Trastorno por Consumo de Opioides

Definición y Epidemiología

Definición

El trastorno por consumo de opioides es el uso crónico (> 12 meses) desadaptativo de opioides. Las sustancias más comunes en el trastorno por consumo de opioides son las píldoras recetadas como morfina, codeína, oxicodona e hidrocodona y de forma intravenosa como la heroína y el fentanilo.

• Intoxicación:
  • Grandes cantidades del consumo de opioides pueden conducir a la sedación y depresión respiratoria.
  • Otros síntomas incluyen retraso psicomotor, dificultad para hablar y miosis.
  • También puede ocurrir delirio y trastornos psicóticos inducidos por opioides.
• Abstinencia:
  • Desarrollo de un síndrome específico de sustancias debido al cese (o reducción) del consumo de estas sustancias
  • Los pacientes experimentan síntomas físicos (náuseas, diarrea, escalofríos y dolores corporales) y/o psicológicos (antojo o necesidad percibida de consumir la sustancia).
  • Los síntomas suelen empeorar 2–3 días después del último uso
• Tolerancia: la necesidad de aumentar la dosis de la sustancia para lograr el mismo efecto deseado (= efecto disminuido si se utiliza la misma cantidad de sustancia)

Epidemiología

• Los medicamentos opiáceos son la clase de medicamentos recetados que más comúnmente se abusa de su consumo.
• La media de edad del trastorno por consumo de opioides es entre los 30 y los 40 años.
• La relación hombre:mujer es de 3:1.
• En 2019, cerca de 50 000 estadounidenses murieron por sobredosis de drogas relacionadas con cualquier opioide.
• Los opioides sintéticos ilegales han contribuido a un aumento de las muertes por sobredosis de opioides en los últimos años.

Farmacología

Tipos de opioides

• Naturales: morfina, codeína
• Semisintéticos: oxicodona, hidrocodona, heroína
• Sintéticos: fentanilo, tramadol, metadona

Propiedades farmacológicas

• Los opioides estimulan los receptores mu, kappa y delta.
• La adicción a los opioides ocurre debido a sus efectos sobre el sistema dopaminérgico, que media sus propiedades adictivas y gratificantes.
• La heroína es muy lipofílica → ingresa rápidamente al sistema nervioso central (SNC) → se metaboliza a 6-monoacetilmorfina → se une a los receptores opioides con más fuerza que la morfina → produce síntomas de intoxicación más rápidamente

Presentación Clínica y Diagnóstico

Intoxicación por opioides

Síntomas:

• Depresión respiratoria: puede progresar a coma o muerte en caso de sobredosis
• SNC: euforia, somnolencia, dificultad para hablar, convulsiones
• Gastrointestinales: náuseas/vómitos, estreñimiento, disminución del reflejo nauseoso
• Oftalmológicos:
  • Miosis
    • Se encuentra en casi el 50% de los pacientes
    • ¡La ausencia de pupilas puntiformes no excluye el diagnóstico de intoxicación por opioides!
  • La meperidina causa midriasis.

El diagnóstico se basa en los antecedentes y el examen físico y puede ser respaldado por un examen toxicológico en orina:

• El examen toxicológico en orina por sí solo no confirma un diagnóstico del trastorno por consumo de opioides.
• Solo detecta morfina, codeína y heroína
• Comer grandes cantidades de bagels o muffins de semillas de amapola puede dar como resultado falsos positivos en los exámenes toxicológicos de orina.

Abstinencia de opioides

La Clinical Opioid Withdrawal Scale (COWS) ayuda a determinar la gravedad de la abstinencia y evalúa los siguientes síntomas:

• Pulso en reposo (taquicardia)
• Malestar gastrointestinal (cólicos abdominales a diarrea)
• Sudoración
• Temblor
• Inquietud
• Bostezos
• Tamaño de la pupila (midriasis)
• Ansiedad o irritabilidad
• Dolores de huesos o articulaciones
• Piel de gallina
• Rinorrea o epífora

Para el diagnóstico, se deben obtener los antecedentes detallados del consumo de opioides, incluyendo la última vez de su consumo.

Tratamiento y Complicaciones

Intoxicación por opioides

• Evaluación ABCDE, en inglés (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) (vía aérea, respiración, circulación, déficit neurológico, exposición): para garantizar la seguridad del paciente.
• Administración de naloxona (antagonista opioide competitivo de acción corta):
  • Resulta en la mejora de la depresión respiratoria
  • Puede causar abstinencia severa si el último uso de heroína fue hace menos de 7 días
• Si el paciente no mejora después de la naloxona: iniciar soporte ventilatorio y buscar otras sustancias que causen depresión del SNC.
• Es posible que sea necesario administrar varias dosis de naloxona.
• Los pacientes siempre deben ser monitoreados después de la administración de naloxona debido a su corta vida media.

Abstinencia de opioides

El tratamiento de la abstinencia de opioides depende de la gravedad de los síntomas.

Alivio de los síntomas:

• Clonidina: agonista alfa-2, disminuye los signos y síntomas autonómicos de la abstinencia
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el dolor
• Diciclomina para los cólicos abdominales
• Todos estos medicamentos son inferiores a los medicamentos para el tratamiento de la dependencia de opioides (consultar la tabla a continuación).

Medicamentos para el trastorno por consumo de opioides

• Metadona:
  • Agonista opioide sintético de acción prolongada
  • Se utiliza para suprimir los síntomas de abstinencia
  • La investigación ha demostrado que la metadona se asocia con una menor mortalidad por trastorno de consumo de opioides, así como con una menor tasa de secuelas infecciosas del uso de drogas inyectables.
  • Medicamento que prolonga el intervalo QT con potencial de sufrir una sobredosis letal
• Buprenorfina:
  • Agonista opioide parcial utilizado para la dependencia de opioides
  • Se utiliza para suprimir los síntomas de abstinencia
  • A diferencia de la metadona, la buprenorfina no tiene efecto narcótico.
  • La adición de naloxona elimina la posibilidad de tener un uso indebido.
    • Subutex es el nombre comercial de la buprenorfina.
    • Suboxone es el nombre comercial de la buprenorfina-naloxona.
  • Desventaja: precipitación de los síntomas de abstinencia si no se realizó previamente un período de abstinencia
• Naltrexona:
  • Antagonista opioide competitivo de acción prolongada
  • Se utiliza solo después de la desintoxicación para prevenir recaídas
  • Si bien la naltrexona tiene pocos efectos secundarios, los pacientes que recaen tienen un mayor riesgo de sobredosis debido a la disminución de la tolerancia.

Complicaciones

Infecciones relacionadas con el uso de drogas inyectables:

• El uso intravenoso de opioides es común entre los pacientes con alto grado de trastorno por consumo de opioides
• El uso antihigiénico de equipos de inyección aumenta el riesgo de infecciones:
  • Abscesos
  • Bacteriemia
  • Endocarditis
  • Osteomielitis
• Los pacientes que utilizan drogas inyectables corren un mayor riesgo de contraer virus infecciosos transmitidos por la sangre, en particular el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y la hepatitis B y C.
• Las prácticas de reducción de daños, como el intercambio de agujas, son fundamentales para reducir el riesgo de complicaciones.

Recaída:

• Al igual que con cualquier otro trastorno por consumo de sustancias, la recaída o la remisión del trastorno por consumo de opioides es común.
• La recaída, especialmente después del alta hospitalaria, a menudo se asocia con una sobredosis fatal debido a la disminución de la tolerancia.
• Se debe recomendar a todos los pacientes con trastorno por consumo de opioides que obtengan naloxona para la prevención de una sobredosis.

Diagnóstico Diferencial

• Hipoglucemia: un estado de niveles de glucosa disminuidos en sangre (< 70 mg/dL) más común en pacientes con diabetes o ingestión excesiva de alcohol. Los síntomas pueden ser vagos e inespecíficos, como confusión, cambios en el estado mental y somnolencia, similares a la intoxicación por opioides. El diagnóstico se realiza rápidamente mediante la prueba de glucosa por punción digital o el panel metabólico básico. El tratamiento consiste en la reposición de glucosa por vía oral o intravenosa.
• Intoxicación por sedantes e hipnóticos: los agentes sedantes e hipnóticos incluyen benzodiacepinas, barbitúricos y las no benzodiacepinas. Médicamente, estas sustancias se utilizan como ansiolíticos, hipnóticos, medicamentos anticonvulsivos y relajantes musculares. Los síntomas incluyen ataxia, pérdida de memoria a corto plazo y depresión respiratoria, similares a la intoxicación por opioides. Los antecedentes y el examen toxicológico en orina pueden distinguir el uso de sedantes e hipnóticos del trastorno por consumo de opioides; sin embargo, los opioides a menudo se toman con sedantes e hipnóticos, lo que produce efectos sinérgicos. El tratamiento consiste en cuidados de soporte, vigilando el riesgo de aspiración, insuficiencia respiratoria y arritmias cardíacas.
• Abstinencia de alcohol: el abuso de alcohol es el abuso de sustancias más común en los Estados Unidos. Los síntomas de abstinencia ocurren después del cese o la reducción en aquellos con consumo severo y crónico de alcohol. Clínicamente se presenta con temblores, náuseas, agitación psicomotora, ansiedad y, en casos graves, convulsiones y alucinaciones. El diagnóstico es clínico y puede respaldarse mediante el uso de la escala de evaluación del Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA). A diferencia de la abstinencia de opioides, la abstinencia de alcohol puede ser fatal. El tratamiento incluye benzodiacepinas y cuidados de soporte.