shock
  • Lesión renal aguda (insuficiencia renal aguda)
  • Absceso corticomedular intrarrenal: una cavidad amurallada de infección, con lesiones grandes (> 2 cm) que se observan en aquellos con diagnóstico tardío o diabetes
  • Absceso perinéfrico: infección caracterizada por material supurativo entre la fascia de Gerota y la cápsula renal
    • Puede extenderse a los músculos psoas y transversalis
    • Puede extenderse a la cavidad peritoneal
  • Pielonefritis enfisematosa
  • Necrosis papilar
  • Ponefrosis

Pielonefritis crónica

• La pielonefritis crónica puede ocurrir cuando la infección es persistente o recurrente.
• Riñón afectado por inflamación y cicatrización:
  • Cálices dilatados y romos
  • Tiroidización tubular (túbulos llenos de cilindros coloidales, como tejido tiroideo)
  • Fibrosis e infiltrados inflamatorios en intersticio
• Los factores de riesgo predominantes incluyen:
  • Anomalías del tracto genitourinario
  • Obstrucción del tracto urinario (como agrandamiento de la próstata o cálculos renales)
  • Reflujo vesicoureteral:
    • Primario: forma más común de reflujo, que surge del cierre incompetente o inadecuado de la unión ureterovesical
    • Secundario: la presión de vaciado anormalmente alta no cierra la unión ureterovesical (como en las válvulas uretrales posteriores)
• Pielonefritis xantogranulomatosa:
  • Una variante de la pielonefritis crónica
  • Caracterizada por destrucción renal por tejido granulomatoso, que se cree que se debe a una inflamación aberrante
  • El escenario habitual es la obstrucción debido a cálculos renales infectados
  • Comúnmente asociado con Proteus mirabilis y E. coli
  • Los cambios histopatológicos muestran infiltración por macrófagos cargados de lípidos.
  • Puede confundirse con una neoplasia renal por las imágenes y el aspecto macroscópico

Absceso perirrenal

• También comienza ya sea por infección local o diseminación hematógena.
  • Cuando el organismo invade inicialmente el riñón, puede extenderse hacia afuera a la grasa perirrenal (generalmente por organismos gram-negativos).
  • El absceso perirrenal también puede formarse a partir de un absceso intrarrenal perforado.
  • El organismo puede provenir de la circulación (visto en infecciones estafilocócicas) e introducirse en la grasa peritoneal y, en la mayoría de los casos, no afecta el riñón.
• Los factores de riesgo incluyen:
  • Diabetes
  • Embarazo
  • Anomalías del tracto urinario

Presentación Clínica

Características clínicas de la pielonefritis

• Pielonefritis aguda:
  • Tríada clásica de síntomas:
    • Fiebre
    • Sensibilidad costovertebral
    • Náuseas/vómitos
  • Puede estar asociado con síntomas de cistitis (pero no siempre se ve):
    • Frecuencia
    • Urgencia
    • Disuria
    • Sensibilidad suprapúbica
  • Síntomas pediátricos:
    • Mala alimentación
    • Problemas en el desarrollo
  • Síntomas geriátricos:
    • Estado mental alterado
    • Desorientación
• La pielonefritis crónica se asocia con:
  • Antecedente de pielonefritis aguda
  • Episodios recurrentes de fiebre, letargo, dolor de costado y náuseas

Características clínicas del absceso perirrenal

• Comienzo insidioso de:
  • Fiebre
  • Dolor lumboabdominal vago
  • Fatiga, sudores y pérdida de peso
• Puede tener una masa palpable en el costado.
• Los síntomas de una ITU inferior no son típicos.

Diagnóstico

Pielonefritis

• Hallazgos sospechosos de pielonefritis:
  • Fiebre
  • Dolor de costado
  • Náuseas/vómitos
• Análisis de sangre:
  • Posible ↑ creatinina sérica
  • Leucocitosis (Hemograma)
• Estudio de orina:
  • Análisis de orina:
    • Piuria
    • Bacteriuria
    • Hematuria
    • Cilindros de leucocitos (sugestivos de origen renal de la piuria)
    • Resultados de tira reactiva:
      • Nitrito: puede ser positivo si el patógeno está en número suficiente y produce nitrato reductasa (e.g., E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella), pero muchas otras bacterias no producen esta reductasa y la prueba será negativa (e.g., Staphylococcus, Pseudomonas, Streptococcus del grupo B, Acinetobacter, Enterococcus faecalis y hongos).
      • El nitrito suele combinarse con la esterasa leucocitaria (corresponde a la piuria) y la presencia de sangre en una prueba de tira reactiva de orina.
      • Si las tres pruebas son positivas (nitrito, esterasa leucocitaria, sangre), el valor predictivo positivo es del 82%; si las tres son negativas, el valor predictivo negativo es del 67%.
      • Conclusión: Los resultados de la tira reactiva pueden mejorar el diagnóstico de la ITU, pero no pueden descartar adecuadamente la infección.
    • Cultivo de orina: el crecimiento apoya el diagnóstico de infección e identifica el organismo etiológico
    • Prueba de embarazo, porque el embarazo afecta las opciones de tratamiento

Estudios de imagen:

• A menudo se realiza si la infección está asociada con una enfermedad grave o no mejora:
  • TC (método de elección):
    • Detecta una obstrucción (e.g., cálculos que causan hidrouréter, hidronefrosis)
    • Identifica anomalías del tracto urinario
    • Se aprecian lesiones renales hipodensas por isquemia
  • Ultrasonido (pielonefritis aguda):
    • El riñón puede estar dilatado de forma difusa o focal
    • Las áreas con edema son hipoecoicas
    • Si hay hemorragia, el área afectada es hiperecogénica
    • Puede ser normal
  • Ultrasonido (pielonefritis crónica):
    • Cicatrización renal, atrofia y/o adelgazamiento cortical
    • La retracción de la papila de la cicatriz suprayacente conduce a hipocratismo calicial
    • Sistema calicial engrosado y dilatado
    • Riñones asimétricos
  • La RM es una opción si es necesario evitar el uso de contraste o radiación.
  • Otros estudios de imagenología:
    • Cistouretrografía miccional: establece la presencia y el grado de reflujo vesicoureteral
    • Pielografía intravenosa/urografía: controles de anomalías y obstrucción

Absceso perirrenal

• Hallazgos de:
  • Fiebre, sensibilidad costovertebral
  • Sin respuesta al tratamiento de la pielonefritis
  • Peritonitis inexplicable, absceso pélvico y empiema pleural (raro)
• Análisis de sangre:
  • ↑ Conteo de leucocitos
  • Marcadores inflamatorios elevados
  • ↑ Creatinina y ↓ TFG
  • Hemocultivo
• Estudios de orina:
  • Análisis de orina:
    • Piuria
    • Cilindros de leucocitos
    • Bacteriuria
    • Puede ser negativo si el absceso no se comunica con el sistema colector
  • Cultivo de orina: identifica el organismo agresor
• Imagenología:
  • TC de abdomen con contraste:
    • Mejor estudio de imagen
    • Muestra un absceso en el espacio perirrenal (atenuación de tejido blando o líquido)
    • También se pueden ver bolsas de gas
    • Permite la visualización de la extensión a estructuras adyacentes
  • Si la presentación no es específica, la radiografía simple puede ser la prueba inicial. En ocasiones, la radiografía puede revelar hallazgos sospechosos.
    • Escoliosis con la concavidad hacia el riñón afectado
    • Masa abdominal
    • Aumento de tamaño del riñón con contornos indistintos o sombra renal indefinida
    • Pérdida del margen del psoas
    • Cálculo/cálculos radiopacos
  • Ultrasonido: puede mostrar un absceso perirrenal de pared gruesa (hipoecogénico o ecogenicidad mixta)

Tratamiento

Pielonefritis aguda

El tratamiento depende de la gravedad de la presentación clínica y los factores de riesgo de resistencia a los medicamentos:

• Pielonefritis sin complicaciones (curso leve o con estabilidad hemodinámica):
  • Tratamiento empírico:
    • 1ra opción: fluoroquinolonas orales como ciprofloxacina o levofloxacina (no para niños)
    • Alternativa: cefalosporinas (como ceftibuteno o cefpodoxima) o trimetoprima-sulfametoxazol
  • La mayoría de los casos se pueden tratar de forma ambulatoria.
  • La hospitalización es necesaria si una persona afectada no puede mantener la hidratación o está gravemente enferma.
• Pielonefritis con complicaciones o pielonefritis grave sin complicaciones:
  • Hospitalización:
    • Terapia intravenosa
    • Después de la mejoría clínica → terapia oral
  • Opciones de terapia empírica (sin riesgo de resistencia a múltiples fármacos):
    • Ceftriaxona
    • Piperacilina-tazobactam
    • Ciprofloxacina o levofloxacina
  • Opciones de terapia empírica (con riesgo de multirresistencia):
    • Piperacilina-tazobactam
    • Meropenem, imipenem o doripenem
    • Si la orina muestra cocos gram-positivos: vancomicina, daptomicina o linezolid
  • Para personas en estado crítico (que requieren cuidados intensivos): vancomicina + carbapenem antipseudomonas

Pielonefritis crónica

• Tratamiento de la causa subyacente (e.g., consulta de urología por obstrucción)
• Para las infecciones recurrentes, la terapia con antibióticos a largo plazo es una opción.
• La pielonefritis xantogranulomatosa se trata con nefrectomía (parcial o total) después del tratamiento antibiótico inicial.

Absceso perirrenal

• Antibióticos (la elección depende de la patogenia sospechada):
  • Si se asocia con pielonefritis, la terapia se dirige a Enterobacteriaceae.
  • Si se asocia con infección sistémica estafilocócica, el tratamiento se dirige a este agente etiológico.
• Drenaje:
  • Si el absceso es pequeño (e.g., < 3 cm):
    • El drenaje puede no ser necesario
    • El antibiótico puede ser suficiente (especialmente si otras muestras brindan información suficiente sobre la etiología)
  • El drenaje percutáneo se realiza con fines diagnósticos (especialmente si no se dispone de otras muestras) y terapéuticos.
  • Los abscesos más grandes y/o las fallas en la resolución con antibióticos requieren intervención quirúrgica.

Diagnóstico Diferencial

• Apendicitis aguda: inflamación del apéndice vermiforme. La apendicitis aguda también se puede presentar con fiebre y piuria. El dolor de la apendicitis típicamente se localiza en el cuadrante inferior derecho, no en el ángulo costofrénico. El diagnóstico se puede confirmar con imagenología (TC).
• Colecistitis aguda: al igual que la pielonefritis, la colecistitis aguda es más común en mujeres y puede presentarse con fiebre y dolor abdominal. Sin embargo, en la colecistitis aguda, el dolor se localiza en el cuadrante superior derecho, no en el ángulo costofrénico. Además, el análisis de orina en el caso de la pielonefritis muestra bacteriuria, lo que puede ayudar a diferenciarla de la colecistitis.
• Pancreatitis: puede presentarse con fiebre y dolor abdominal, pero el dolor se localiza en el epigastrio, no en el ángulo costofrénico. Los estudios de laboratorio ayudan a distinguir estas condiciones: el análisis de orina en la pielonefritis muestra anomalías como bacteriuria y piuria, y la pancreatitis se asocia con amilasa y lipasa elevadas.
• ITU inferior: puede coexistir con pielonefritis. Las infecciones urinarias inferiores generalmente no se asocian con dolor de costado y generalmente tienen una duración más corta. Organismos similares conducen a infecciones urinarias inferiores y superiores; por lo tanto, los antibióticos dirigidos a estos agentes etiológicos cubren tanto la ITU inferior como la pielonefritis.
• Absceso renal: colección de material supurativo dentro del parénquima renal. El absceso renal generalmente se asocia con reflujo vesicoureteral y obstrucción del tracto urinario por un cálculo. La diferenciación del absceso perirrenal se logra con imagenología (e.g., TC).
• Urinoma: masa o colección encapsulada de orina extravasada. El urinoma surge por lesión del tracto urinario o por ruptura espontánea secundaria a obstrucción urinaria. El urinoma se puede diferenciar del absceso perirrenal mediante imagenología, que incluyen ultrasonido, TC y RM.