Picadas de Insectos e Escorpiões

Epidemiologia e Espécies

Epidemiologia

Picadas de insecto:

• 9.3 milhões de pessoas são picadas por formigas todos os anos.
• > 1 milhão de picadas por ano por outros insectos
• A anafilaxia ocorre em aproximadamente 3% dos casos.
• Aproximadamente 10 mortes por ano nos Estados Unidos da América

Picadas de escorpião:

• A maioria das picadas não são letais, mas as crianças pequenas estão em maior risco (se não forem tratadas):
  • < 1% em adultos
  • 25% em crianças < 5 anos
• Mais comum em:
  • Regiões temperadas e tropicais
  • Áreas rurais
  • Meses de Verão
  • Durante a noite

Espécies clinicamente relevantes

A ordem dos Hymenoptera inclui os seguintes insectos picadores:

• Ácidos: abelhas
• Vespídeas:
  • Vespas
  • Yellow jackets
  • Vespa
• Formicidas: Formiga-de-fogo

Os escorpiões venenosos nos Estados Unidos incluem:

• Centruroides sculpturatus (escorpião de casca de árvore do Arizona)
• C. exilicauda (escorpião de casca de árvore da Baixa Califórnia)
• C. vittatus (escorpião de casca listrada)

Patofisiologia

Características gerais do veneno Hymenoptera

• Enzimas proteolíticas → degradam o tecido circundante
• As proteínas atuam como alergénios → libertação de histamina → vasodilatação e inflamação

Apids

• O ferrão farpado fica alojado na pele → só pica uma vez → mata um inseto
• Veneno contém melitina → capaz de gerar dor e citolítica

Vespídeas

• Os ferrões não ficam na pele → permite múltiplas picadas
• O veneno contém antigénio 5 → alergénico

Formicidas

• A formiga ancora-se à pele → pica repetidamente enquanto roda num arco
• O veneno é feito de alcalóides → citotóxico → pústulas estéreis características

Escorpiões de casca

• Pode picar várias vezes → O veneno esgota-se com cada picada
• Veneno neurotóxico → inativação incompleta dos canais de sódio → despolarização prolongada e hiperexcitabilidade:
  • Disfunção de nervos cranianos e somática
  • Libertação excessiva de acetilcolina → disfunção parassimpática
  • Libertação excessiva de epinefrina e norepinefrina → disfunção simpática

Apresentação Clínica

Apresentação das picadas de insectos

Sinais e sintomas locais:

• Dor
• Urticária
• Redness
• Tumefação
• Induração
• Calor
• Um ferrão ainda pode estar preso (ferrão de abelha).
• Pústulas estéreis (picadas de formiga de fogo)

Sinais e sintomas sistémicos (anafilaxia):

• Urticária generalizada
• Angioedema
• Flushing
• Sibilância e problemas respiratórios
• Hipotensão

Apresentação de picadas de escorpião

Sinais e sintomas locais:

• Tumefação ligeira
• Calor
• Dor
• Parestesia
• Linfadenopatia regional

Sinais e sintomas sistémicos (envenenamento):

• Achados dos sinais vitais:
  • Hipertensão arterial
  • Taquicardia ou bradicardia
  • Taquipneia
• Náuseas e vómitos
• Espasmos musculares e fasciculações, opistótono (arqueamento das costas) e emprostótono (corpo dobra-se para a frente)
• Movimentos anormais:
  • Pescoço
  • Cabeça
  • Olhos
• Ansiedade e inquietude
• Sialorreia (salivação excessiva)
• Diaforese
• Fraqueza
• Edema pulmonar

Complicações:

• Insuficiência respiratória
• Anafilaxia
• Pancreatite

Diagnóstico e Abordagem

Diagnóstico

As picadas de insectos e escorpiões são diagnósticos clínicos.

Gestão de picadas de insectos

Tratamento geral:

• Limpar com água e sabão.
• Remova o ferrão (com um movimento de raspagem, não por aperto).
• Aplique compressas frias.
• Terapia médica:
  • AINEs ou paracetamol para analgesia
  • Anti-histamínicos
  • Corticosteróides tópicos
  • Prednisona oral para reacções grandes e localizadas

Gestão de reacções alérgicas graves e anafilaxia:

• Avaliar e estabilizar as vias respiratórias.
• Terapia médica:
  • Anti-histamínicos (antagonistas de H1 e H2)
  • Epinefrina
  • Corticosteróides
  • Fluidos IV

Prevenção:

• A imunoterapia com veneno é eficaz para reduzir a chance de anafilaxia recorrente.
• Os pacientes com anafilaxia prévia a picadas devem levar uma seringa de epinefrina.

Abordagem a picadas de escorpião

A maioria das picadas requer apenas cuidados de suporte. Cuidado a escorpiões venenosos pode incluir:

• Observação durante pelo menos 4 horas
• Intubação por insuficiência respiratória iminente
• Terapia médica:
  • AINEs ou opiáceos para a dor
  • Benzodiazepinas para espasmos musculares
  • IV anti-hipertensivos, conforme necessário
• Antiveneno para disfunção do músculo esquelético e/ou do nervo craniano

Diagnóstico Diferencial

• Picada de aranha: a aranha reclusa castanha contém um veneno necrosante que pode levar a uma ferida dolorosa, bolhosa e necrótica; febres; mialgias; hemólises; convulsões; e insuficiência renal. O veneno neurotóxico de uma aranha viúva negra pode causar cãibras e rigidez muscular, instabilidade dos sinais vitais, lacrimejo, salivação, ptose e desconforto respiratório. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui tratamento de feridas, tratamento da dor, antiveneno para picadas de aranha viúva negra e desbridamento retardado do tecido necrótico em picadas de reclusas castanhas.
• Mordida de cobra: Evidência de envenenamento no local da mordida inclui edema, eritema, calor, bolhas e necrose. Sintomas sistémicos como náuseas, diaforese, parestesias e alteração sensorial podem estar presentes. Além disso, o veneno da cobra coral pode causar flacidez muscular. O diagnóstico é clínico. A abordagem inclui cuidados de apoio, controlo da dor, hidratação e antiveneno. Os pacientes são monitorizados de perto quanto a choque, coagulopatia, insuficiência respiratória e insuficiência renal.
• Asma: uma condição inflamatória crónica resultando em hiperresponsividade brônquica e obstrução do fluxo aéreo. Os pacientes normalmente apresentam sibilância, tosse e dispneia. Urticária e hipotensão não são geralmente observadas. O diagnóstico é confirmado com um teste de função pulmonar mostrando um padrão de obstrução reversível. A abordagem baseia-se na gravidade dos sintomas e pode incluir oxigenoterapia, broncodilatadores, corticosteróides inalados, esteróides sistémicos e entubação por insuficiência respiratória.
• Angioedema hereditário: uma doença autossómica dominante caracterizada por episódios recorrentes de edema grave (angioedema). O inchaço das vias respiratórias pode restringir a respiração e levar a uma obstrução das vias respiratórias potencialmente fatal. O diagnóstico é feito pela avaliação dos níveis de inibidor C1 no sangue. A gestão inclui danazol, inibidores de calicreína, e inibidores de C1.
• Botulismo: um envenenamento por toxina de Clostridium botulinum que pode levar à paralisia simétrica do nervo craniano e à paralisia muscular descendente. A electromiografia e testes de toxinas podem ser usados no diagnóstico. A abordagem inclui terapia de apoio, intubação para insuficiência respiratória e administração de antitoxinas.