Perturbação do Uso de Opióides

Definição e Epidemiologia

Definição

A perturbação do uso de opióides (PUO) corresponde ao consumo crónico (> 12 meses) e inadequado de opióides. As substâncias mais associadas à PUO são fármacos sujeitos a prescrição médica, como morfina, codeína, oxicodona e hidrocodona, e formas intravenosas, como heroína e fentanilo.

• Intoxicação:
  • O consumo de grandes quantidades pode provocar sedação e depressão respiratória.
  • Outros sintomas incluem atraso psicomotor, discurso arrastado e miose.
  • Também podem ocorrer delirio e perturbações psicóticas.
• Abstinência:
  • Desenvolvimento de uma síndrome específica da substância devido à cessação (ou redução) do uso dessa mesma substância
  • Os pacientes apresentam sintomas físicos (náuseas, diarreia, calafrios e mialgias) e/ou psicológicos (desejo ou sensação de necessidade de consumir a substância).
  • Os sintomas geralmente agravam 2 a 3 dias após o último consumo.
• Tolerância: a necessidade de aumentar a dose da substância para atingir o efeito desejado (= efeito diminuído se usar a mesma quantidade da substância)

Epidemiologia

• Os opióides são os fármacos, sujeitos a prescrição médica, mais utilizados indevidamente.
• O pico da PUO é entre os 30 e os 40 anos.
• A proporção homens:mulheres é de 3:1.
• Em 2019, cerca de 50.000 americanos morreram de overdose de fármacos opióides.
• Os opióides sintéticos ilegais contribuíram para um aumento das mortes por overdose de opióides nos últimos anos.

Farmacologia

Tipos de opióides

• Naturais: morfina, codeína
• Semi-sintéticos: oxicodona, hidrocodona, heroína
• Sintéticos: fentanilo, tramadol, metadona

Propriedades farmacológicas

• Os opióides estimulam os receptores mu, kappa e delta.
• A dependência dos opióides ocorre devido aos efeitos no sistema dopaminérgico, responsável pelas propriedades aditivas e recompensadoras.
• A heroína é muito lipofílica → entra rapidamente no SNC → metabolizada em 6-monoacetilmorfina →tem uma ligação mais forte aos recetores opióides do que a morfina → resulta em sintomas de intoxicação rapidamente

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Intoxicação por opióides

Sintomas:

• Depressão respiratória: pode progredir para coma ou morte por overdose
• SNC: euforia, sonolência, discurso arrastado, convulsões
• GI: náuseas/vómitos, obstipação, diminuição do reflexo de vómito
• Oftalmológico:
  • Miose
    • Encontrado em quase 50% dos pacientes
    • A ausência de pupilas mióticas não exclui o diagnóstico de intoxicação por opióides!
  • A meperidina provoca midríase.

O diagnóstico é feito com base na história clínica e no exame físico, e pode ser suportado pela pesquisa de drogas na urina:

• A pesquisa de drogas na urina por si só não confirma o diagnóstico de PUO.
• Deteta apenas morfina, codeína e heroína
• A ingestão de grandes quantidades de bagels ou muffins de sementes de papoila pode resultar em falsos-positivo na pesquisa de drogas na urina.

Abstinência de opióides

A Escala Clínica de Abstinência de Opióides (COWS) ajuda a determinar a gravidade da abstinência e avalia os seguintes sintomas:

• Frequência cardíaca em repouso (taquicardia)
• Distúrbios GI (desde cólicas a diarreia)
• Sudorese
• Tremor
• Inquietação
• Bocejo
• Tamanho da pupila (midríase)
• Ansiedade ou irritabilidade
• Dores ósseas ou articulares
• Piloereção
• Rinorreia ou lacrimejo

Para o diagnóstico, deve ser colhida uma história detalhada do consumo de opióides, incluindo do último consumo.

Tratamento e Complicações

Intoxicação por opióides

• Avaliação ABCDE ( Via Aérea, Respiração, Circulação, Disfunção Neurológica , Exposição ): para garantir a segurança do paciente.
• Administração de naloxona (antagonista opióide competitivo de curta duração):
  • Melhoria da depressão respiratória
  • Pode causar abstinência severa se o último consumo de heroína tiver ocorrido há menos de 7 dias
• Se o paciente não melhorar após a naloxona: Iniciar suporte ventilatório e pesquisar outras substâncias que provoquem depressão do SNC.
• A naloxona pode precisar ser administrada várias vezes.
• Os pacientes devem ser sempre ser monitorizados após a administração de naloxona devido ao tempo semi-vida curto.

Abstinência de opióides

O tratamento da abstinência de opióides depende da gravidade dos sintomas.

Alívio dos sintomas:

• Clonidina: agonista alfa-2, diminui os sinais e sintomas autonómicos de abstinência
• AINEs para controlo da dor
• Diciclomina para alívio das cólicas abdominais
• Estes fármacos têm menor eficácia que os fármacos para o tratamento da dependência de opióides (ver tabela abaixo).

Fármacos para a perturbação do uso de opióides

• Metadona:
  • Agonista opióide sintético de ação prolongada
  • Utilizado para suprimir os sintomas de abstinência
  • Os estudos demonstraram que a metadona está associada à diminuição da mortalidade por PUO, bem como à diminuição da taxa de sequelas infecciosas decorrentes do uso de drogas injetáveis.
  • Prolonga o intervalo QT com potencial para overdose fatal
• Buprenorfina:
  • Agonista opióide parcial utilizado para dependência de opióides
  • Utilizada para suprimir os sintomas de abstinência
  • Ao contrário da metadona, a buprenorfina não tem efeito narcótico.
  • A toma conjunta com naloxona elimina o potencial de uso indevido.
    • Subutex é o nome comercial da buprenorfina.
    • Suboxone é o nome comercial da buprenorfina-naloxona.
  • Desvantagem: pode precipitar sintomas de abstinência se não houver período de abstinência antes do início
• Naltrexona:
  • Antagonista opióide competitivo de ação prolongada
  • Utilizado apenas após a desintoxicação para evitar recaídas
  • Embora a naltrexona tenha poucos efeitos adversos, os pacientes que recidivam têm maior risco de overdose devido à diminuição da tolerância.

Complicações

Infeções associadas ao uso de drogas injetáveis:

• A utilização intravenosa de opióides é comum nos doentes com PUO grave.
• A utilização não asséptica de equipamentos de injeção aumenta o risco de infecções:
  • Abcessos
  • Bacteriemia
  • Endocardite
  • Osteomielite
• As pessoas que utilizam drogas injetáveis têm maior risco de contrair vírus infeciosos transmitidos pelo sangue, sobretudo HIV e hepatite B e C.
• Práticas de redução de risco, como trocas de agulhas, são fundamentais para reduzir o potencial de complicações.

Recaída:

• Tal como acontece com qualquer outra perturbação por uso de substâncias, a recaída ou remissão da PUO é comum.
• A recaída, especialmente após a alta hospitalar, está frequentemente associada a overdose fatal devido à diminuição da tolerância.
• Todos os pacientes com PUO devem ser aconselhados a adquirir naloxona para prevenção de overdose.

Diagnóstico Diferencial

• Hipoglicemia: estado de níveis diminuídos de glicose no sangue (< 70 mg/dL) mais comum em pessoas com diabetes ou ingestão de álcool marcada. Os sintomas podem ser vagos e inespecíficos, incluindo confusão, alterações do estado mental e sonolência, semelhantes à intoxicação por opióides. O diagnóstico é feito rapidamente utilizando a pesquisa de glicemia capilar ou estudo metabólico sumário. O tratamento consiste na reposição de glicose por via oral ou intravenosa.
• Intoxicação por sedativos e hipnóticos: os sedativos e agentes hipnóticos incluem benzodiazepinas (BDZ), barbitúricos e não-BDZ. Na prática médica, estas substâncias são utilizadas como ansiolíticos, hipnóticos, fármacos anticonvulsivantes e relaxantes musculares. Os sintomas incluem ataxia, perda de memória de curto prazo e depressão respiratória, semelhante à intoxicação por opióides. A história e a pesquisa de drogas na urina permitem diferenciar o uso de sedativos e hipnóticos de PUO; no entanto, os opióides são frequentemente ingeridos em conjunto com sedativos e hipnóticos, resultando em efeitos sinérgicos. O tratamento consiste em cuidados de suporte, estando alerta para o risco de aspiração, insuficiência respiratória e arritmias cardíacas.
• Abstinência de álcool: o abuso de álcool é o abuso de substâncias mais comum nos Estados Unidos. Os sintomas de abstinência ocorrem após a cessação ou redução nos pacientes com abuso crónico e grave de álcool. Clinicamente apresenta-se com tremores, náuseas, agitação psicomotora, ansiedade e, em casos graves, convulsões e alucinações. O diagnóstico é clínico e pode ser suportado através da escala Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA) of Alcohol. Ao contrário da abstinência de opióides, a abstinência de álcool pode ser fatal. O tratamento inclui benzodiazepinas, bem como cuidados de suporte.