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Trastornos Psiquiátricos Postparto

El período postparto es un momento común para la aparición o exacerbación de trastornos psiquiátricos. La tristeza postparto, la depresión postparto y la psicosis postparto son 3 de los trastornos psiquiátricos más comunes en el período postparto. Aunque ambos sexos se ven afectados, los trastornos psiquiátricos postparto son más frecuentes en las mujeres. La tristeza postparto y la depresión postparto afectan hasta al 80% y al 25% de las mujeres, respectivamente. La psicosis postparto es menos frecuente, pero puede ser más grave. Desafortunadamente, las enfermedades mentales perinatales son, en gran parte, infradiagnosticadas e infratratadas. El diagnóstico es clínico y el tratamiento suele consistir en psicoterapia y antidepresivos. Los antipsicóticos se utilizan en el tratamiento de la psicosis postparto.

Última actualización: 20 Mar, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definiciones

  • Tristeza postparto: síntomas depresivos leves que son transitorios y autolimitados en el período perinatal
  • Depresión postparto: síntomas depresivos que comienzan dentro de los 1ros 12 meses después del parto y duran al menos 2 semanas
  • Psicosis postparto: manifestación psiquiátrica de aparición brusca tras el parto que se caracteriza por síntomas psicóticos

Clasificación

Actualmente, la 5ta edición del Manual de Diagnóstico y Estadística (DSM-V, por sus siglas en inglés) de la American Psychiatric Association (APA):

  • No clasifica los trastornos psiquiátricos postparto como entidades distintas
  • Permite a los proveedores utilizar el especificador «con inicio en el periparto» con los siguientes diagnósticos:
    • Trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido
    • Trastorno depresivo no especificado
    • Trastorno depresivo mayor
    • Trastorno psicótico breve
    • Episodio depresivo mayor, maníaco o mixto en los trastornos bipolares I o II

Según el DSM-V, para utilizar el modificador «con inicio en el periparto», el inicio de los síntomas debe producirse durante el embarazo o dentro de las 4 semanas del postparto (en lugar de dentro de 1 año, que es lo que se suele considerar en la práctica clínica).

Epidemiología

  • Prevalencia:
    • Tristeza postparto: muy común, hasta el 80% de los embarazos
    • Depresión postparto: a menudo infradiagnosticada, aproximadamente 10–25% de los embarazos
    • Psicosis postparto: rara, < 1–2 por 1 000 nacimientos
  • Sexo: se da principalmente en mujeres
  • Edad: más frecuente en mujeres < 25 años

Factores de riesgo

  • Edad joven (< 25 años)
  • Poco apoyo social
  • Dificultades con la lactancia materna
  • Cesáreas, experiencias traumáticas en el parto u otras complicaciones perinatales
  • Mujeres con bebés con problemas de salud y/o con bebés ingresados en la UCIN
  • Antecedentes de enfermedades psicóticas (especialmente ansiedad y depresión)
  • Antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas
  • Episodio previo de trastorno psiquiátrico postparto
  • Acontecimientos vitales estresantes (durante el embarazo y cerca del parto)
  • Estrés por el cuidado del niño (e.g., un bebé que llora inconsolablemente)
  • Antecedentes de abuso sexual
  • Dificultades financieras

Fisiopatología

Los mecanismos exactos no están claros y a menudo son multifactoriales.

  • Los estrógenos pueden afectar al sistema monoaminérgico (serotonina y dopamina) → los cambios en los estrógenos influyen en los síntomas afectivos y psicóticos
  • Se cree que los cambios drásticos en los niveles hormonales son los principales factores que contribuyen a los trastornos psiquiátricos postparto: el período temprano del postparto se caracteriza por una marcada ↓ en estrógenos y progesterona
  • Los factores genéticos pueden contribuir.

Herramientas de tamizaje

Hay una serie de cuestionarios de tamizaje validados que pueden ayudar a identificar a las pacientes con trastornos psiquiátricos postparto o con riesgo de padecerlos. Algunos de los cuestionarios más comunes son:

  • Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS, escala de depresión postnatal de Edimburgo):
    • Se utiliza para evaluar a las pacientes para la depresión postparto específicamente (en contraposición al trastorno depresivo mayor en general)
    • Cuestionario de autoevaluación de 10 ítems
    • Incluye síntomas de ansiedad, que son una característica destacada en los trastornos del estado de ánimo perinatales
    • Excluye los síntomas constitucionales (e.g., cambios en los patrones de sueño) que son comunes en el período postparto
    • Una puntuación > 11 en la EPDS indica un riesgo de depresión postparto.
  • Postpartum Depression Screening Scale (PDSS, escala de detección de la depresión postparto):
    • Cuestionario de autoevaluación de 35 ítems
    • Alta sensibilidad y especificidad
  • Patient Health Questionnaire-9 (cuestionario sobre la salud del paciente-9)
    • Se utiliza para evaluar la gravedad de la depresión y controlar los efectos del tratamiento (aunque no es específico para la depresión postparto)
    • Cuestionario de autoevaluación de 9 ítems
    • Incluye síntomas constitucionales → reduce la especificidad en la depresión postparto

Tristeza Postparto

Presentación Clínica

  • Los síntomas pueden incluir:
    • Sentirse culpable y/o abrumada (especialmente por ser madre)
    • Llanto, tristeza
    • Cambios rápidos de humor e irritabilidad
    • Ansiedad
    • Poca concentración
    • Comer demasiado o muy poco
    • Insomnio o despertarse frecuentemente por la noche
  • Los síntomas son leves y no interfieren con las actividades de la vida diaria.
  • Inicio de los síntomas: un par de días después del nacimiento
  • Duración de los síntomas: hasta y no más de 2 semanas
  • No cumple los criterios del trastorno depresivo mayor

Tratamiento

  • Se resuelve espontáneamente
  • Proporcionar confortación.
  • Fomentar el autocuidado.

Depresión Postparto

Presentación Clínica

  • Los síntomas pueden incluir:
    • Desinterés por sí misma, por el niño y por las actividades normales
    • Sentirse aislada, no querida o sin valor
    • Sentirse avergonzada o culpable por las habilidades parentales
    • ↑ Arrebatos de ira
    • Ideación suicida o pensamientos frecuentes de muerte
  • Los síntomas son más graves y las pacientes son incapaces de afrontarlos.
  • Inicio de los síntomas:
    • American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): de 2 semanas a 1 año después del parto
    • APA: en las 4 semanas siguientes al parto
    • World Health Organization (WHO): en las 6 semanas siguientes al parto
  • Duración de los síntomas: > 2 semanas

Diagnóstico

La depresión postparto es un diagnóstico clínico. La siguiente información puede ayudar a establecer el diagnóstico:

  • Cuestionarios de tamizaje (e.g., EPDS, PDSS o Patient Health Questionnaire-9)
  • Criterios del DSM-V para el trastorno depresivo mayor de inicio en el periparto:
    • Las pacientes deben cumplir al menos 5 de los 9 síntomas durante > 2 semanas.
    • El estado de ánimo deprimido o la anhedonia (reducción del placer de los hábitos anteriormente agradables) deben estar entre los síntomas de la paciente.
    • Los síntomas incluyen:
      • Estado de ánimo deprimido, casi todos los días
      • Anhedonia
      • Cambios de apetito/peso (↓ o ↑)
      • Alteraciones del sueño (↓ o ↑)
      • Agitación o retraso psicomotor (la paciente está ansiosa y se mueve mucho, o apenas se mueve)
      • Pérdida de energía/fatiga
      • Sentirse inútil o excesivamente culpable
      • Problemas para concentrarse
      • Ideación y/o intentos de suicidio
    • Los síntomas causan una disminución significativa de la función en los entornos sociales y ocupacionales/escolares.
    • La paciente no tiene antecedentes de:
      • Otros trastornos psiquiátricos (especialmente de trastorno bipolar)
      • Consumo de sustancias
      • Afecciones médicas como hipotiroidismo, deficiencias nutricionales y enfermedades cerebrovasculares, que provocan un estado de ánimo depresivo
    • Limitaciones de los criterios del DSM-V:
      • Muchos síntomas, especialmente los cambios de peso y las alteraciones del sueño, son comunes y con frecuencia no están relacionados con la depresión en el periodo postparto.
      • Restringe el diagnóstico a los síntomas que comienzan dentro de las 4 semanas del parto → puede llevar al infradiagnóstico
  • Estudios de laboratorio:
    • Si las pacientes tienen antecedentes de afecciones médicas que se sabe que causan síntomas depresivos, se deben ordenar pruebas para evaluar el estado.
    • Debe solicitarse si las pacientes tienen otros hallazgos consistentes con estas afecciones (e.g., estreñimiento de nueva aparición y bocio, que son sugestivos de hipotiroidismo)

Tratamiento

  • Psicoterapia:
    • Terapia cognitivo-conductual
    • Terapia centrada en la familia
    • Asesoramiento no directivo
  • Antidepresivos: sopesar los riesgos frente a los beneficios para las madres lactantes.
    • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): 1ra línea, mejor estudiados
    • Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina
  • Una combinación de psicoterapia y de ISRS es lo más eficaz.
  • También se puede considerar la terapia electroconvulsiva (sin riesgo para el bebé).
  • La mayoría de las mujeres se recuperan en 6–12 meses.

Complicaciones

  • Riesgo de deterioro del vínculo materno-infantil → riesgo de problemas de conducta y/o retraso en el desarrollo del bebé
  • ↑ Riesgo de desarrollar un trastorno depresivo mayor más adelante en la vida
  • Suicidio (prevenible con un tratamiento adecuado)
  • Infanticidio

Psicosis Postparto

Presentación Clínica

Los síntomas son similares a los de la psicosis no obstétrica. Los síntomas que se presentan son a menudo graves, interfieren con las actividades diarias y requieren hospitalización.

  • Los síntomas pueden incluir:
    • Alucinaciones visuales o auditivas
    • Paranoia, confusión o delirios (especialmente en relación con cuestiones de paternidad)
    • Síntomas del estado de ánimo (e.g., manía, depresión o ambos)
    • Discurso desorganizado
    • Comportamiento desorganizado o catatónico
    • Obsesión por el cuidado del bebé
    • Insomnio severo o despertarse frecuentemente por la noche
    • Irritabilidad, ansiedad, hiperactividad y agitación psicomotora
    • Pensamientos homicidas o violentos relacionados con el bebé
    • Ideación o intentos de suicidio
  • Inicio: de unos días a 1 año después del parto (lo más habitual es 2 semanas después del parto)
  • Más frecuente en pacientes con trastorno bipolar u otros trastornos psiquiátricos caracterizados por psicosis (e.g., esquizofrenia)

Etiología y diagnóstico

Según el DSM-V, la psicosis postparto no es reconocida como un trastorno distintivo. En cambio, esta se clasifica como un trastorno psiquiátrico primario y se le asigna el modificador «con inicio en el periparto» si los síntomas comienzan dentro de las 4 semanas posteriores al parto.

  • Trastornos psiquiátricos asociados más comunes:
    • Trastorno bipolar
    • Trastorno esquizoafectivo
    • Esquizofrenia
    • Depresión mayor con rasgos psicóticos
    • Trastorno por abuso de sustancias
    • Psicosis debida a afecciones médicas generales
    • Trastorno psicótico breve
  • Otras causas potenciales de psicosis: (evaluación basada en la presentación)
    • Consumo de drogas ilícitas
    • Enfermedades infecciosas (e.g., mastitis, endometritis)
    • Encefalopatía metabólica
    • Disfunción endocrina
    • Eventos del SNC
  • Estudios de laboratorio para evaluar otras posibles causas:
    • Análisis de drogas en orina
    • Hemograma: la leucocitosis puede indicar enfermedades infecciosas.
    • Perfil metabólico completo: los electrolitos anormales pueden sugerir una encefalopatía metabólica.
    • Estudios tiroideos: pueden sugerir hipotiroidismo

Tratamiento

La psicosis postparto se considera una emergencia psiquiátrica.

  • Hospitalización:
    • Especialmente si hay ideación homicida o suicida
    • La paciente debe estar bajo el cuidado de un psiquiatra (no de un obstetra).
  • Terapia médica:
    • Antipsicóticos
    • Puede combinarse con antidepresivos o estabilizadores del estado de ánimo según los síntomas
  • Psicoterapia:
    • Generalmente, solo es útil después de la crisis inicial
    • La terapia centrada en la familia puede proporcionar apoyo para la recuperación.
  • La terapia electroconvulsiva puede utilizarse para reducir los síntomas depresivos.

Complicaciones

  • Interrupción temporal del vínculo materno-infantil → riesgo de problemas de comportamiento y/o retraso en el desarrollo del bebé
  • Suicidio y/u homicidio (prevenible con un tratamiento adecuado)

Resumen

Tabla: Resumen de las enfermedades psiquiátricas postparto
Tristeza postparto Depresión postparto Psicosis postparto
Epidemiología 50–80% de los embarazos 10–25% de los embarazos < 1% de los embarazos
Síntomas comunes Culpa, llanto, sensación de agobio Incapacidad de lidiar con los problemas, desinterés por sí misma, desinterés por el bebé Alucinaciones visuales o auditivas
Inicio Desde el nacimiento hasta las 2 semanas postparto De 2 semanas a 1 año después del parto De días a 1 año después del parto
Tratamiento Se resuelve espontáneamente Psicoterapia, antidepresivos Antipsicóticos
Diagnósticos diferenciales
  • Depresión postparto
  • Trastorno depresivo mayor
  • Trastorno afectivo estacional
  • Trastorno de estrés agudo
  • Distimia
  • Tristeza postparto
  • Psicosis postparto
  • Trastorno depresivo mayor
  • Trastorno bipolar
  • Distimia
  • Trastorno afectivo estacional
  • Trastorno de estrés agudo
  • Hipotiroidismo
  • Anemia
  • Tristeza postparto
  • Depresión postparto
  • Psicosis aguda
  • Esquizofrenia
  • Delirio
  • Trastorno bipolar
  • Trastorno afectivo estacional
  • Trastorno de estrés agudo

Diagnóstico Diferencial

  • Trastorno por estrés agudo: se presenta después de que un individuo haya experimentado un evento que pone en peligro su vida. Los síntomas duran > 3 días y < 1 mes y consisten en volver a experimentar el suceso en forma de flashbacks o pesadillas, evitación de los recuerdos del suceso, irritabilidad, hiperactivación y mala memoria y concentración. El tratamiento emplea terapia cognitivo-conductual y medicamentos, incluidos los ansiolíticos.
  • Trastorno depresivo mayor: trastorno unipolar del estado de ánimo caracterizado por un estado de ánimo bajo y una pérdida de interés persistentes, en asociación con síntomas somáticos durante al menos 2 semanas. El trastorno depresivo mayor tiene la mayor prevalencia a lo largo de la vida entre todos los trastornos psiquiátricos. Los factores biológicos, psicosociales y genéticos contribuyen a la depresión. Las modalidades de tratamiento incluyen la farmacoterapia, la psicoterapia y la neuromodulación, como la terapia electroconvulsiva. El suicidio es la principal causa de mortalidad en el trastorno depresivo mayor.
  • Trastorno bipolar: enfermedad psiquiátrica recurrente caracterizada por períodos de características maníacas e hipomaníacas. Las características maníacas incluyen distracción, impulsividad, aumento de la actividad, disminución del sueño, verborrea, grandiosidad y fuga de ideas. Estas características pueden presentarse con o sin síntomas depresivos. El tratamiento del trastorno bipolar varía en función de las características que presente, pero generalmente incluye la farmacoterapia con estabilizadores del estado de ánimo.
  • Esquizofrenia: trastorno psiquiátrico crónico caracterizado por la presencia de síntomas psicóticos como delirios y alucinaciones. Los signos y síntomas de la esquizofrenia incluyen tanto síntomas positivos (delirios, alucinaciones, discurso y comportamiento desorganizados) como síntomas negativos (afecto plano, avolición, anhedonia, poca atención y alogia). El tratamiento incluye antipsicóticos junto con terapia conductual.
  • Trastorno psicótico breve: se define como la presencia de 1 o más síntomas psicóticos que duran más de un día y menos de un mes. Generalmente, el trastorno psicótico breve tiene un inicio repentino y suele estar relacionado con el estrés. El diagnóstico es clínico y el tratamiento incluye un curso breve de antipsicóticos de 2da generación durante 1–3 meses, junto con la educación sobre la afección y confortación y, potencialmente, psicoterapia.
  • Trastorno delirante: afección en la que la paciente sufre de 1 o más delirios durante 1 mes o más, sin ningún otro síntoma psicótico o cambios de comportamiento y sin una disminución de la capacidad de funcionamiento. El diagnóstico es clínico y el tratamiento de 1ra línea es con medicamentos antipsicóticos suministrados en el contexto de una relación terapéutica de confianza. La psicoterapia basada en el apoyo y la educación puede ser útil.
  • Trastorno esquizoafectivo: trastorno psiquiátrico que incluye tanto un componente psicótico como un componente del estado de ánimo. El diagnóstico es clínico y el tratamiento consiste en farmacoterapia y psicoterapia similares a las utilizadas para la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo.

Referencias

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  4. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. American Psychiatric Publishing, Washington, DC2013: 186–187.
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  7. Viguera, A. (2021). Postpartum unipolar major depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis. In Solomon, D. (Ed.), UpToDate. Retrieved May 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/postpartum-unipolar-major-depression-epidemiology-clinical-features-assessment-and-diagnosis 
  8. Payne, J. (2018). Postpartum psychosis: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. In Friedman, M. (Ed.), UpToDate. Retrieved May 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/postpartum-psychosis-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-course-assessment-and-diagnosis 

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