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Picadas de Insectos e Escorpiões

As picadas de insectos e escorpiões são uma causa rara de mortalidade. Os insectos himenópteros e escorpiões Centruroides podem potencialmente levar a sintomas graves devido a envenenamento. Dor, tumefação, eritema e calor são comuns no local de uma picada. As picadas de himenópteros podem levar à anafilaxia. Picadas de escorpiões venenosos podem resultar em manifestações neurológicas como espasmos musculares; movimentos anormais da cabeça, pescoço e olhos; salivação excessiva; e diaforese. O diagnóstico de picadas de insectos e escorpiões é clínico. A abordagem a picadas de insetos inclui a limpeza da ferida, anti-histamínicos e analgésicos, e tratamento para anafilaxia. As picadas de escorpião podem exigir um acompanhamento próximo, cuidados de apoio, benzodiazepinas para espasmos musculares e antiveneno.

Última atualização: 16 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Espécies

Epidemiologia

Picadas de insecto:

  • 9.3 milhões de pessoas são picadas por formigas todos os anos.
  • > 1 milhão de picadas por ano por outros insectos
  • A anafilaxia ocorre em aproximadamente 3% dos casos.
  • Aproximadamente 10 mortes por ano nos Estados Unidos da América

Picadas de escorpião:

  • A maioria das picadas não são letais, mas as crianças pequenas estão em maior risco (se não forem tratadas):
    • < 1% em adultos
    • 25% em crianças < 5 anos
  • Mais comum em:
    • Regiões temperadas e tropicais
    • Áreas rurais
    • Meses de Verão
    • Durante a noite

Espécies clinicamente relevantes

A ordem dos Hymenoptera inclui os seguintes insectos picadores:

  • Ácidos: abelhas
  • Vespídeas:
    • Vespas
    • Yellow jackets
    • Vespa
  • Formicidas: Formiga-de-fogo

Os escorpiões venenosos nos Estados Unidos incluem:

  • Centruroides sculpturatus (escorpião de casca de árvore do Arizona)
  • C. exilicauda (escorpião de casca de árvore da Baixa Califórnia)
  • C. vittatus (escorpião de casca listrada)

Patofisiologia

Características gerais do veneno Hymenoptera

  • Enzimas proteolíticas → degradam o tecido circundante
  • As proteínas atuam como alergénios → libertação de histamina → vasodilatação e inflamação

Apids

  • O ferrão farpado fica alojado na pele → só pica uma vez → mata um inseto
  • Veneno contém melitina → capaz de gerar dor e citolítica

Vespídeas

  • Os ferrões não ficam na pele → permite múltiplas picadas
  • O veneno contém antigénio 5 → alergénico

Formicidas

  • A formiga ancora-se à pele → pica repetidamente enquanto roda num arco
  • O veneno é feito de alcalóides → citotóxico → pústulas estéreis características

Escorpiões de casca

  • Pode picar várias vezes → O veneno esgota-se com cada picada
  • Veneno neurotóxico → inativação incompleta dos canais de sódio → despolarização prolongada e hiperexcitabilidade:
    • Disfunção de nervos cranianos e somática
    • Libertação excessiva de acetilcolina → disfunção parassimpática
    • Libertação excessiva de epinefrina e norepinefrina → disfunção simpática

Apresentação Clínica

Apresentação das picadas de insectos

Sinais e sintomas locais:

  • Dor
  • Urticária
  • Redness
  • Tumefação
  • Induração
  • Calor
  • Um ferrão ainda pode estar preso (ferrão de abelha).
  • Pústulas estéreis (picadas de formiga de fogo)

Sinais e sintomas sistémicos (anafilaxia):

  • Urticária generalizada
  • Angioedema
  • Flushing
  • Sibilância e problemas respiratórios
  • Hipotensão

Apresentação de picadas de escorpião

Sinais e sintomas locais:

  • Tumefação ligeira
  • Calor
  • Dor
  • Parestesia
  • Linfadenopatia regional

Sinais e sintomas sistémicos (envenenamento):

  • Achados dos sinais vitais:
    • Hipertensão arterial
    • Taquicardia ou bradicardia
    • Taquipneia
  • Náuseas e vómitos
  • Espasmos musculares e fasciculações, opistótono (arqueamento das costas) e emprostótono (corpo dobra-se para a frente)
  • Movimentos anormais:
    • Pescoço
    • Cabeça
    • Olhos
  • Ansiedade e inquietude
  • Sialorreia (salivação excessiva)
  • Diaforese
  • Fraqueza
  • Edema pulmonar

Complicações:

  • Insuficiência respiratória
  • Anafilaxia
  • Pancreatite
Picada de escorpião

Scorpion sting site on a patient’s thumb

Image: “Scorpion sting site” by Laboratory of Chemistry and Biological Macromolecule Structure, Federal University of Western Pará (UFOPA), Santarém, Pará State Brazil. License: CC BY 4.0

Diagnóstico e Abordagem

Diagnóstico

As picadas de insectos e escorpiões são diagnósticos clínicos.

Gestão de picadas de insectos

Tratamento geral:

  • Limpar com água e sabão.
  • Remova o ferrão (com um movimento de raspagem, não por aperto).
  • Aplique compressas frias.
  • Terapia médica:
    • AINEs ou paracetamol para analgesia
    • Anti-histamínicos
    • Corticosteróides tópicos
    • Prednisona oral para reacções grandes e localizadas

Gestão de reacções alérgicas graves e anafilaxia:

  • Avaliar e estabilizar as vias respiratórias.
  • Terapia médica:
    • Anti-histamínicos (antagonistas de H1 e H2)
    • Epinefrina
    • Corticosteróides
    • Fluidos IV

Prevenção:

  • A imunoterapia com veneno é eficaz para reduzir a chance de anafilaxia recorrente.
  • Os pacientes com anafilaxia prévia a picadas devem levar uma seringa de epinefrina.

Abordagem a picadas de escorpião

A maioria das picadas requer apenas cuidados de suporte. Cuidado a escorpiões venenosos pode incluir:

  • Observação durante pelo menos 4 horas
  • Intubação por insuficiência respiratória iminente
  • Terapia médica:
    • AINEs ou opiáceos para a dor
    • Benzodiazepinas para espasmos musculares
    • IV anti-hipertensivos, conforme necessário
  • Antiveneno para disfunção do músculo esquelético e/ou do nervo craniano

Diagnóstico Diferencial

  • Picada de aranha: a aranha reclusa castanha contém um veneno necrosante que pode levar a uma ferida dolorosa, bolhosa e necrótica; febres; mialgias; hemólises; convulsões; e insuficiência renal. O veneno neurotóxico de uma aranha viúva negra pode causar cãibras e rigidez muscular, instabilidade dos sinais vitais, lacrimejo, salivação, ptose e desconforto respiratório. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui tratamento de feridas, tratamento da dor, antiveneno para picadas de aranha viúva negra e desbridamento retardado do tecido necrótico em picadas de reclusas castanhas.
  • Mordida de cobra: Evidência de envenenamento no local da mordida inclui edema, eritema, calor, bolhas e necrose. Sintomas sistémicos como náuseas, diaforese, parestesias e alteração sensorial podem estar presentes. Além disso, o veneno da cobra coral pode causar flacidez muscular. O diagnóstico é clínico. A abordagem inclui cuidados de apoio, controlo da dor, hidratação e antiveneno. Os pacientes são monitorizados de perto quanto a choque, coagulopatia, insuficiência respiratória e insuficiência renal.
  • Asma: uma condição inflamatória crónica resultando em hiperresponsividade brônquica e obstrução do fluxo aéreo. Os pacientes normalmente apresentam sibilância, tosse e dispneia. Urticária e hipotensão não são geralmente observadas. O diagnóstico é confirmado com um teste de função pulmonar mostrando um padrão de obstrução reversível. A abordagem baseia-se na gravidade dos sintomas e pode incluir oxigenoterapia, broncodilatadores, corticosteróides inalados, esteróides sistémicos e entubação por insuficiência respiratória.
  • Angioedema hereditário: uma doença autossómica dominante caracterizada por episódios recorrentes de edema grave (angioedema). O inchaço das vias respiratórias pode restringir a respiração e levar a uma obstrução das vias respiratórias potencialmente fatal. O diagnóstico é feito pela avaliação dos níveis de inibidor C1 no sangue. A gestão inclui danazol, inibidores de calicreína, e inibidores de C1.
  • Botulismo: um envenenamento por toxina de Clostridium botulinum que pode levar à paralisia simétrica do nervo craniano e à paralisia muscular descendente. A electromiografia e testes de toxinas podem ser usados no diagnóstico. A abordagem inclui terapia de apoio, intubação para insuficiência respiratória e administração de antitoxinas.

References

  1. Golden DBK, Marsh DG, Kagey-Sobotka A, Freidhoff L, Szklo M, Valentine MD, Lichtenstein LM. (1989). Epidemiology of insect venom sensitivity. JAMA.
  2. Mauriello PM, Barde SH, Georgitis JW, Reisman RE. (1984). Natural history of large local reactions from stinging insects. J Allergy Clin Immunol.
  3. Barish, R.A., and Arnold, T. (2020). Insect stings. MSD Manual Professional Version. Retrieved March 24, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/injuries-poisoning/bites-and-stings/insect-stings
  4. Arif, F., and Williams, M. (2020). Hymenoptera stings. [online] StatPearls. Retrieved March 24, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518972/
  5. Park, R. (2018). Hymenoptera stings. In Alcock, J. (Ed.), Medscape. Retrieved March 24, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/768764-overview

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