Trastorno por Consumo de Opioides

Definición y Epidemiología

Definición

El trastorno por consumo de opioides es el uso crónico (> 12 meses) desadaptativo de opioides. Las sustancias más comunes en el trastorno por consumo de opioides son las píldoras recetadas como morfina, codeína, oxicodona e hidrocodona y de forma intravenosa como la heroína y el fentanilo.

• Intoxicación:
  • Grandes cantidades del consumo de opioides pueden conducir a la sedación y depresión respiratoria.
  • Otros síntomas incluyen retraso psicomotor, dificultad para hablar y miosis.
  • También puede ocurrir delirio y trastornos psicóticos inducidos por opioides.
• Abstinencia:
  • Desarrollo de un síndrome específico de sustancias debido al cese (o reducción) del consumo de estas sustancias
  • Los pacientes experimentan síntomas físicos (náuseas, diarrea, escalofríos y dolores corporales) y/o psicológicos (antojo o necesidad percibida de consumir la sustancia).
  • Los síntomas suelen empeorar 2–3 días después del último uso
• Tolerancia: la necesidad de aumentar la dosis de la sustancia para lograr el mismo efecto deseado (efecto disminuido si se utiliza la misma cantidad de sustancia)

Epidemiología

• Los medicamentos opiáceos son la clase de medicamentos recetados que más comúnmente se abusa de su consumo.
• La media de edad del trastorno por consumo de opioides es entre los 30 y los 40 años.
• La relación hombre:mujer es de 3:1.
• En 2019, cerca de 50 000 estadounidenses murieron por sobredosis de drogas relacionadas con cualquier opioide.
• Los opioides sintéticos ilegales han contribuido a un aumento de las muertes por sobredosis de opioides en los últimos años.

Farmacología

Tipos de opioides

• Naturales:
  • Morfina
  • Codeína
• Semisintéticos:
  • Oxicodona
  • Hidrocodona
  • Heroína
  • Hidromorfona
  • Oximorfona
  • Buprenorfina
• Sintéticos:
  • Fentanilo
  • Tramadol
  • Metadona
  • Meperidina
  • Tepantadol

Propiedades farmacológicas

• Los opioides estimulan los receptores opioides mu, kappa y delta.
• La adicción a los opioides ocurre debido a sus efectos sobre el sistema dopaminérgico, que media sus propiedades adictivas y gratificantes.
• La heroína es muy lipofílica → ingresa rápidamente al sistema nervioso central (SNC) → se metaboliza a 6-monoacetilmorfina → se une a los receptores opioides con más fuerza que la morfina → produce síntomas de intoxicación más rápidamente
• Debido a sus interacciones únicas con el receptor de opioides y a sus largas vidas medias, la metadona y la buprenorfina se utilizan habitualmente para tratar el trastorno por consumo de opioides:
  • Ambas tienen el potencial de producir euforia.
  • Ambas siguen siendo susceptibles de mal uso y suelen ser objeto de uso indebido y desviación.
  • La metadona tiene un metabolismo muy variable entre los individuos → ↑ potencial de toxicidad y sobredosis.
  • Se cree que la buprenorfina tiene un efecto techo → ↓ potencial de toxicidad y sobredosis.
  • La buprenorfina tiene una afinidad ↑ por el receptor opioide y se une fuertemente pero es solamente un agonista parcial.
    • Puede desplazar a otros opioides (a menudo más potentes) del receptor.
    • Esto puede precipitar los síntomas de abstinencia de los opioides.
    • Por lo tanto, se recomienda un período de «lavado» antes de iniciar el tratamiento con buprenorfina para el trastorno de consumo de opioides.
    • La buprenorfina también puede utilizarse para «rescatar» a los pacientes de la abstinencia de opiáceos en el contexto de la desintoxicación.

Presentación Clínica y Diagnóstico

Intoxicación por opioides

Síntomas:

• Depresión respiratoria: puede progresar a coma o muerte en caso de sobredosis
• SNC:
  • Euforia
  • Somnolencia
  • Dificultad para hablar
  • Convulsiones
• Gastrointestinales:
  • Náuseas/vómitos
  • Estreñimiento
  • Disminución del reflejo nauseoso
• Oftalmológicos:
  • Miosis
    • Se encuentra en casi el 50% de los pacientes
    • ¡La ausencia de pupilas puntiformes no excluye el diagnóstico de intoxicación por opioides!
  • La meperidina causa midriasis.

Diagnóstico

• Se basa en los antecedentes y el examen físico y puede ser respaldado por un examen toxicológico en orina:
• El examen toxicológico en orina por sí solo no confirma un diagnóstico del trastorno por consumo de opioides.
  • Para el tamizaje se puede utilizar el inmunoensayo (prueba rápida con tira reactiva, basada en anticuerpos):
    • Alta sensibilidad
    • Muchos falsos positivos
  • La espectrometría de masas puede utilizarse para la confirmación y la cuantificación:
    • Muy específica
    • Pocos falsos positivos
    • Los falsos negativos suelen producirse sólo si la concentración de orina está por debajo del límite de detección o si la muestra está diluida.
• El inmunoensayo en orina detectará
  • Morfina
  • Codeína
  • Opio
  • Heroína (tamizaje positivo para morfina)
• El inmunoensayo en orina puede detectar (dependiendo de la dosis y del ensayo específico):
  • Hidrocodona
  • Oxicodona
  • Hidromorfona
  • Buprenorfina
• El inmunoensayo en orina no detecta:
  • Metadona
  • Fentanilo
  • Meperidina
  • Tapentadol
  • Tramadol
• La espectrometría de masas (ensayo integral de opioides/opiáceos) puede detectar opioides naturales, semisintéticos y sintéticos y la concentración de drogas en orina.
  • A menudo se realiza por reflejo en el marco de un inmunoensayo positivo
  • Puede solicitarse basándose en la sospecha clínica en el caso de un inmunoensayo negativo
• Comer grandes cantidades de bagels o muffins de semillas de amapola puede dar como resultado falsos positivos en los exámenes toxicológicos de orina.

Abstinencia de opioides

La Clinical Opioid Withdrawal Scale (COWS) ayuda a determinar la gravedad de la abstinencia y evalúa los siguientes síntomas:

• Pulso en reposo (taquicardia)
• Malestar gastrointestinal (cólicos abdominales a diarrea)
• Sudoración
• Temblor
• Inquietud
• Bostezos
• Tamaño de la pupila (midriasis)
• Ansiedad o irritabilidad
• Dolores de huesos o articulaciones
• Piel de gallina
• Rinorrea o epífora

Para el diagnóstico, se deben obtener los antecedentes detallados del consumo de opioides, incluyendo la última vez de su consumo.

Tratamiento y Complicaciones

Intoxicación por opioides

• Evaluación ABCDE, en inglés (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) (vía aérea, respiración, circulación, déficit neurológico, exposición): para garantizar la seguridad del paciente.
• Administración de naloxona (antagonista opioide competitivo de acción corta):
  • Resulta en la mejora de la depresión respiratoria
  • Puede causar abstinencia severa si el último uso de heroína (de al menos de 7 días)
  • Los beneficios de la reversión de la depresión respiratoria superan los riesgos de la abstinencia precipitada.
• Si el paciente no mejora después de la naloxona:
  • Iniciar soporte ventilatorio
  • Buscar otras sustancias que causen depresión del SNC.
• Es posible que sea necesario administrar varias dosis de naloxona.
• Los pacientes siempre deben ser monitoreados después de la administración de naloxona debido a su corta vida media.

Abstinencia de opioides

El tratamiento de la abstinencia de opioides depende de la gravedad de los síntomas.

Medidas de soporte/ alivio de los síntomas:

• Hidratación (por vía IV, si es necesario)
• Clonidina: agonista alfa-2, disminuye los signos y síntomas autonómicos de la abstinencia
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el dolor
• Diciclomina para los cólicos abdominales
• Todos estos medicamentos son inferiores a los medicamentos para el tratamiento de la dependencia de opioides (consultar la tabla a continuación).

Medicamentos para el trastorno por consumo de opioides

El tratamiento del trastorno por el consumo de opioides con los siguientes agentes se conoce como tratamiento asistido con medicamentos. El tratamiento asistido con medicamentos puede iniciarse en el ámbito hospitalario o ambulatorio y gestionarse en el ámbito ambulatorio. El manejo ambulatorio generalmente consiste en:

• Discusión de la eficacia terapéutica
• Preguntar al paciente sobre:
  • Control del dolor (paciente con dolor crónico que ha desarrollado un trastorno por consumo de opioides)
  • Síntomas de abstinencia entre dosis
  • Ansiedad por consumir opioides/opiáceos ilícitos
  • Uso ilícito de opioides/opiáceos y otras sustancias ilícitas (recaída)
  • Uso legítimo de otros opioides/opiáceos (cirugía, procedimientos dentales, etc.)
  • Participación en actividades de postratamiento
• Interrogatorio del programa estatal de supervisión de recetas para la prescripción de sustancias controladas externas
• Tamizaje de drogas en orina para detectar la presencia de:
  • El tratamiento asistido con medicación prescritafármaco/metabolitos (confirma la adherencia/detecta la falta de cumplimiento)
  • Opiáceos/opiáceos no prescritos (detecta el incumplimiento/recaída)
  • Otras drogas ilícitas que aumentan el riesgo de efectos adversos y/o indican un comportamiento de riesgo continuado
• Fomentar la participación en los cuidados posteriores con un equipo multidisciplinar.
  • Psiquiatra de adicciones
  • Terapeuta cognitivo-conductual
  • Reuniones de 12 pasos

Medicamentos:

• Metadona:
  • Agonista opioide sintético de acción prolongada
  • Puede utilizarse para:
    • Dependencia a opioides (uso principal)
    • Analgesia (especialmente en los síndromes de dolor neuropático)
    • Supresión de los síntomas de abstinencia
    • Supresión de ansiedad por consumo de opioides
• La investigación ha demostrado que la metadona se asocia con:
  • ↓Mortalidad por trastorno de consumo de opioides
  • ↓ Tasa de secuelas infecciosas del uso de drogas inyectables.
• Desventajas:
  • Medicamento que prolonga el intervalo QT con potencial de sufrir una sobredosis letal
  • CYP450 y vida media variables entre los individuos → la dosis debe ser adaptada individualmente, ajustada cuidadosamente y controlada (empezar bajo, ir despacio)
• Buprenorfina:
  • Agonista parcial opioide semisintético de acción prolongada
  • Puede utilizarse para:
    • Dependencia de opioides (uso primario)
    • Analgesia
    • Como medicación de «rescate» para suprimir los síntomas de abstinencia tras un periodo de «lavado» de otros opioides/opiáceos
    • Supresión de los síntomas de abstinencia
    • Supresión de la ansiedad por el consumo
  • Tiene un «efecto techo»
    • ↓ Riesgo de sobredosis
    • Aun siendo un agonista parcial con un efecto techo, la droga puede causar euforia y puede ser objeto de mal uso y desvío.
  • La alta afinidad por el receptor opiáceo puede:
    • Desplazar a otros opiáceos
    • Bloquear el efecto de otros opiáceos si se utiliza de forma ilícita mientras se toma buprenorfina
  • La adición de naloxona reduce el potencial de uso indebido.
  • Desventajas:
    • Precipitación de los síntomas de abstinencia si no hubo un período de abstinencia de opiáceos/opiáceos (período de «lavado») antes de la iniciación
    • Se han notificado problemas dentales con el uso prolongado de formulaciones de disolución oral.
    • La desviación es común:
      • La buprenorfina tiene «valor en la calle».
      • Se adquiere ilícitamente para la «automedicación» del síndrome de abstinencia y el intento de desintoxicación por parte de los consumidores de opiáceos/opiáceos ilícitos
      • Las tiras son finas y planas → fáciles de esconder en un sobre o libro → se introducen de contrabando en los centros penitenciarios
• Naltrexona:
  • Antagonista opioide competitivo de acción prolongada
  • Se utiliza para suprimir el deseo de consumir drogas
  • Se utiliza sólo después de la desintoxicación para ayudar a prevenir la recaída
  • Desventajas:
    • Precipitación de los síntomas de abstinencia si no hubo un período de abstinencia de opioides/opiáceos (período de «lavado») antes de la iniciación
    • Los pacientes que recaen tienen un mayor riesgo de sobredosis debido a la disminución de la tolerancia.

Complicaciones

Infecciones relacionadas con el uso de drogas inyectables:

• El uso intravenoso de opioides es común entre los pacientes con alto grado de trastorno por consumo de opioides
• El uso antihigiénico de equipos de inyección aumenta el riesgo de infecciones:
  • Abscesos
  • Bacteriemia
  • Endocarditis
  • Osteomielitis
• Los pacientes que utilizan drogas inyectables corren un mayor riesgo de contraer virus infecciosos transmitidos por vía sanguínea:
  • Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
  • Hepatitis B
  • Hepatitis C
• Las prácticas de reducción de daños, como el intercambio de agujas, son fundamentales para reducir el riesgo de complicaciones.

Recaída:

• Al igual que con cualquier otro trastorno por consumo de sustancias, la recaída del trastorno por consumo de opioides es común.
• La recaída, especialmente después del alta hospitalaria, a menudo se asocia con una sobredosis fatal debido a la disminución de la tolerancia.
• Todos los pacientes con trastorno por consumo de opioides se les debe recetar naloxona y se les debe proporcionar recursos educativos para la prevención de sobredosis.

Diagnóstico Diferencial

• Hipoglucemia: un estado de niveles de glucosa disminuidos en sangre (< 70 mg/dL) más común en pacientes con diabetes o ingestión excesiva de alcohol. Los síntomas pueden ser vagos e inespecíficos, como confusión, cambios en el estado mental y somnolencia, similares a la intoxicación por opioides. El diagnóstico se realiza rápidamente mediante la prueba de glucosa por punción digital o el panel metabólico básico. El tratamiento consiste en la reposición de glucosa por vía oral o intravenosa.
• Intoxicación por sedantes e hipnóticos: los agentes sedantes e hipnóticos incluyen benzodiacepinas, barbitúricos y las no benzodiacepinas. Médicamente, estas sustancias se utilizan como ansiolíticos, hipnóticos, medicamentos anticonvulsivos y relajantes musculares. Los síntomas incluyen ataxia, pérdida de memoria a corto plazo y depresión respiratoria, similares a la intoxicación por opioides. Los antecedentes y el examen toxicológico en orina pueden distinguir el uso de sedantes e hipnóticos del trastorno por consumo de opioides; sin embargo, los opioides a menudo se toman con sedantes e hipnóticos, lo que produce efectos sinérgicos. El tratamiento consiste en cuidados de soporte, vigilando el riesgo de aspiración, insuficiencia respiratoria y arritmias cardíacas.
• Abstinencia de alcohol: el trastorno por consumo de alcohol es el trastorno por consumo de sustancias más común en los Estados Unidos. Los síntomas de abstinencia ocurren después del cese o la reducción en aquellos con consumo severo y crónico de alcohol. Clínicamente se presenta con temblores, náuseas, agitación psicomotora, ansiedad y, en casos graves, convulsiones y alucinaciones. El diagnóstico es clínico y puede respaldarse mediante el uso de la escala de evaluación del Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA). A diferencia de la abstinencia de opioides, la abstinencia de alcohol puede ser fatal. El tratamiento incluye benzodiacepinas y cuidados de soporte.