Perturbações Psiquiátricas Pós-Parto

No período pós-parto (PP) é frequente o surgimento ou exacerbação de perturbações psiquiátricas. O blues, a depressão e a psicose PP são 3 das perturbações psiquiátricas mais frequentemente experienciadas no período PP. Embora possam ocorrer em ambos os sexos, as perturbações PP são mais frequentes em mulheres. O blues PP e a depressão PP afetam até, respetivamente, 80% e 25% das mulheres. A psicose PP é menos frequente, mas pode ser mais grave. Infelizmente, a doença mental perinatal é muitas vezes subdiagnosticada e subtratada. O diagnóstico é clínico e o tratamento, normalmente, envolve psicoterapia e antidepressivos. No tratamento da psicose PP utilizam-se antipsicóticos.

Última atualização: 3 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definições

  • Blues pós-parto (PP): sintomas depressivos ligeiros, transitórios e autolimitados, que surgem no período perinatal
  • Depressão PP: sintomas depressivos que aparecem nos primeiros 12 meses após o parto e duram, pelo menos, 2 semanas
  • Psicose PP: Manifestação psiquiátrica com início, de forma abrupta, após o parto e que se caracteriza pela presença de sintomas psicóticos

Classificação

Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico, 5.ª Edição (DSM-V, pela sigla em inglês) da Associação Psiquiátrica Americana (APA):

  • Não classifica as perturbações psiquiátricas PP como entidades distintas
  • Permite que os médicos utilizem a categoria “com início no periparto” para os seguintes diagnósticos:
    • Perturbação de adaptação com humor depressivo
    • Perturbação depressiva sem outra especificação
    • Perturbação depressiva major
    • Perturbação psicótica breve
    • Episódio depressivo major, maníaco ou misto, nas perturbações bipolares do tipo I ou II

Segundo o DSM-V, para utilizar a categoria “com início no periparto”, o início dos sintomas deve ocorrer durante a gravidez ou nas primeiras 4 semanas pós-parto (e não dentro de 1 ano, intervalo frequentemente considerado na prática clínica).

Epidemiologia

  • Prevalência:
    • Blues PP: muito frequente, ocorre em até 80% das gestações
    • Depressão PP: frequentemente subdiagnosticada, ocorre em aproximadamente 10%–25% das gestações
    • Psicose PP: rara, < 1–2 casos por 1.000 nascimentos
  • Sexo: observadas sobretudo em mulheres
  • Idade: mais frequente em mulheres com < 25 anos

Fatores de risco

  • Idade jovem (< 25 anos)
  • Falta de suporte social
  • Dificuldades com a amamentação
  • Cesariana, história de parto traumático ou outras complicações perinatais
  • Mulheres com bebés com problemas de saúde e/ou internados na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN)
  • História de doenças psiquiátricas (nomeadamente ansiedade e depressão)
  • História familiar de doenças psiquiátricas
  • Episódio prévio de perturbação psiquiátrica PP
  • Eventos de vida que provoquem ansiedade (durante a gravidez e próximo do parto)
  • Ansiedade associada aos cuidados infantis (por exemplo, criança que chora de forma inconsolável)
  • Histórico de abuso sexual
  • Dificuldades financeiras

Fisiopatologia

Os mecanismos exatos não estão esclarecidos, sendo muitas vezes multifatoriais.

  • Os estrogénios podem afetar o sistema monoaminérgico (serotonina e dopamina) → alterações nos níveis de estrogénios influenciam os sintomas afetivos e psicóticos
  • Acredita-se que as alterações drásticas a nível hormonal constituem o principal fator que promove o aparecimento das perturbações psiquiátricas PP: o período PP inicial é caracterizado por uma ↓ acentuada dos níveis de estrogénios e progesterona
  • Os fatores genéticos podem contribuir.

Ferramentas de rastreio

Existem vários questionários de rastreio validados que podem ajudar a identificar as mulheres com/em risco de perturbações psiquiátricas PP. Alguns dos questionários utilizados mais frequentemente são:

  • Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS, pela sigla em inglês):
    • Utilizada para avaliar as mulheres, especificamente, para depressão PP (contrariamente à perturbação depressiva major)
    • Questionário com 10 itens para autopreenchimento
    • Inclui os sintomas de ansiedade, que são uma característica proeminente nas perturbações do humor perinatais
    • Exclui sintomas constitucionais (por exemplo, alterações no padrão de sono), frequentes no período PP
    • Uma pontuação na EPDS igual ou superior a 11 indica que existe risco para depressão PP.
  • PP Depression Screening Scale (PDSS, pela sigla em inglês): 
    • Questionário com 35 itens de autopreenchimento
    • Sensibilidade e especificidade elevadas
  • Patient Health Questionnaire-9
    • Utilizado para avaliar a gravidade da depressão e monitorizar os efeitos do tratamento (embora não seja específico para depressão PP)
    • Questionário com 9 itens de autopreenchimento
    • Inclui sintomas constitucionais → reduz a especificidade para depressão PP

Blues Pós-parto

Apresentação clínica

  • Os sintomas podem incluir:
    • Sentir-se culpada e/ou sobrecarregada (especialmente em relação ao facto de ser mãe)
    • Chorar, sentimento de tristeza
    • Mudanças rápidas de humor e irritabilidade
    • Ansiedade
    • Dificuldades de concentração
    • Aumento do apetite ou anorexia
    • Insónia ou despertares frequentes durante a noite
  • Os sintomas são ligeiros e não interferem nas atividades da vida diária.
  • Início dos sintomas: alguns dias após o nascimento
  • Duração dos sintomas: duração até, e não mais, que 2 semanas
  • Não cumpre os critérios para perturbação depressiva major

Tratamento

  • Resolve espontaneamente
  • Fornecer segurança.
  • Incentivar o autocuidado.

Depressão Pós-parto

Apresentação clínica

  • Os sintomas podem incluir:
    • Desinteresse por si própria, pela criança e por atividades normais
    • Sentir-se isolada, indesejada ou inútil
    • Sentimento de vergonha ou culpa relativamente às competências parentais
    • ↑ Episódios de fúria
    • Ideação suicida ou pensamentos frequentes sobre a morte
  • Os sintomas são mais graves e as mulheres não têm capacidade para lidar com os mesmos.
  • Início dos sintomas:
    • American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, pela sigla em inglês): 2 semanas a 1 ano após o parto
    • APA: nas primeiras 4 semanas após o parto
    • OMS: nas primeiras 6 semanas após o parto
  • Duração dos sintomas: Maior, ou igual, a 2 semanas

Diagnóstico

A depressão pós-parto é um diagnóstico clínico. As seguintes informações podem ajudar a estabelecer o diagnóstico:

  • Questionários de rastreio (por exemplo, EPDS, PDSS ou Patient Health Questionnaire-9)
  • Critérios do DSM-V para a perturbação depressiva major com início no periparto:
    • A mulher deve apresentar, pelo menos, 5 dos 9 sintomas, durante duas, ou mais, semanas.
    • Devem manifestar humor depressivo ou anedonia (ausência de prazer na realização de atividades que eram consideradas agradáveis).
    • Os sintomas são:
      • Humor depressivo, quase diariamente
      • Anedonia
      • Alterações no apetite/peso (↓ ou ↑)
      • Distúrbios do sono (↓ ou ↑)
      • Agitação ou lentificação psicomotor (a mulher está ansiosa, com consequente aumento dos movimentos, ou quase não se move)
      • Perda de energia/fadiga
      • Sentir-se inútil ou excessivamente culpada
      • Problemas de concentração
      • Ideação e/ou tentativas de suicídio
    • Os sintomas causam um declínio funcional significativo a nível social e ocupacional/escolar.
    • A mulher não tem antecedentes de:
      • Outras perturbações psiquiátricas (nomeadamente perturbação bipolar)
      • Uso de substâncias
      • Patologias que causam humor depressivo, como hipotiroidismo, desnutrição e doença cerebrovascular
    • Limitações dos critérios do DSM-V:
      • Muitos dos sintomas, especialmente as alterações no peso e os distúrbios do sono, são comuns e, muitas vezes, não se relacionam com a depressão PP.
      • Restringe o diagnóstico aos sintomas com início nas primeiras 4 semanas após o parto → pode levar ao subdiagnóstico
  • Estudos laboratoriais:
    • Os estudos laboratoriais devem ser solicitados caso existam antecedentes de patologias conhecidas que causem sintomas depressivos.
    • Adicionalmente, devem ser solicitados caso a mulher apresente outros achados consistentes com outras patologias (por exemplo, obstipação e bócio de novo, sugestivos de hipotiroidismo)

Tratamento

  • Psicoterapia:
    • Terapia cognitivo-comportamental
    • Terapia centrada na família
    • Terapia centrada na pessoa
  • Antidepressivos: Nas mães que amamentam deve ser feita a avaliação dos riscos versus benefícios.
    • Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRIs, pela sigla em inglês): 1.ª linha (melhor estudado)
    • Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (SNRIs, pela sigla em inglês)
  • A combinação da psicoterapia com SSRIs é mais eficaz.
  • A eletroconvulsivoterapia (ECT) também pode ser considerada (sem riscos para o bebé).
  • A maioria das mulheres recupera dentro de 6 a 12 meses.

Complicações

  • Risco de compromisso do vínculo mãe-filho → risco de problemas comportamentais e/ou atraso no desenvolvimento da criança
  • ↑ Risco de desenvolver perturbação depressiva major no futuro
  • Suicídio (prevenível com o tratamento adequado)
  • Infanticídio

Psicose Pós-parto

Apresentação clínica

As manifestações clínicas são semelhantes às da psicose não obstétrica. Os sintomas de apresentação são, frequentemente, graves, interferem nas atividades diárias e requerem hospitalização.

  • Os sintomas podem incluir:
    • Alucinações visuais ou auditivas
    • Paranoia, confusão ou delírios (sobretudo relacionados com a paternidade)
    • Perturbações do humor (por exemplo, mania, depressão ou ambos)
    • Discurso desorganizado
    • Comportamento desorganizado ou catatonia
    • Obsessão com os cuidados ao bebé
    • Insónia grave ou despertares noturnos frequentes
    • Irritabilidade, ansiedade, hiperatividade e agitação psicomotora
    • Pensamentos homicidas ou violentos relacionados com o bebé
    • Ideação ou tentativas suicidas
  • Início: alguns dias a 1 ano após o parto (mais frequentemente nas 2 semanas após o parto)
  • Ocorre mais frequentemente em mulheres com perturbação bipolar ou outras perturbações psiquiátricas caracterizadas por psicose (por exemplo, esquizofrenia)

Etiologia e diagnóstico

O DSM-V não reconhece a psicose PP como uma perturbação distinta. Como alternativa, a psicose PP é classificada como uma perturbação psiquiátrica primária e categorizada como “com início no periparto” caso os sintomas comecem nas primeiras 4 semanas após o parto.

  • Perturbações psiquiátricas, em associação, mais comuns:
    • Perturbação bipolar
    • Perturbação esquizoafetiva
    • Esquizofrenia
    • Depressão major com sintomas psicóticos
    • Perturbação de abuso de substâncias
    • Psicose causada por outras condições médicas
    • Perturbação psicótica breve
  • Outras potenciais causas de psicose: (investigação baseada na apresentação)
    • Uso de drogas ilícitas
    • Doenças infeciosas (por exemplo, mastite, endometrite)
    • Encefalopatia metabólica
    • Disfunção endócrina
    • Patologia do SNC
  • Estudos laboratoriais para avaliar as outras potenciais causas:
    • Rastreio de drogas na urina
    • Hemograma: A leucocitose pode indicar doença infeciosa.
    • Painel Metabólico Abrangente (PMA): anomalias nos eletrólitos podem ser sugestivas de encefalopatia metabólica.
    • Estudos da função tiroideia: podem sugerir hipotiroidismo

Tratamento

A psicose pós-parto é considerada uma emergência psiquiátrica.

  • Hospitalização:
    • Especialmente se existir ideação homicida ou suicida
    • A doente deve ficar sob os cuidados de um psiquiatra (não de um obstetra).
  • Tratamento médico:
    • Antipsicóticos
    • Pode ser combinado com antidepressivos ou estabilizadores de humor, dependendo dos sintomas
  • Psicoterapia:
    • Normalmente, é útil apenas após a crise inicial
    • A terapia centrada na família pode fornecer suporte para a recuperação.
  • A ECT pode ser utilizada para minimizar os sintomas depressivos.

Complicações

  • Rutura temporária do vínculo mãe-bebé → risco de problemas comportamentais e/ou atraso no desenvolvimento da criança
  • Suicídio e/ou homicídio (prevenível com o tratamento adequado)

Resumo

Tabela: Resumo das perturbações psiquiátricas PP
Blues PP Depressão PP Psicose PP
Epidemiologia 50%–80% das gestações 10%–25% das gestações <1% das gestações
Sintomas frequentes Culpa, choro, sensação de estar sobrecarregado Incapacidade para lidar com as situações, desinteresse por si mesma, desinteresse pelo bebé Alucinações visuais ou auditivas
Início A partir do nascimento até 2 semanas PP 2 semanas a 1 ano após o parto Dias a 1 ano após o parto
Tratamento Resolve espontaneamente Psicoterapia, antidepressivos Antipsicóticos
Diagnósticos diferenciais
  • Depressão PP
  • Perturbação depressiva major
  • Perturbação afetiva sazonal
  • Reação aguda ao stresse
  • Distimia
  • Blues PP
  • Psicose PP
  • Perturbação depressiva major
  • Perturbação bipolar
  • Distimia
  • Perturbação afetiva sazonal
  • Reação aguda ao stresse
  • Hipotiroidismo
  • Anemia
  • Blues PP
  • Depressão PP
  • Psicose aguda
  • Esquizofrenia
  • Delírio
  • Perturbação bipolar
  • Perturbação afetiva sazonal
  • Reação aguda ao stresse
PP: pós-parto

Diagnóstico Diferencial

  • Reação aguda ao stress: ocorre após um indivíduo ter experienciado um evento ameaçador de vida. Os sintomas duram > 3 dias e < 1 mês e consistem em reviver o evento, sob a forma de flashbacks ou pesadelos, evitar as memórias relacionadas com o evento, irritabilidade, agitação e défice de memória e concentração. O tratamento consiste em terapia cognitivo-comportamental e no uso de fármacos, incluindo ansiolíticos.
  • Perturbação depressiva major: perturbação do humor unipolar caracterizada pela presença de humor deprimido e perda de interesse, de forma persistente, associados a sintomas somáticos, com duração de, pelo menos, 2 semanas. A perturbação depressiva major é a perturbação psiquiátrica com maior prevalência ao longo da vida. Os fatores que contribuem para a depressão são, biológicos, psicossociais e genéticos. As modalidades de tratamento são, farmacoterapia, psicoterapia e neuromodulação, como a ECT. A principal causa de mortalidade na perturbação depressiva major é o suicídio.
  • Perturbação bipolar: doença psiquiátrica recorrente, caracterizada por episódios com sintomatologia maniaca e hipomaniaca. Os sintomas maníacos incluem distratibilidade, impulsividade, hiperatividade, diminuição do sono, verborreia, grandiosidade e fuga de ideias. Estas manifestações podem ocorrer com ou sem sintomas depressivos. O tratamento da perturbação bipolar varia consoante a sintomatologia apresentada, mas, normalmente, consiste no uso estabilizadores de humor.
  • Esquizofrenia: perturbação psiquiátrica crónica caracterizada pela presença de sintomas psicóticos, como delírios e alucinações. Os sinais e sintomas da esquizofrenia incluem sintomas positivos (delírios, alucinações, discurso e comportamento desorganizados) e negativos (embotamento afetivo, avolia, anedonia, défice de atenção e alogia). O tratamento consiste na combinação de antipsicóticos com terapia comportamental.
  • Perturbação psicótica breve: definida pela presença de 1 ou mais sintomas psicóticos com duração superior a um dia e inferior a um mês. Normalmente, esta perturbação tem um início súbito e está frequentemente relacionada com a ansiedade. O diagnóstico é clínico e o tratamento consiste num ciclo curto, com duração de 1 a 3 meses, de antipsicóticos de 2.ª geração, em combinação com a educação e tranquilização sobre a perturbação e, possivelmente, psicoterapia.
  • Perturbação delirante: perturbação caracterizada pela presença de 1 ou mais delírios, com duração igual ou superior a 1 mês, na ausência de outros sintomas psicóticos ou alterações comportamentais, e sem declínio das capacidades funcionais. O diagnóstico é clínico e o tratamento de 1.ª linha consiste no uso de antipsicóticos fornecidos no contexto de uma relação terapêutica de confiança. Ainda, pode ser útil a psicoterapia baseada no apoio e educação.
  • Perturbação esquizoafetiva: perturbação psiquiátrica caracterizada pela presença de sintomas psicóticos e alterações do humor. O diagnóstico é clínico e o tratamento consiste no uso de farmacoterapia e psicoterapia semelhante à utilizada para a esquizofrenia e perturbações do humor.

Referências

  1. Gavin, N., Gaynes, B.N., et al. (2005). Perinatal depression: A systematic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol. 106, 1071–1083.
  2. Katherine, L. Wisner, Eydie, L. Moses-Kolko, and Dorothy K.Y. Sit. (2010). Postpartum depression: A disorder in search of a definition. Arch Women’s Ment Health. 13(1), 37–40.
  3. O’Hara, M.W., McCabe J.E. (2013). Postpartum depression: Current status and future directions. Annu Rev Clin Psychol. 9, 379-407.
  4. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. American Psychiatric Publishing, Washington, DC2013: 186–187.
  5. Howard, L.M., Molyneaux. E., Dennis, C.L., Rochat, T., Stein, A., Milgrom, J. (2014). Non-psychotic mental disorders in the perinatal period. Lancet. 384(9956), 1775–1788.
  6. The American College of Obstetrics and Gynecology Committee on Obstetrics. (2018). Committee Opinion No. 757: Screening for Perinatal Depression. Retrieved May 7, 2021, from https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2018/11/screening-for-perinatal-depression 
  7. Viguera, A. (2021). Postpartum unipolar major depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis. In Solomon, D. (Ed.), UpToDate. Retrieved May 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/postpartum-unipolar-major-depression-epidemiology-clinical-features-assessment-and-diagnosis 
  8. Payne, J. (2018). Postpartum psychosis: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. In Friedman, M. (Ed.), UpToDate. Retrieved May 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/postpartum-psychosis-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-course-assessment-and-diagnosis 

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