Perturbações Psiquiátricas Pós-Parto

Descrição Geral

Definições

• Blues pós-parto (PP): sintomas depressivos ligeiros, transitórios e autolimitados, que surgem no período perinatal
• Depressão PP: sintomas depressivos que aparecem nos primeiros 12 meses após o parto e duram, pelo menos, 2 semanas
• Psicose PP: Manifestação psiquiátrica com início, de forma abrupta, após o parto e que se caracteriza pela presença de sintomas psicóticos

Classificação

Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico, 5.ª Edição (DSM-V, pela sigla em inglês) da Associação Psiquiátrica Americana (APA):

• Não classifica as perturbações psiquiátricas PP como entidades distintas
• Permite que os médicos utilizem a categoria “com início no periparto” para os seguintes diagnósticos:
  • Perturbação de adaptação com humor depressivo
  • Perturbação depressiva sem outra especificação
  • Perturbação depressiva major
  • Perturbação psicótica breve
  • Episódio depressivo major, maníaco ou misto, nas perturbações bipolares do tipo I ou II

Segundo o DSM-V, para utilizar a categoria “com início no periparto”, o início dos sintomas deve ocorrer durante a gravidez ou nas primeiras 4 semanas pós-parto (e não dentro de 1 ano, intervalo frequentemente considerado na prática clínica).

Epidemiologia

• Prevalência:
  • Blues PP: muito frequente, ocorre em até 80% das gestações
  • Depressão PP: frequentemente subdiagnosticada, ocorre em aproximadamente 10%–25% das gestações
  • Psicose PP: rara, < 1–2 casos por 1.000 nascimentos
• Sexo: observadas sobretudo em mulheres
• Idade: mais frequente em mulheres com < 25 anos

Fatores de risco

• Idade jovem (< 25 anos)
• Falta de suporte social
• Dificuldades com a amamentação
• Cesariana, história de parto traumático ou outras complicações perinatais
• Mulheres com bebés com problemas de saúde e/ou internados na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN)
• História de doenças psiquiátricas (nomeadamente ansiedade e depressão)
• História familiar de doenças psiquiátricas
• Episódio prévio de perturbação psiquiátrica PP
• Eventos de vida que provoquem ansiedade (durante a gravidez e próximo do parto)
• Ansiedade associada aos cuidados infantis (por exemplo, criança que chora de forma inconsolável)
• Histórico de abuso sexual
• Dificuldades financeiras

Fisiopatologia

Os mecanismos exatos não estão esclarecidos, sendo muitas vezes multifatoriais.

• Os estrogénios podem afetar o sistema monoaminérgico (serotonina e dopamina) → alterações nos níveis de estrogénios influenciam os sintomas afetivos e psicóticos
• Acredita-se que as alterações drásticas a nível hormonal constituem o principal fator que promove o aparecimento das perturbações psiquiátricas PP: o período PP inicial é caracterizado por uma ↓ acentuada dos níveis de estrogénios e progesterona
• Os fatores genéticos podem contribuir.

Ferramentas de rastreio

Existem vários questionários de rastreio validados que podem ajudar a identificar as mulheres com/em risco de perturbações psiquiátricas PP. Alguns dos questionários utilizados mais frequentemente são:

• Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS, pela sigla em inglês):
  • Utilizada para avaliar as mulheres, especificamente, para depressão PP (contrariamente à perturbação depressiva major)
  • Questionário com 10 itens para autopreenchimento
  • Inclui os sintomas de ansiedade, que são uma característica proeminente nas perturbações do humor perinatais
  • Exclui sintomas constitucionais (por exemplo, alterações no padrão de sono), frequentes no período PP
  • Uma pontuação na EPDS igual ou superior a 11 indica que existe risco para depressão PP.
• PP Depression Screening Scale (PDSS, pela sigla em inglês): 
  • Questionário com 35 itens de autopreenchimento
  • Sensibilidade e especificidade elevadas
• Patient Health Questionnaire-9
  • Utilizado para avaliar a gravidade da depressão e monitorizar os efeitos do tratamento (embora não seja específico para depressão PP)
  • Questionário com 9 itens de autopreenchimento
  • Inclui sintomas constitucionais → reduz a especificidade para depressão PP

Blues Pós-parto

Apresentação clínica

• Os sintomas podem incluir:
  • Sentir-se culpada e/ou sobrecarregada (especialmente em relação ao facto de ser mãe)
  • Chorar, sentimento de tristeza
  • Mudanças rápidas de humor e irritabilidade
  • Ansiedade
  • Dificuldades de concentração
  • Aumento do apetite ou anorexia
  • Insónia ou despertares frequentes durante a noite
• Os sintomas são ligeiros e não interferem nas atividades da vida diária.
• Início dos sintomas: alguns dias após o nascimento
• Duração dos sintomas: duração até, e não mais, que 2 semanas
• Não cumpre os critérios para perturbação depressiva major

Tratamento

• Resolve espontaneamente
• Fornecer segurança.
• Incentivar o autocuidado.

Depressão Pós-parto

Apresentação clínica

• Os sintomas podem incluir:
  • Desinteresse por si própria, pela criança e por atividades normais
  • Sentir-se isolada, indesejada ou inútil
  • Sentimento de vergonha ou culpa relativamente às competências parentais
  • ↑ Episódios de fúria
  • Ideação suicida ou pensamentos frequentes sobre a morte
• Os sintomas são mais graves e as mulheres não têm capacidade para lidar com os mesmos.
• Início dos sintomas:
  • American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, pela sigla em inglês): 2 semanas a 1 ano após o parto
  • APA: nas primeiras 4 semanas após o parto
  • OMS: nas primeiras 6 semanas após o parto
• Duração dos sintomas: Maior, ou igual, a 2 semanas

Diagnóstico

A depressão pós-parto é um diagnóstico clínico. As seguintes informações podem ajudar a estabelecer o diagnóstico:

• Questionários de rastreio (por exemplo, EPDS, PDSS ou Patient Health Questionnaire-9)
• Critérios do DSM-V para a perturbação depressiva major com início no periparto:
  • A mulher deve apresentar, pelo menos, 5 dos 9 sintomas, durante duas, ou mais, semanas.
  • Devem manifestar humor depressivo ou anedonia (ausência de prazer na realização de atividades que eram consideradas agradáveis).
  • Os sintomas são:
    • Humor depressivo, quase diariamente
    • Anedonia
    • Alterações no apetite/peso (↓ ou ↑)
    • Distúrbios do sono (↓ ou ↑)
    • Agitação ou lentificação psicomotor (a mulher está ansiosa, com consequente aumento dos movimentos, ou quase não se move)
    • Perda de energia/fadiga
    • Sentir-se inútil ou excessivamente culpada
    • Problemas de concentração
    • Ideação e/ou tentativas de suicídio
  • Os sintomas causam um declínio funcional significativo a nível social e ocupacional/escolar.
  • A mulher não tem antecedentes de:
    • Outras perturbações psiquiátricas (nomeadamente perturbação bipolar)
    • Uso de substâncias
    • Patologias que causam humor depressivo, como hipotiroidismo, desnutrição e doença cerebrovascular
  • Limitações dos critérios do DSM-V:
    • Muitos dos sintomas, especialmente as alterações no peso e os distúrbios do sono, são comuns e, muitas vezes, não se relacionam com a depressão PP.
    • Restringe o diagnóstico aos sintomas com início nas primeiras 4 semanas após o parto → pode levar ao subdiagnóstico
• Estudos laboratoriais:
  • Os estudos laboratoriais devem ser solicitados caso existam antecedentes de patologias conhecidas que causem sintomas depressivos.
  • Adicionalmente, devem ser solicitados caso a mulher apresente outros achados consistentes com outras patologias (por exemplo, obstipação e bócio de novo, sugestivos de hipotiroidismo)

Tratamento

• Psicoterapia:
  • Terapia cognitivo-comportamental
  • Terapia centrada na família
  • Terapia centrada na pessoa
• Antidepressivos: Nas mães que amamentam deve ser feita a avaliação dos riscos versus benefícios.
  • Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRIs, pela sigla em inglês): 1.ª linha (melhor estudado)
  • Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (SNRIs, pela sigla em inglês)
• A combinação da psicoterapia com SSRIs é mais eficaz.
• A eletroconvulsivoterapia (ECT) também pode ser considerada (sem riscos para o bebé).
• A maioria das mulheres recupera dentro de 6 a 12 meses.

Complicações

• Risco de compromisso do vínculo mãe-filho → risco de problemas comportamentais e/ou atraso no desenvolvimento da criança
• ↑ Risco de desenvolver perturbação depressiva major no futuro
• Suicídio (prevenível com o tratamento adequado)
• Infanticídio

Psicose Pós-parto

Apresentação clínica

As manifestações clínicas são semelhantes às da psicose não obstétrica. Os sintomas de apresentação são, frequentemente, graves, interferem nas atividades diárias e requerem hospitalização.

• Os sintomas podem incluir:
  • Alucinações visuais ou auditivas
  • Paranoia, confusão ou delírios (sobretudo relacionados com a paternidade)
  • Perturbações do humor (por exemplo, mania, depressão ou ambos)
  • Discurso desorganizado
  • Comportamento desorganizado ou catatonia
  • Obsessão com os cuidados ao bebé
  • Insónia grave ou despertares noturnos frequentes
  • Irritabilidade, ansiedade, hiperatividade e agitação psicomotora
  • Pensamentos homicidas ou violentos relacionados com o bebé
  • Ideação ou tentativas suicidas
• Início: alguns dias a 1 ano após o parto (mais frequentemente nas 2 semanas após o parto)
• Ocorre mais frequentemente em mulheres com perturbação bipolar ou outras perturbações psiquiátricas caracterizadas por psicose (por exemplo, esquizofrenia)

Etiologia e diagnóstico

O DSM-V não reconhece a psicose PP como uma perturbação distinta. Como alternativa, a psicose PP é classificada como uma perturbação psiquiátrica primária e categorizada como “com início no periparto” caso os sintomas comecem nas primeiras 4 semanas após o parto.

• Perturbações psiquiátricas, em associação, mais comuns:
  • Perturbação bipolar
  • Perturbação esquizoafetiva
  • Esquizofrenia
  • Depressão major com sintomas psicóticos
  • Perturbação de abuso de substâncias
  • Psicose causada por outras condições médicas
  • Perturbação psicótica breve
• Outras potenciais causas de psicose: (investigação baseada na apresentação)
  • Uso de drogas ilícitas
  • Doenças infeciosas (por exemplo, mastite, endometrite)
  • Encefalopatia metabólica
  • Disfunção endócrina
  • Patologia do SNC
• Estudos laboratoriais para avaliar as outras potenciais causas:
  • Rastreio de drogas na urina
  • Hemograma: A leucocitose pode indicar doença infeciosa.
  • Painel Metabólico Abrangente (PMA): anomalias nos eletrólitos podem ser sugestivas de encefalopatia metabólica.
  • Estudos da função tiroideia: podem sugerir hipotiroidismo

Tratamento

A psicose pós-parto é considerada uma emergência psiquiátrica.

• Hospitalização:
  • Especialmente se existir ideação homicida ou suicida
  • A doente deve ficar sob os cuidados de um psiquiatra (não de um obstetra).
• Tratamento médico:
  • Antipsicóticos
  • Pode ser combinado com antidepressivos ou estabilizadores de humor, dependendo dos sintomas
• Psicoterapia:
  • Normalmente, é útil apenas após a crise inicial
  • A terapia centrada na família pode fornecer suporte para a recuperação.
• A ECT pode ser utilizada para minimizar os sintomas depressivos.

Complicações

• Rutura temporária do vínculo mãe-bebé → risco de problemas comportamentais e/ou atraso no desenvolvimento da criança
• Suicídio e/ou homicídio (prevenível com o tratamento adequado)

Resumo

Diagnóstico Diferencial

• Reação aguda ao stress: ocorre após um indivíduo ter experienciado um evento ameaçador de vida. Os sintomas duram > 3 dias e < 1 mês e consistem em reviver o evento, sob a forma de flashbacks ou pesadelos, evitar as memórias relacionadas com o evento, irritabilidade, agitação e défice de memória e concentração. O tratamento consiste em terapia cognitivo-comportamental e no uso de fármacos, incluindo ansiolíticos.
• Perturbação depressiva major: perturbação do humor unipolar caracterizada pela presença de humor deprimido e perda de interesse, de forma persistente, associados a sintomas somáticos, com duração de, pelo menos, 2 semanas. A perturbação depressiva major é a perturbação psiquiátrica com maior prevalência ao longo da vida. Os fatores que contribuem para a depressão são, biológicos, psicossociais e genéticos. As modalidades de tratamento são, farmacoterapia, psicoterapia e neuromodulação, como a ECT. A principal causa de mortalidade na perturbação depressiva major é o suicídio.
• Perturbação bipolar: doença psiquiátrica recorrente, caracterizada por episódios com sintomatologia maniaca e hipomaniaca. Os sintomas maníacos incluem distratibilidade, impulsividade, hiperatividade, diminuição do sono, verborreia, grandiosidade e fuga de ideias. Estas manifestações podem ocorrer com ou sem sintomas depressivos. O tratamento da perturbação bipolar varia consoante a sintomatologia apresentada, mas, normalmente, consiste no uso estabilizadores de humor.
• Esquizofrenia: perturbação psiquiátrica crónica caracterizada pela presença de sintomas psicóticos, como delírios e alucinações. Os sinais e sintomas da esquizofrenia incluem sintomas positivos (delírios, alucinações, discurso e comportamento desorganizados) e negativos (embotamento afetivo, avolia, anedonia, défice de atenção e alogia). O tratamento consiste na combinação de antipsicóticos com terapia comportamental.
• Perturbação psicótica breve: definida pela presença de 1 ou mais sintomas psicóticos com duração superior a um dia e inferior a um mês. Normalmente, esta perturbação tem um início súbito e está frequentemente relacionada com a ansiedade. O diagnóstico é clínico e o tratamento consiste num ciclo curto, com duração de 1 a 3 meses, de antipsicóticos de 2.ª geração, em combinação com a educação e tranquilização sobre a perturbação e, possivelmente, psicoterapia.
• Perturbação delirante: perturbação caracterizada pela presença de 1 ou mais delírios, com duração igual ou superior a 1 mês, na ausência de outros sintomas psicóticos ou alterações comportamentais, e sem declínio das capacidades funcionais. O diagnóstico é clínico e o tratamento de 1.ª linha consiste no uso de antipsicóticos fornecidos no contexto de uma relação terapêutica de confiança. Ainda, pode ser útil a psicoterapia baseada no apoio e educação.
• Perturbação esquizoafetiva: perturbação psiquiátrica caracterizada pela presença de sintomas psicóticos e alterações do humor. O diagnóstico é clínico e o tratamento consiste no uso de farmacoterapia e psicoterapia semelhante à utilizada para a esquizofrenia e perturbações do humor.