Perturbação do Uso de Opioides

A perturbação do uso de opioides (PUO) é uma pertubação por uso de substâncias caracterizada pelo consumo patológico de opioides. Os opioides são depressores do sistema nervoso central sendo utilizados clinicamente como analgésicos potentes. No entanto, são muitas vezes mal utilizados devido aos seus efeitos eufóricos. As características da intoxicação por opioides incluem depressão respiratória, sonolência e pupilas puntiformes. A intoxicação pode ser controlada com a administração de naloxona. Se o consumo for descontinuado, os pacientes podem desenvolver sintomas de abstinência, como irritabilidade, piloereção e cólicas abdominais. A abstinência pode ser controlada através metadona ou buprenorfina. A PUO crónica é tratada com psicoterapia e fármacos. O prognóstico é mau se não houver tratamento adequado e prevenção de recaídas e overdose.

Última atualização: Oct 20, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definição e Epidemiologia

Definição

A perturbação do uso de opioides (PUO) corresponde ao consumo crónico (> 12 meses) e inadequado de opioides. As substâncias mais associadas à PUO são fármacos sujeitos a prescrição médica, como morfina, codeína, oxicodona e hidrocodona, e formas intravenosas, como heroína e fentanilo.

  • Intoxicação:
    • O consumo de grandes quantidades pode provocar sedação e depressão respiratória.
    • Outros sintomas incluem atraso psicomotor, discurso arrastado e miose.
    • Também podem ocorrer delirio e perturbações psicóticas.
  • Abstinência:
    • Desenvolvimento de uma síndrome específica da substância devido à cessação (ou redução) do uso dessa mesma substância
    • Os pacientes apresentam sintomas físicos (náuseas, diarreia, calafrios e mialgias) e/ou psicológicos (desejo ou sensação de necessidade de consumir a substância).
    • Os sintomas geralmente agravam 2 a 3 dias após o último consumo.
  • Tolerância: a necessidade de aumentar a dose da substância para atingir o efeito desejado ( efeito diminuído se usar a mesma quantidade da substância)

Epidemiologia

  • Os opioides são os fármacos, sujeitos a prescrição médica, mais utilizados indevidamente.
  • O pico da PUO é entre os 30 e os 40 anos.
  • A proporção homens:mulheres é de 3:1.
  • Em 2019, cerca de 50.000 americanos morreram de overdose de fármacos opioides.
  • Os opioides sintéticos ilegais contribuíram para um aumento das mortes por overdose de opioides nos últimos anos.

Farmacologia

Tipos de opioides

  • Naturais:
    • Morfina
    • Codeína
  • Semissintéticos:
    • Oxicodona
    • Hidrocodona
    • Heroína
    • Hidromorfona
    • Oximorfona
    • Buprenorfina
  • Sintéticos:
    • Fentanilo
    • Tramadol
    • Metadona
    • Meperidina
    • Tapentadol

Propriedades farmacológicas

  • Os opioides estimulam os receptores opioides mu, kappa e delta.
  • A dependência dos opioides ocorre devido aos efeitos no sistema dopaminérgico, responsável pelas propriedades aditivas e recompensadoras.
  • A heroína é muito lipofílica → entra rapidamente no SNC → metabolizada em 6-monoacetilmorfina → tem uma ligação mais forte aos recetores opioides do que a morfina → resulta em sintomas de intoxicação rapidamente
  • Devido às suas interações únicas com o recetor opioide e longas semi-vidas, a metadona e a buprenorfina são normalmente utilizadas para tratar a PUO:
    • Ambos mantém potencial de produzir euforia.
    • Ambas mantém potencial de abuso e são frequentemente mal utilizadas, abusadas e desviadas.
    • A metadona tem um metabolismo amplamente variável entre indivíduos → ↑ potencial para toxicidade e sobredosagem.
    • Pensa-se que a buprenorfina tem um “efeito de teto”→ ↓ potencial de toxicidade e overdose.
    • A buprenorfina tem uma afinidade ↑ pelo recetor opioide e liga-se firmemente, mas é apenas um agonista parcial.
      • Pode deslocar outros opiáceos (muitas vezes mais potentes) do recetor
      • Isto pode precipitar sintomas de abstinência de opiáceos.
      • Recomenda-se, portanto, um período de “washout” antes de iniciar o tratamento com buprenorfina para a PUO.
      • A buprenorfina também pode ser utilizada para “salvar” doentes em síndrome de abstinência de opiáceos, em ambiente de desintoxicação.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Intoxicação por opioides

Sintomas:

  • Depressão respiratória: pode progredir para coma ou morte por overdose
  • Efeitos no SNC:
    • Euforia
    • Sonolência
    • Discurso arrastado
    • Convulsões
  • Efeitos GI:
    • Náuseas/vómitos
    • Obstipação
    • Diminuição do reflexo de vómito
  • Oftalmológico:
    • Miose
      • Encontrado em quase 50% dos pacientes
      • A ausência de pupilas mióticas não exclui o diagnóstico de intoxicação por opioides!
    • A meperidina provoca midríase.

Diagnóstico

  • Baseado na história clínica e exame físico, e pode ser apoiado pela pesquisa de drogas na urina
  • A pesquisa de drogas na urina por si só não confirma o diagnóstico de PUO:
    • O imunoensaio (tira-teste rápida, à base de anticorpos) pode ser utilizado para o rastreio:
      • Altamente sensível
      • Muitos falsos positivos
    • A espectrometria de massa pode ser utilizada para confirmação e quantificação:
      • Altamente específico
      • Poucos falsos positivos
      • Os falsos negativos, geralmente, ocorrem apenas se a concentração de urina estiver abaixo do limite de deteção ou se a amostra estiver diluída.
  • O imunoensaio urinário vai detetar:
    • Morfina
    • Codeína
    • Ópio
    • Heroína (rastreio positivo para morfina)
  • O imunoensaio urinário pode detetar (dependendo da dose e do ensaio específico):
    • Hidrocodona
    • Oxicodona
    • Hidromorfona
    • Buprenorfina
  • O imunoensaio urinário não vai detetar:
    • Metadona
    • Fentanilo
    • Meperidina
    • Tapentadol
    • Tramadol
  • A espectrometria de massa (ensaio abrangente de opiáceos/opioides) pode detetar opiáceos totalmente naturais, semissintéticos, sintéticos e concentração de drogas urinárias.
    • Frequentemente, é realizada de forma reflexiva, no caso de um imunoensaio positivo.
    • Pode ser solicitada com base em suspeitas clínicas no caso de um imunoensaio negativo
  • A ingestão de grandes quantidades de bagels ou muffins de sementes de papoila pode resultar em falsos-positivo na pesquisa de drogas na urina (resultado positivo para morfina)

Abstinência de opioides

A Escala Clínica de Abstinência de Opioides (COWS) ajuda a determinar a gravidade da abstinência e avalia os seguintes sintomas:

  • Frequência cardíaca em repouso (taquicardia)
  • Distúrbios GI (desde cólicas a diarreia)
  • Sudorese
  • Tremor
  • Inquietação
  • Bocejo
  • Tamanho da pupila (midríase)
  • Ansiedade ou irritabilidade
  • Dores ósseas ou articulares
  • Piloereção
  • Rinorreia ou lacrimejo

Para o diagnóstico, deve ser colhida uma história detalhada do consumo de opioides, incluindo do último consumo.

Tratamento e Complicações

Intoxicação por opioides

  • Avaliação ABCDE (Via Aérea, Respiração, Circulação, Disfunção Neurológica, Exposição): para garantir a segurança do paciente.
  • Administração de naloxona (antagonista opioide competitivo de curta duração):
    • Melhoria da depressão respiratória
    • Pode causar abstinência severa se o último consumo de heroína for recente (há menos de 7 dias atrás)
    • Os benefícios da reversão da depressão respiratória têm de ser avaliados e pesados com o risco de precipitar uma crise de abstinência.
  • Se o doente não melhorar após a naloxona:
    • Iniciar suporte ventilatório.
    • Pesquisar outras substâncias que provoquem depressão do SNC.
  • A naloxona pode precisar ser administrada várias vezes.
  • Os pacientes devem ser sempre ser monitorizados após a administração de naloxona devido ao tempo semi-vida curto.

Abstinência de opioides

O tratamento da abstinência de opioides depende da gravidade dos sintomas.

Tratamento de suporte/ alívio sintomático:

  • Hidratação (via EV, se necessário)
  • Clonidina: agonista alfa-2, diminui os sinais e sintomas autonómicos de abstinência
  • AINEs para controlo da dor
  • Diciclomina para alívio das cólicas abdominais
  • Estes fármacos têm menor eficácia que os fármacos para o tratamento da dependência de opioides (ver tabela abaixo).

Perturbação do uso de opioides

O tratamento da PUO, com os seguintes agentes, é conhecido como tratamento assistido por medicação (MAT, pela sigla em inglês). O MAT pode ser iniciado em regime de internamento ou ambulatório e gerido em regime de ambulatório.

A gestão em regime de ambulatório consiste geralmente em:

  • Discussão sobre a eficácia terapêutica
  • Questionar o doente sobre:
    • Controlo da dor (doente com dor crónica que desenvolveu uma PUO)
    • Sintomas de abstinência entre doses
    • Desejo (craving) por opiáceos/opioides ilícitos
    • Uso ilícito de opiáceos/opioides e outras drogas de abuso (recaída)
    • Utilização legítima de outros opiáceos/opioides (cirurgia, procedimentos dentários, etc.)
    • Participação em atividades após o tratamento
  • Interrogar o state prescription monitoring program (PMP) sobre a prescrição exterior de substâncias
  • Rastreio de drogas na urina para pesquisar:
    • O medicamento MAT prescrito/metabolitos (confirma a adesão/deteta o não-cumprimento da terapêutica)
    • Opiáceos/opioides não prescritos (deteta a não adesão ao tratamento/recaída)
    • Outras drogas ilícitas de abuso que aumentam o risco de efeitos adversos e/ou indicam um comportamento contínuo de risco
  • Encorajar a participação, após o tratamento, em cuidados fornecidos por uma equipa multidisciplinar.
    • Psiquiatra especializado em perturbações aditivas
    • Terapeuta cognitivo-comportamental
    • Programa das 12 etapas

Fármacos:

  • Metadona:
    • Agonista opioide sintético de ação prolongada
    • Pode ser utilizada na:
      • Dependência de opioides
      • Analgesia (especialmente nas síndromes dolorosas neuropáticas)
      • Supressão de sintomas de abstinência
      • Supressão dos desejos (cravings)
    • Os estudos demonstraram que a metadona está associada a:
      • ↓ Mortalidade por PUO
      • ↓Taxa de sequelas infeciosas decorrentes do uso de drogas injetáveis
    • Desvantagens:
      • Prolongamento do o intervalo QT com potencial para overdose fatal
      • Variabilidade da CYP450 e da sua meia-vida entre indivíduos → a dose deve ser adaptada individualmente, cuidadosamente ajustada e monitorizada ((start low, go slow) (começar com doses baixas, ir devagar))
  • Buprenorfina:
    • Agonista opoide parcial, de ação prolongada, semissintético
    • Pode ser utilizada na:
      • Dependência de opioides (uso primário)
      • Analgesia
      • Como medicação de “resgate” para suprimir os sintomas da abstinência, depois do período de “washout” dos opoides/ opiáceos
      • Supressão dos sintomas de abstinência
      • Supressão dos desejos (cravings)
    • Tem um “efeito de teto”:
      • ↓ Risco de overdose
      • Mesmo como agonista parcial com um “efeito de teto”, o fármaco pode causar euforia e pode ser mal utilizada, abusada e desviada.
    • A alta afinidade para o recetor de opiáceos pode:
      • Deslocar outros opiáceos
      • Bloquear o efeito de outros opiáceos, se utilizados de forma ilícita, durante a toma de buprenorfina
    • A adição de naloxona reduz o potencial de má utilização.
    • Desvantagens:
      • Precipitação dos sintomas de abstinência se não existir um período de abstinência a opiáceos/ opioides (período de “washout”) antes do seu início
      • Foram relatados problemas dentários com o uso prolongado de formulações que se dissolvem oralmente.
      • O desvio é comum:
        • A buprenorfina tem “valor de rua”.
        • Comprada ilicitamente para “automedicação” da abstinência e tentativa de desintoxicação por abuso de opiáceos/ opioides ilícitos
        • As tiras são finas e planas → fácil de esconder num envelope ou livro → contrabando em instalações prisionais
  • Naltrexona:
    • Antagonista opioide competitivo, de ação prolongada
    • Utilizada para supressão do desejo (craving)
    • Utilizada apenas após a desintoxicação para ajudar a evitar recaídas
    • Desvantagens:
      • Precipitação de sintomas de abstinência se não existir um período de abstinência aos opioides/ opiáceos (período de “washout”) anterior à sua introdução
      • Os doentes que recidivam têm maior risco de overdose, devido à diminuição da tolerância.
Tabela: Resumo de medicamentos para a perturbação do uso de opioides
Fármaco Propriedades e administração Vantagens Desvantagens
Metadona
  • Agonista total do recetor opioide
  • Administração: habitualmente sublingual e oral
  • Uma vez por dia
  • Diminui a morbilidade e mortalidade
  • Pode ser utilizada na gravidez
  • Pode provocar prolongamento do QT
  • Requisitos de semivida e doseamento variáveis
Buprenorfina
  • Agonista parcial do recetor opioide
  • Administração: habitualmente como adesivos sublinguais e bucais
  • Disponível como preparação sublingual (mais segura)
  • Misturada com naloxona para minimizar o potencial de abuso → quando injetada, em vez de administrada por via oral, previne o potencial de uso indevido de opioides
  • Requer abstinência e desintoxicação de opioides antes da sua introdução
  • Pode precipitar uma síndrome de abstinência
Naltrexona
  • Antagonista opioide competitivo
  • Administração: oral
  • Reduz o desejo (craving)
  • Reduz a probabilidade de recaída
  • Requer abstinência e desintoxicação de opioides antes da sua introdução
  • Pode precipitar uma síndrome de abstinência

Complicações

Infeções associadas ao uso de drogas injetáveis:

  • A utilização intravenosa de opioides é comum nos doentes com PUO grave.
  • A utilização não asséptica de equipamentos de injeção aumenta o risco de infeções:
    • Abcessos
    • Bacteriemia
    • Endocardite
    • Osteomielite
  • As pessoas que utilizam drogas injetáveis têm maior risco de contrair infeções por vírus transmitidos por via hemática:
    • HIV
    • Hepatite B
    • Hepatite C
  • Práticas de redução de risco, como trocas de agulhas, são fundamentais para reduzir o potencial de complicações.

Recaída:

  • Tal como acontece com qualquer outra perturbação por uso de substâncias, a recaída da PUO é comum.
  • A recaída, especialmente após a alta hospitalar, está frequentemente associada a overdose fatal devido à diminuição da tolerância.
  • A todos os doentes com PUO devem ser disponibilizados fontes educacionais e prescrita naloxona para prevenção da overdose.

Diagnóstico Diferencial

  • Hipoglicemia: estado de níveis diminuídos de glicose no sangue (< 70 mg/dL) mais comum em pessoas com diabetes ou ingestão de álcool marcada. Os sintomas podem ser vagos e inespecíficos, incluindo confusão, alterações do estado mental e sonolência, semelhantes à intoxicação por opioides. O diagnóstico é feito rapidamente utilizando a pesquisa de glicemia capilar ou estudo metabólico sumário. O tratamento consiste na reposição de glicose por via oral ou intravenosa.
  • Intoxicação por sedativos e hipnóticos: os sedativos e agentes hipnóticos incluem benzodiazepinas (BDZ), barbitúricos e não-BDZ. Na prática médica, estas substâncias são utilizadas como ansiolíticos, hipnóticos, fármacos anticonvulsivantes e relaxantes musculares. Os sintomas incluem ataxia, perda de memória de curto prazo e depressão respiratória, semelhante à intoxicação por opioides. A história e a pesquisa de drogas na urina permitem diferenciar o uso de sedativos e hipnóticos de PUO; no entanto, os opioides são frequentemente ingeridos em conjunto com sedativos e hipnóticos, resultando em efeitos sinérgicos. O tratamento consiste em cuidados de suporte, estando alerta para o risco de aspiração, insuficiência respiratória e arritmias cardíacas.
  • Abstinência de álcool: o abuso de álcool é o abuso de substâncias mais comum nos Estados Unidos. Os sintomas de abstinência ocorrem após a cessação ou redução nos pacientes com abuso crónico e grave de álcool. Clinicamente apresenta-se com tremores, náuseas, agitação psicomotora, ansiedade e, em casos graves, convulsões e alucinações. O diagnóstico é clínico e pode ser suportado através da escala Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA) of Alcohol. Ao contrário da abstinência de opioides, a abstinência de álcool pode ser fatal. O tratamento inclui benzodiazepinas, bem como cuidados de suporte.

Referências

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