Trastornos Psiquiátricos Postparto

Descripción General

Definiciones

• Tristeza postparto: síntomas depresivos leves que son transitorios y autolimitados en el período perinatal
• Depresión postparto: síntomas depresivos que comienzan dentro de los 1ros 12 meses después del parto y duran al menos 2 semanas
• Psicosis postparto: manifestación psiquiátrica de aparición brusca tras el parto que se caracteriza por síntomas psicóticos

Clasificación

Actualmente, la 5ta edición del Manual de Diagnóstico y Estadística (DSM-V, por sus siglas en inglés) de la American Psychiatric Association (APA):

• No clasifica los trastornos psiquiátricos postparto como entidades distintas
• Permite a los proveedores utilizar el especificador «con inicio en el periparto» con los siguientes diagnósticos:
  • Trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido
  • Trastorno depresivo no especificado
  • Trastorno depresivo mayor
  • Trastorno psicótico breve
  • Episodio depresivo mayor, maníaco o mixto en los trastornos bipolares I o II

Según el DSM-V, para utilizar el modificador «con inicio en el periparto», el inicio de los síntomas debe producirse durante el embarazo o dentro de las 4 semanas del postparto (en lugar de dentro de 1 año, que es lo que se suele considerar en la práctica clínica).

Epidemiología

• Prevalencia:
  • Tristeza postparto: muy común, hasta el 80% de los embarazos
  • Depresión postparto: a menudo infradiagnosticada, aproximadamente 10–25% de los embarazos
  • Psicosis postparto: rara, < 1–2 por 1 000 nacimientos
• Sexo: se da principalmente en mujeres
• Edad: más frecuente en mujeres < 25 años

Factores de riesgo

• Edad joven (< 25 años)
• Poco apoyo social
• Dificultades con la lactancia materna
• Cesáreas, experiencias traumáticas en el parto u otras complicaciones perinatales
• Mujeres con bebés con problemas de salud y/o con bebés ingresados en la UCIN
• Antecedentes de enfermedades psicóticas (especialmente ansiedad y depresión)
• Antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas
• Episodio previo de trastorno psiquiátrico postparto
• Acontecimientos vitales estresantes (durante el embarazo y cerca del parto)
• Estrés por el cuidado del niño (e.g., un bebé que llora inconsolablemente)
• Antecedentes de abuso sexual
• Dificultades financieras

Fisiopatología

Los mecanismos exactos no están claros y a menudo son multifactoriales.

• Los estrógenos pueden afectar al sistema monoaminérgico (serotonina y dopamina) → los cambios en los estrógenos influyen en los síntomas afectivos y psicóticos
• Se cree que los cambios drásticos en los niveles hormonales son los principales factores que contribuyen a los trastornos psiquiátricos postparto: el período temprano del postparto se caracteriza por una marcada ↓ en estrógenos y progesterona
• Los factores genéticos pueden contribuir.

Herramientas de tamizaje

Hay una serie de cuestionarios de tamizaje validados que pueden ayudar a identificar a las pacientes con trastornos psiquiátricos postparto o con riesgo de padecerlos. Algunos de los cuestionarios más comunes son:

• Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS, escala de depresión postnatal de Edimburgo):
  • Se utiliza para evaluar a las pacientes para la depresión postparto específicamente (en contraposición al trastorno depresivo mayor en general)
  • Cuestionario de autoevaluación de 10 ítems
  • Incluye síntomas de ansiedad, que son una característica destacada en los trastornos del estado de ánimo perinatales
  • Excluye los síntomas constitucionales (e.g., cambios en los patrones de sueño) que son comunes en el período postparto
  • Una puntuación > 11 en la EPDS indica un riesgo de depresión postparto.
• Postpartum Depression Screening Scale (PDSS, escala de detección de la depresión postparto):
  • Cuestionario de autoevaluación de 35 ítems
  • Alta sensibilidad y especificidad
• Patient Health Questionnaire-9 (cuestionario sobre la salud del paciente-9)
  • Se utiliza para evaluar la gravedad de la depresión y controlar los efectos del tratamiento (aunque no es específico para la depresión postparto)
  • Cuestionario de autoevaluación de 9 ítems
  • Incluye síntomas constitucionales → reduce la especificidad en la depresión postparto

Tristeza Postparto

Presentación Clínica

• Los síntomas pueden incluir:
  • Sentirse culpable y/o abrumada (especialmente por ser madre)
  • Llanto, tristeza
  • Cambios rápidos de humor e irritabilidad
  • Ansiedad
  • Poca concentración
  • Comer demasiado o muy poco
  • Insomnio o despertarse frecuentemente por la noche
• Los síntomas son leves y no interfieren con las actividades de la vida diaria.
• Inicio de los síntomas: un par de días después del nacimiento
• Duración de los síntomas: hasta y no más de 2 semanas
• No cumple los criterios del trastorno depresivo mayor

Tratamiento

• Se resuelve espontáneamente
• Proporcionar confortación.
• Fomentar el autocuidado.

Depresión Postparto

Presentación Clínica

• Los síntomas pueden incluir:
  • Desinterés por sí misma, por el niño y por las actividades normales
  • Sentirse aislada, no querida o sin valor
  • Sentirse avergonzada o culpable por las habilidades parentales
  • ↑ Arrebatos de ira
  • Ideación suicida o pensamientos frecuentes de muerte
• Los síntomas son más graves y las pacientes son incapaces de afrontarlos.
• Inicio de los síntomas:
  • American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): de 2 semanas a 1 año después del parto
  • APA: en las 4 semanas siguientes al parto
  • World Health Organization (WHO): en las 6 semanas siguientes al parto
• Duración de los síntomas: > 2 semanas

Diagnóstico

La depresión postparto es un diagnóstico clínico. La siguiente información puede ayudar a establecer el diagnóstico:

• Cuestionarios de tamizaje (e.g., EPDS, PDSS o Patient Health Questionnaire-9)
• Criterios del DSM-V para el trastorno depresivo mayor de inicio en el periparto:
  • Las pacientes deben cumplir al menos 5 de los 9 síntomas durante > 2 semanas.
  • El estado de ánimo deprimido o la anhedonia (reducción del placer de los hábitos anteriormente agradables) deben estar entre los síntomas de la paciente.
  • Los síntomas incluyen:
    • Estado de ánimo deprimido, casi todos los días
    • Anhedonia
    • Cambios de apetito/peso (↓ o ↑)
    • Alteraciones del sueño (↓ o ↑)
    • Agitación o retraso psicomotor (la paciente está ansiosa y se mueve mucho, o apenas se mueve)
    • Pérdida de energía/fatiga
    • Sentirse inútil o excesivamente culpable
    • Problemas para concentrarse
    • Ideación y/o intentos de suicidio
  • Los síntomas causan una disminución significativa de la función en los entornos sociales y ocupacionales/escolares.
  • La paciente no tiene antecedentes de:
    • Otros trastornos psiquiátricos (especialmente de trastorno bipolar)
    • Consumo de sustancias
    • Afecciones médicas como hipotiroidismo, deficiencias nutricionales y enfermedades cerebrovasculares, que provocan un estado de ánimo depresivo
  • Limitaciones de los criterios del DSM-V:
    • Muchos síntomas, especialmente los cambios de peso y las alteraciones del sueño, son comunes y con frecuencia no están relacionados con la depresión en el periodo postparto.
    • Restringe el diagnóstico a los síntomas que comienzan dentro de las 4 semanas del parto → puede llevar al infradiagnóstico
• Estudios de laboratorio:
  • Si las pacientes tienen antecedentes de afecciones médicas que se sabe que causan síntomas depresivos, se deben ordenar pruebas para evaluar el estado.
  • Debe solicitarse si las pacientes tienen otros hallazgos consistentes con estas afecciones (e.g., estreñimiento de nueva aparición y bocio, que son sugestivos de hipotiroidismo)

Tratamiento

• Psicoterapia:
  • Terapia cognitivo-conductual
  • Terapia centrada en la familia
  • Asesoramiento no directivo
• Antidepresivos: sopesar los riesgos frente a los beneficios para las madres lactantes.
  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): 1ra línea, mejor estudiados
  • Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina
• Una combinación de psicoterapia y de ISRS es lo más eficaz.
• También se puede considerar la terapia electroconvulsiva (sin riesgo para el bebé).
• La mayoría de las mujeres se recuperan en 6–12 meses.

Complicaciones

• Riesgo de deterioro del vínculo materno-infantil → riesgo de problemas de conducta y/o retraso en el desarrollo del bebé
• ↑ Riesgo de desarrollar un trastorno depresivo mayor más adelante en la vida
• Suicidio (prevenible con un tratamiento adecuado)
• Infanticidio

Psicosis Postparto

Presentación Clínica

Los síntomas son similares a los de la psicosis no obstétrica. Los síntomas que se presentan son a menudo graves, interfieren con las actividades diarias y requieren hospitalización.

• Los síntomas pueden incluir:
  • Alucinaciones visuales o auditivas
  • Paranoia, confusión o delirios (especialmente en relación con cuestiones de paternidad)
  • Síntomas del estado de ánimo (e.g., manía, depresión o ambos)
  • Discurso desorganizado
  • Comportamiento desorganizado o catatónico
  • Obsesión por el cuidado del bebé
  • Insomnio severo o despertarse frecuentemente por la noche
  • Irritabilidad, ansiedad, hiperactividad y agitación psicomotora
  • Pensamientos homicidas o violentos relacionados con el bebé
  • Ideación o intentos de suicidio
• Inicio: de unos días a 1 año después del parto (lo más habitual es 2 semanas después del parto)
• Más frecuente en pacientes con trastorno bipolar u otros trastornos psiquiátricos caracterizados por psicosis (e.g., esquizofrenia)

Etiología y diagnóstico

Según el DSM-V, la psicosis postparto no es reconocida como un trastorno distintivo. En cambio, esta se clasifica como un trastorno psiquiátrico primario y se le asigna el modificador «con inicio en el periparto» si los síntomas comienzan dentro de las 4 semanas posteriores al parto.

• Trastornos psiquiátricos asociados más comunes:
  • Trastorno bipolar
  • Trastorno esquizoafectivo
  • Esquizofrenia
  • Depresión mayor con rasgos psicóticos
  • Trastorno por abuso de sustancias
  • Psicosis debida a afecciones médicas generales
  • Trastorno psicótico breve
• Otras causas potenciales de psicosis: (evaluación basada en la presentación)
  • Consumo de drogas ilícitas
  • Enfermedades infecciosas (e.g., mastitis, endometritis)
  • Encefalopatía metabólica
  • Disfunción endocrina
  • Eventos del SNC
• Estudios de laboratorio para evaluar otras posibles causas:
  • Análisis de drogas en orina
  • Hemograma: la leucocitosis puede indicar enfermedades infecciosas.
  • Perfil metabólico completo: los electrolitos anormales pueden sugerir una encefalopatía metabólica.
  • Estudios tiroideos: pueden sugerir hipotiroidismo

Tratamiento

La psicosis postparto se considera una emergencia psiquiátrica.

• Hospitalización:
  • Especialmente si hay ideación homicida o suicida
  • La paciente debe estar bajo el cuidado de un psiquiatra (no de un obstetra).
• Terapia médica:
  • Antipsicóticos
  • Puede combinarse con antidepresivos o estabilizadores del estado de ánimo según los síntomas
• Psicoterapia:
  • Generalmente, solo es útil después de la crisis inicial
  • La terapia centrada en la familia puede proporcionar apoyo para la recuperación.
• La terapia electroconvulsiva puede utilizarse para reducir los síntomas depresivos.

Complicaciones

• Interrupción temporal del vínculo materno-infantil → riesgo de problemas de comportamiento y/o retraso en el desarrollo del bebé
• Suicidio y/u homicidio (prevenible con un tratamiento adecuado)

Resumen

Diagnóstico Diferencial

• Trastorno por estrés agudo: se presenta después de que un individuo haya experimentado un evento que pone en peligro su vida. Los síntomas duran > 3 días y < 1 mes y consisten en volver a experimentar el suceso en forma de flashbacks o pesadillas, evitación de los recuerdos del suceso, irritabilidad, hiperactivación y mala memoria y concentración. El tratamiento emplea terapia cognitivo-conductual y medicamentos, incluidos los ansiolíticos.
• Trastorno depresivo mayor: trastorno unipolar del estado de ánimo caracterizado por un estado de ánimo bajo y una pérdida de interés persistentes, en asociación con síntomas somáticos durante al menos 2 semanas. El trastorno depresivo mayor tiene la mayor prevalencia a lo largo de la vida entre todos los trastornos psiquiátricos. Los factores biológicos, psicosociales y genéticos contribuyen a la depresión. Las modalidades de tratamiento incluyen la farmacoterapia, la psicoterapia y la neuromodulación, como la terapia electroconvulsiva. El suicidio es la principal causa de mortalidad en el trastorno depresivo mayor.
• Trastorno bipolar: enfermedad psiquiátrica recurrente caracterizada por períodos de características maníacas e hipomaníacas. Las características maníacas incluyen distracción, impulsividad, aumento de la actividad, disminución del sueño, verborrea, grandiosidad y fuga de ideas. Estas características pueden presentarse con o sin síntomas depresivos. El tratamiento del trastorno bipolar varía en función de las características que presente, pero generalmente incluye la farmacoterapia con estabilizadores del estado de ánimo.
• Esquizofrenia: trastorno psiquiátrico crónico caracterizado por la presencia de síntomas psicóticos como delirios y alucinaciones. Los signos y síntomas de la esquizofrenia incluyen tanto síntomas positivos (delirios, alucinaciones, discurso y comportamiento desorganizados) como síntomas negativos (afecto plano, avolición, anhedonia, poca atención y alogia). El tratamiento incluye antipsicóticos junto con terapia conductual.
• Trastorno psicótico breve: se define como la presencia de 1 o más síntomas psicóticos que duran más de un día y menos de un mes. Generalmente, el trastorno psicótico breve tiene un inicio repentino y suele estar relacionado con el estrés. El diagnóstico es clínico y el tratamiento incluye un curso breve de antipsicóticos de 2da generación durante 1–3 meses, junto con la educación sobre la afección y confortación y, potencialmente, psicoterapia.
• Trastorno delirante: afección en la que la paciente sufre de 1 o más delirios durante 1 mes o más, sin ningún otro síntoma psicótico o cambios de comportamiento y sin una disminución de la capacidad de funcionamiento. El diagnóstico es clínico y el tratamiento de 1ra línea es con medicamentos antipsicóticos suministrados en el contexto de una relación terapéutica de confianza. La psicoterapia basada en el apoyo y la educación puede ser útil.
• Trastorno esquizoafectivo: trastorno psiquiátrico que incluye tanto un componente psicótico como un componente del estado de ánimo. El diagnóstico es clínico y el tratamiento consiste en farmacoterapia y psicoterapia similares a las utilizadas para la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo.