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Perturbação do Uso de Nicotina

O uso do tabaco é a principal causa de morte evitável no mundo. O tabagismo está diretamente associado a um maior risco de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), doenças cardiovasculares e várias neoplasias. A nicotina, o componente psicoativo do tabaco, estimula os recetores nicotínicos nos gânglios autónomos dos sistemas nervosos simpático e parassimpático. A nicotina é altamente viciante devido aos seus efeitos no sistema dopaminérgico. O tratamento inclui fármacos para prevenir os desejos, tratamento de reposição de nicotina e psicoterapia.

Última atualização: 12 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A perturbação do uso de nicotina é definida como a utilização crónica (> 12 meses) e inadequada do tabaco.

  • Substâncias mais comuns: cigarros, tabaco de mascar
  • Intoxicação:
    • Sintomas muito mais leves do que os presentes na intoxicação por outras substâncias
    • Apresenta-se com leve inquietação / ansiedade e aumento da motilidade gastrointestinal
  • Abstinência:
    • Desenvolvimento de uma síndrome específica da substância devido à cessação (ou redução) do uso dessa mesma substância
    • Sintomas físicos ligeiros: aumento ponderal, diminuição da concentração
    • Sintomas psicológicos ligeiros: depressão, sensação de necessidade de utilização da substância
  • Tolerância:
    • Necessidade de aumentar a dose da substância para atingir o efeito desejado (efeito diminuído se utilizar a mesma quantidade da substância)

Epidemiologia

  • O tabagismo é a principal causa de mortes evitável em todo o mundo.
  • Prevalência:
    • 15% dos adultos nos Estados Unidos fumam regularmente.
    • Maior nos pacientes com outras perturbações psiquiátricos concomitantes, nomeadamente perturbação bipolar (70%), esquizofrenia (90%) ou outras perturbações por uso de substâncias (70%)
    • Nos Estados Unidos as taxas de tabagismo na população jovem estão a diminuir.
  • O nível de escolaridade é um fator protetor em relação ao tabagismo.

Farmacologia

A nicotina é o principal componente psicoativo do tabaco:

  • Agonista do subtipo nicotínico do recetor da acetilcolina no sistema nervoso central
  • Ativa a via dopaminérgica da área tegmental ventral até ao córtex cerebral para produzir os efeitos de recompensa
  • Leva ao aumento da circulação dos seguintes neurotransmissores:
    • Norepinefrina
    • Epinefrina
    • Beta-endorfina
    • Hormona adrenocorticotrófica
    • Cortisol

Apenas cerca de 25% da nicotina inalada entra na corrente sanguínea, no entanto, chega ao cérebro em 15 segundos.

Apresentação Clínica

Uso ativo de nicotina

  • Os efeitos imediatos da nicotina incluem aumento da atenção e elevação do humor.
  • Normalmente, não há sintomas graves decorrentes da intoxicação pelo uso do tabaco.
  • Intoxicação por nicotina:
    • Náuseas/vómitos
    • Diarreia
    • Taquicardia, tensão arterial elevada
    • Tremor
    • Suores frios
  • Nota: a nicotina é um estimulante do SNC, mas um relaxante do músculo esquelético.

Abstinência de nicotina

  • Desejo intenso
  • Disforia
  • Ansiedade
  • Diminuição da concentração
  • Aumento do apetite, ganho ponderal
  • Irritabilidade, inquietação e insónia

Tratamento e Complicações

Farmacoterapia para a perturbação do uso de nicotina

  • Tratamento de reposição de nicotina:
    • Tratamento de 1.ª linha; duplica as hipóteses de cessação
    • Disponível como adesivo transdérmico, goma, pastilha, spray nasal e inalador
  • Cessação da nicotina:
    • Vareniclina:
      • Agonista parcial do receptor nicotínico colinérgico alfa-4 beta-2 (α4β2)
      • Mimetiza a ação da nicotina
      • Reduz os efeitos recompensadores da nicotina
      • Previne os sintomas de abstinência
      • Efeitos secundários: distúrbios do sono, humor deprimido
    • Bupropiom:
      • Inibidor da recaptação da dopamina e norepinefrina
      • Ajuda a reduzir os desejos e os sintomas de abstinência
      • Efeitos secundários: taquicardia, insónia, cefaleias, convulsões nos pacientes bulímicos (contraindicado neste grupo)

Psicoterapia e medidas preventivas para a perturbação do uso de nicotina

  • Aconselhamento comportamental:
    • Inclui sessões presenciais ou telefónicas, materiais impressos e programas de software
    • O objetivo é ajudar a eliminar os estímulos para fumar.
  • Entrevista motivacional:
    • Oferecida aos pacientes para descobrirem os motivos internos para a cessação tabágica
    • O primeiro passo é definir uma “data de cessação”.
  • A prevenção e a educação são recomendadas nas crianças e adolescentes em idade escolar.
  • Políticas de saúde pública, como a proibição de fumar em locais públicos

Tratamento da abstinência de nicotina

  • Tratamento sintomático
  • Intervenções psicossociais de apoio (por exemplo, tratamento de contingências, grupos, etc.)

Complicações

  • O tabagismo aumento o risco de várias neoplasias:
    • Cancro do pulmão: o tabagismo é o principal fator de risco para o cancro com maior mortalidade nos Estados Unidos.
    • Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC): 90% dos casos de DPOC podem ser atribuídos ao tabagismo.
    • Cancro do esófago
    • Cancro gástrico
    • Carcinoma de células renais
    • Carcinoma de células de transição
    • Tumores da glândula salivar
    • Cancro do colo do útero
  • Doenças cardiovasculares (aterosclerose, angina)
  • Vasculite (doença de Buerger)
  • Complicações relacionadas com a gravidez:
    • Baixo peso de nascimento
    • Parto pré-termo
    • Problemas de placenta
    • Restrição do crescimento intrauterino
    • Síndrome de morte súbita infantil
    • Gravidez ectópica
  • Tabagismo passivo
    • Refere-se à exposição involuntária ao fumo do tabaco
    • Complicações semelhantes às acima descritas, embora menos frequentes

Benefícios da cessação tabágica

Benefícios a curto prazo (< 12 meses):

  • Diminuição da frequência cardíaca e tensão arterial
  • Retorno dos níveis de monóxido de carbono sanguíneo ao normal
  • Melhoria da circulação e função pulmonar
  • Diminuição da tosse e dispneia
  • Mulheres que param de fumar durante o primeiro trimestre da gravidez reduzem o risco de baixo peso ao nascimento para valores semelhantes ao das mulheres que nunca fumaram.

Benefícios a longo prazo (> 12 meses):

  • Aumento da esperança média de vida
  • Diminuição do risco de cancro de pulmão, enfarte do miocárdio, doenças cerebrovasculares
  • Diminuição do risco de cancro da orofaringe, bexiga, colo do útero, pulmão e pâncreas

Diagnóstico Diferencial

  • Intoxicação por organofosforados: produtos químicos habitualmente encontrados em inseticidas e classificados como inibidores irreversíveis da colinesterase. Quando estes produtos químicos são ingeridos em quantidades tóxicas, surgem sintomas como sialorreia, lacrimejo, micção, diarreia, distúrbios gastrointestinais e vómitos. Estes sintomas são semelhantes à intoxicação por nicotina. No entanto, é improvável que a gravidade dos sintomas associados ao consumo excessivo de tabaco seja semelhante à observada na intoxicação por organofosforados.
  • Perturbação do uso de canábis: a canábis é a substância ilícita mais utilizada em todo o mundo. Os sintomas de intoxicação incluem euforia, riso, letargia, diminuição do tempo de reação, hiperémia conjuntival e aumento do apetite. Os sintomas de abstinência incluem irritabilidade, ansiedade, insónia e diminuição do apetite. Embora os sintomas de irritabilidade e ansiedade associados à abstinência sejam semelhantes no uso de canábis e no uso de tabaco, o apetite geralmente aumenta durante a abstinência do uso de tabaco. A anamnese cuidada da substância ingerida também ajudará no diagnóstico diferencial.

Referências

  1. Ganti L, et al. (2016). First Aid for the Psychiatry Clerkship. 4th ed., Chapter 7, Substance-related and addictive disorders, pages 80, 94.
  2. Bhushan V, et al. (2019). First Aid for the USMLE Step 1. 29th ed. McGraw-Hill Education/Medical. Page 564.
  3. Rigotti N. (2021). Overview of smoking cessation management in adults. UpToDate. Retrieved April 30, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-smoking-cessation-management-in-adults
  4. Sadock BJ, Sadock VA, & Ruiz P. (2014). Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (11th ed.), Chapter 20, Substance use and addictive disorders, pages 680–685. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins.

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