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Perturbação do Uso de Opióides

Perturbação do Uso de Opióides

A perturbação do uso de opioides (PUO) é uma pertubação por uso de substâncias caracterizada pelo consumo patológico de opióides. Os opióides são depressores do sistema nervoso central sendo utilizados clinicamente como analgésicos potentes. No entanto, são muitas vezes mal utilizados devido aos seus efeitos eufóricos. As características da intoxicação por opióides incluem depressão respiratória, sonolência e pupilas puntiformes. A intoxicação pode ser controlada com a administração de naloxona. Se o consumo for descontinuado, os pacientes podem desenvolver sintomas de abstinência, como irritabilidade, piloereção e cólicas abdominais. A abstinência pode ser controlada através metadona ou buprenorfina. A PUO crónica é tratada com psicoterapia e fármacos. O prognóstico é mau se não houver tratramento adequado e prevenção de recaídas e overdose.

Última atualização: 12 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Definição e Epidemiologia

Definição

A perturbação do uso de opióides (PUO) corresponde ao consumo crónico (> 12 meses) e inadequado de opióides. As substâncias mais associadas à PUO são fármacos sujeitos a prescrição médica, como morfina, codeína, oxicodona e hidrocodona, e formas intravenosas, como heroína e fentanilo.

  • Intoxicação:
    • O consumo de grandes quantidades pode provocar sedação e depressão respiratória.
    • Outros sintomas incluem atraso psicomotor, discurso arrastado e miose.
    • Também podem ocorrer delirio e perturbações psicóticas.
  • Abstinência:
    • Desenvolvimento de uma síndrome específica da substância devido à cessação (ou redução) do uso dessa mesma substância
    • Os pacientes apresentam sintomas físicos (náuseas, diarreia, calafrios e mialgias) e/ou psicológicos (desejo ou sensação de necessidade de consumir a substância).
    • Os sintomas geralmente agravam 2 a 3 dias após o último consumo.
  • Tolerância: a necessidade de aumentar a dose da substância para atingir o efeito desejado (= efeito diminuído se usar a mesma quantidade da substância)

Epidemiologia

  • Os opióides são os fármacos, sujeitos a prescrição médica, mais utilizados indevidamente.
  • O pico da PUO é entre os 30 e os 40 anos.
  • A proporção homens:mulheres é de 3:1.
  • Em 2019, cerca de 50.000 americanos morreram de overdose de fármacos opióides.
  • Os opióides sintéticos ilegais contribuíram para um aumento das mortes por overdose de opióides nos últimos anos.

Vídeos recomendados

5:49
Opioid Analgesics – Drugs of Abuse
2:31
Addiction – Opiates and Sedatives

Farmacologia

Tipos de opióides

  • Naturais: morfina, codeína
  • Semi-sintéticos: oxicodona, hidrocodona, heroína
  • Sintéticos: fentanilo, tramadol, metadona

Propriedades farmacológicas

  • Os opióides estimulam os receptores mu, kappa e delta.
  • A dependência dos opióides ocorre devido aos efeitos no sistema dopaminérgico, responsável pelas propriedades aditivas e recompensadoras.
  • A heroína é muito lipofílica → entra rapidamente no SNC → metabolizada em 6-monoacetilmorfina →tem uma ligação mais forte aos recetores opióides do que a morfina → resulta em sintomas de intoxicação rapidamente

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Intoxicação por opióides

Sintomas:

  • Depressão respiratória: pode progredir para coma ou morte por overdose
  • SNC: euforia, sonolência, discurso arrastado, convulsões
  • GI: náuseas/vómitos, obstipação, diminuição do reflexo de vómito
  • Oftalmológico:
    • Miose
      • Encontrado em quase 50% dos pacientes
      • A ausência de pupilas mióticas não exclui o diagnóstico de intoxicação por opióides!
    • A meperidina provoca midríase.

O diagnóstico é feito com base na história clínica e no exame físico, e pode ser suportado pela pesquisa de drogas na urina:

  • A pesquisa de drogas na urina por si só não confirma o diagnóstico de PUO.
  • Deteta apenas morfina, codeína e heroína
  • A ingestão de grandes quantidades de bagels ou muffins de sementes de papoila pode resultar em falsos-positivo na pesquisa de drogas na urina.

Abstinência de opióides

A Escala Clínica de Abstinência de Opióides (COWS) ajuda a determinar a gravidade da abstinência e avalia os seguintes sintomas:

  • Frequência cardíaca em repouso (taquicardia)
  • Distúrbios GI (desde cólicas a diarreia)
  • Sudorese
  • Tremor
  • Inquietação
  • Bocejo
  • Tamanho da pupila (midríase)
  • Ansiedade ou irritabilidade
  • Dores ósseas ou articulares
  • Piloereção
  • Rinorreia ou lacrimejo

Para o diagnóstico, deve ser colhida uma história detalhada do consumo de opióides, incluindo do último consumo.

Tratamento e Complicações

Intoxicação por opióides

  • Avaliação ABCDE ( Via Aérea, Respiração, Circulação, Disfunção Neurológica , Exposição ): para garantir a segurança do paciente.
  • Administração de naloxona (antagonista opióide competitivo de curta duração):
    • Melhoria da depressão respiratória
    • Pode causar abstinência severa se o último consumo de heroína tiver ocorrido há menos de 7 dias
  • Se o paciente não melhorar após a naloxona: Iniciar suporte ventilatório e pesquisar outras substâncias que provoquem depressão do SNC.
  • A naloxona pode precisar ser administrada várias vezes.
  • Os pacientes devem ser sempre ser monitorizados após a administração de naloxona devido ao tempo semi-vida curto.

Abstinência de opióides

O tratamento da abstinência de opióides depende da gravidade dos sintomas.

Alívio dos sintomas:

  • Clonidina: agonista alfa-2, diminui os sinais e sintomas autonómicos de abstinência
  • AINEs para controlo da dor
  • Diciclomina para alívio das cólicas abdominais
  • Estes fármacos têm menor eficácia que os fármacos para o tratamento da dependência de opióides (ver tabela abaixo).

Fármacos para a perturbação do uso de opióides

  • Metadona:
    • Agonista opióide sintético de ação prolongada
    • Utilizado para suprimir os sintomas de abstinência
    • Os estudos demonstraram que a metadona está associada à diminuição da mortalidade por PUO, bem como à diminuição da taxa de sequelas infecciosas decorrentes do uso de drogas injetáveis.
    • Prolonga o intervalo QT com potencial para overdose fatal
  • Buprenorfina:
    • Agonista opióide parcial utilizado para dependência de opióides
    • Utilizada para suprimir os sintomas de abstinência
    • Ao contrário da metadona, a buprenorfina não tem efeito narcótico.
    • A toma conjunta com naloxona elimina o potencial de uso indevido.
      • Subutex é o nome comercial da buprenorfina.
      • Suboxone é o nome comercial da buprenorfina-naloxona.
    • Desvantagem: pode precipitar sintomas de abstinência se não houver período de abstinência antes do início
  • Naltrexona:
    • Antagonista opióide competitivo de ação prolongada
    • Utilizado apenas após a desintoxicação para evitar recaídas
    • Embora a naltrexona tenha poucos efeitos adversos, os pacientes que recidivam têm maior risco de overdose devido à diminuição da tolerância.
Tabela: Resumo de medicamentos para transtorno por uso de opióides
Fármaco Propriedades e administração Vantagens Desvantagens
Metadona
  • Agonista total do receptor opióide
  • Administração: habitualmente sublingual e oral
  • Uma vez por dia
  • Diminui a morbilidade e mortalidade
  • Pode ser utilizada na gravidez
 Pode provocar prolongamento do QT
Buprenorfina
  • Agonista parcial do receptor opióide
  • Administração: habitualmente adesivos sublinguais e bucais
  • Disponível como preparação sublingual (mais segura)
  • Misturada com naloxona para evitar efeitos eufóricos → previne o potencial de uso indevido de opióides quando injetada em vez de administrada por via oral
 Requer abstinência de opióides antes de iniciar

Complicações

Infeções associadas ao uso de drogas injetáveis:

  • A utilização intravenosa de opióides é comum nos doentes com PUO grave.
  • A utilização não asséptica de equipamentos de injeção aumenta o risco de infecções:
    • Abcessos
    • Bacteriemia
    • Endocardite
    • Osteomielite
  • As pessoas que utilizam drogas injetáveis têm maior risco de contrair vírus infeciosos transmitidos pelo sangue, sobretudo HIV e hepatite B e C.
  • Práticas de redução de risco, como trocas de agulhas, são fundamentais para reduzir o potencial de complicações.

Recaída:

  • Tal como acontece com qualquer outra perturbação por uso de substâncias, a recaída ou remissão da PUO é comum.
  • A recaída, especialmente após a alta hospitalar, está frequentemente associada a overdose fatal devido à diminuição da tolerância.
  • Todos os pacientes com PUO devem ser aconselhados a adquirir naloxona para prevenção de overdose.

Vídeos recomendados

10:23
Alcohol and Substance Use Disorders

Diagnóstico Diferencial

  • Hipoglicemia: estado de níveis diminuídos de glicose no sangue (< 70 mg/dL) mais comum em pessoas com diabetes ou ingestão de álcool marcada. Os sintomas podem ser vagos e inespecíficos, incluindo confusão, alterações do estado mental e sonolência, semelhantes à intoxicação por opióides. O diagnóstico é feito rapidamente utilizando a pesquisa de glicemia capilar ou estudo metabólico sumário. O tratamento consiste na reposição de glicose por via oral ou intravenosa.
  • Intoxicação por sedativos e hipnóticos: os sedativos e agentes hipnóticos incluem benzodiazepinas (BDZ), barbitúricos e não-BDZ. Na prática médica, estas substâncias são utilizadas como ansiolíticos, hipnóticos, fármacos anticonvulsivantes e relaxantes musculares. Os sintomas incluem ataxia, perda de memória de curto prazo e depressão respiratória, semelhante à intoxicação por opióides. A história e a pesquisa de drogas na urina permitem diferenciar o uso de sedativos e hipnóticos de PUO; no entanto, os opióides são frequentemente ingeridos em conjunto com sedativos e hipnóticos, resultando em efeitos sinérgicos. O tratamento consiste em cuidados de suporte, estando alerta para o risco de aspiração, insuficiência respiratória e arritmias cardíacas.
  • Abstinência de álcool: o abuso de álcool é o abuso de substâncias mais comum nos Estados Unidos. Os sintomas de abstinência ocorrem após a cessação ou redução nos pacientes com abuso crónico e grave de álcool. Clinicamente apresenta-se com tremores, náuseas, agitação psicomotora, ansiedade e, em casos graves, convulsões e alucinações. O diagnóstico é clínico e pode ser suportado através da escala Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA) of Alcohol. Ao contrário da abstinência de opióides, a abstinência de álcool pode ser fatal. O tratamento inclui benzodiazepinas, bem como cuidados de suporte.

Referências

  1. Strain, E. (2020). Opioid use disorder: Epidemiology, pharmacology, clinical manifestations, course, screening, assessment, and diagnosis. UpToDate. Retrieved February 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/opioid-use-disorder-epidemiology-pharmacology-clinical-manifestations-course-screening-assessment-and-diagnosis 
  2. Strain, E. (2020). Pharmacotherapy for opioid use disorder. UpToDate. Retrieved February 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-opioid-use-disorder 
  3. Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (2014). Kaplan and sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (11th ed.). Chapter 20, Substance use and addictive disorders, pages 659-666. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins.
  4. Thompson, A. (2021). Clinical management of drug use disorders. DeckerMed Medicine. Retrieved February 16, 2021. doi:10.2310/im.13042
  5. Kumar R, Viswanath O, Saadabadi A. Buprenorphine. [Updated 2020 Oct 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459126/
  6. Wesson, D. R., & Ling, W. (2003). The Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS). J Psychoactive Drugs, 35(2), 253–9.

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