Perturbação Depressiva Major

Descrição Geral

Definição

Marcada por episódios de humor Humor Defense Mechanisms depressivo e perda de interesse em associação com sintomas somáticos
Deve apresentar-se em episódios que duram ≥ 2 semanas
Causa declínio significativo na função do doente

Classificação

A perturbação depressiva major (PDM) pode ser classificada com base na gravidade e no curso da doença.

Gravidade:
- Ligeira, moderada, grave
- Depende do número de sintomas diagnósticos presentes
Curso:
- Único versus recorrente
- Os episódios depressivos podem ocorrer como um evento único ou podem recorrer.
- A recorrência requer algum grau de resolução dos sintomas, bem como a separação dos episódios por ≥ 2 meses.

Epidemiologia

Doença altamente prevalente, recorrente e incapacitante
Classificada pela OMS como a 3.ª maior causa de carga de doença em todo o mundo em 2008
Prevalência em adultos:
- Prevalência ao longo da vida: 12%–15%
- A proporção homem-mulher é de 1:2.
- 3 vezes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum dos 18 aos 29 anos
- Menos comum em idosos (> 65 anos)
Sem diferenças étnicas ou socioeconómicas na incidência
Suicídio:
- ⅔ de todos os indivíduos com depressão contemplarão o suicídio.
- Até 10%–15% cometem efetivamente suicídio.
- Taxa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome alta em homens > 65 anos de idade
Apenas metade dos doentes com PDM receberá tratamento minimamente suficiente.

Fisiopatologia

Fatores de risco

Genética: mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum entre gémeos monozigóticos (75%) do que entre gémeos dizigóticos (14 %–19%).
Neurotransmissão: A diminuição dos neurotransmissores que controlam o humor Humor Defense Mechanisms (como a serotonina, a dopamina e a norepinefrina) pode levar à PDM.
Perdas interpessoais na primeira infância: a perda dos pais PAIS Androgen Insensitivity Syndrome antes dos 11 anos de idade mostrou estar associada à PDM.
Condições comórbidas
- Perturbações do sono
- Perturbações de ansiedade
- Abuso de substâncias
- Doenças crónicas/graves
- Distorções cognitivas: perceção negativa do eu ou do mundo

Anomalias das catecolaminas

Os níveis de neurotransmissores como a serotonina, noradrenalina e dopamina são ↓ em indivíduos com PDM.
A elevação desses neurotransmissores resulta no alívio dos sintomas da PDM.

Teoria do défice de catecolaminas

Anomalias da neurotransmissão de aminas (aumentada ou diminuida), nas terminações nervosas, resultam em prejuízo da neurotransmissão → medeia estados depressivos
A monoamina oxidase Oxidase Neisseria (MAO) é uma enzima responsável pela degradação das monoaminas (serotonina, norepinefrina, epinefrina, dopamina).
Os inibidores da monoamina oxidase Oxidase Neisseria (IMAOs) são uma classe de fármacos usados para tratar a depressão.

Hormonas de stress

As hormonas de stress ( cortisol Cortisol Glucocorticoids, calcitonina) estão aumentadas em indivíduos com depressão.
O seu aumento é assumido como sendo resultado da hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal

Teoria neuroanatómica

Anomalias do córtex pré-frontal associam-se a depressão.
A teoria é apoiada pela melhoria clínica em doentes submetidos a estimulação cerebral profunda.

Hipótese neurotrófica

A depressão não tratada pode danificar estruturas vitais do cérebro (por exemplo, hipocampo).
Este dano é mediado pela toxicidade da glutamina e dos glicocorticoides.
O hipocampo é muito sensível a altos níveis de cortisol Cortisol Glucocorticoids.

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico

Os sintomas causam declínio significativo na função em ambiente social e ocupacional/escolar e persistem por ≥ 2 semanas. Entre os sintomas devem estar o humor Humor Defense Mechanisms deprimido ou anedonia.

Os sintomas devem incluir 5 dos 9 seguintes:

Humor Humor Defense Mechanisms deprimido, quase todos os dias
Anedonia (redução do prazer obtido a partir de atividades que anteriormente eram agradáveis)
Alterações do apetite/peso (aumento ou diminuição)
Distúrbios do sono (aumento ou diminuição)
Agitação psicomotora ou lentificação (doente ansioso e que se move muito, ou que mal se move)
Perda de energia
Sentir-se inútil ou excessivamente culpado
Problemas de concentração
Ideação suicida e/ou tentativas de suicídio

Excluir história de:

Outras doenças psiquiátricos (especialmente perturbação bipolar Bipolar Nervous System: Histology)
Uso de substâncias
Condições médicas que causam humor Humor Defense Mechanisms depressivo: hipotiroidismo, défice nutricional, doença cerebrovascular

Outros fatores de diagnóstico

Avaliação:
- Existem questionários, de auto-avaliação e para avaliação por médicos, para classificar a depressão.
- Frequentemente usado: Beck Depression Inventory, Patient Health Questionnaire Patient health questionnaire A self-administered version of the primary care evaluation of mental disorders (prime-md), a diagnostic tool containing modules on multiple mental health disorders including anxiety, alcohol, eating, and somatoform modules. The patient health questionnaire (phq-9) is designed specifically for mood/depression scoring each of the 9 dsm-iv criteria based on the mood module from the original prime-md. The generalized anxiety disorder scale (gad-7) scores 7 common anxiety symptoms. Psychiatric Assessment 9
Avaliação do risco de suicídio: Se um doente aparentar ideação suicida, questionar sempre.
Avaliação laboratorial
- Não existem exames específicos para rastrear a depressão; no entanto, são usados vários exames laboratoriais para descartar outras etiologias.
- Função da tiroide (hormona estimulante da tiroide (TSH, pela sigla em inglês), T₃, T₄)
- Níveis de vitamina B₁₂, de vitamina D, de ácido fólico
- Rastreio de drogas na urina
Imagem: TC e RMN cerebral podem estar indicadas para descartar causas orgânicas.

Mnemónica

Para relembrar rapidamente os sintomas da depressão, lembrar o SIGECAPS:

S leep LEEP Diagnostic Procedures in Gynecology disturbance (Distúrbios do sono)
Interest loss (Perda de interesse)
Guilty feelings (Sentimentos de culpa)
Energy loss (Perda de energia)
Concentration problems (Problemas de concentração)
Appetite or weight change (Alteração do apetite ou peso)
Psychomotor retardation or agitation Agitation A feeling of restlessness associated with increased motor activity. This may occur as a manifestation of nervous system drug toxicity or other conditions. St. Louis Encephalitis Virus (Agitação psicomotora ou lentificação)
Suicidal ideation (Ideação suicida)

Subtipos de Perturbação Depressiva Major

Depressão ansiosa

Os sintomas incluem:

Tensão
Inquietação
Dificuldades na concentração devido à preocupação excessiva
Medo de que algo terrível possa acontecer
Medo de perder o controlo

Depressão melancólica

Os sintomas incluem:

Perda de prazer na maioria das atividades
Ausência de reatividade a estímulos prazerosos
Humor Humor Defense Mechanisms deprimido, marcado por um profundo desânimo ou desespero
Despertar de madrugada
Lentificação ou agitação psicomotora
Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa ou perda de peso
Culpa excessiva

Catatonia Catatonia A neuropsychiatric disorder characterized by one or more of the following essential features: immobility, mutism, negativism (active or passive refusal to follow commands), mannerisms, stereotypies, posturing, grimacing, excitement, echolalia, echopraxia, muscular rigidity, and stupor; sometimes punctuated by sudden violent outbursts, panic, or hallucinations. This condition may be associated with psychiatric illnesses (e.g., schizophrenia; mood disorders) or organic disorders (neuroleptic malignant syndrome; encephalitis, etc.). Major Depressive Disorder

Pode ocorrer em diferentes doenças (distúrbios do humor Humor Defense Mechanisms, distúrbios psicóticos, autismo, condições médicas)
Os sintomas incluem:
- Distúrbios psicomotores muito proeminentes (aumento ou diminuição dos movimentos)
- O doente assume uma determinada postura e mantém-na.
- O examinador pode alterar a postura do doente, mas o doente mantê-la-á.
- Diminuição da resposta a estímulos externos
- Os doentes recusam-se a seguir as instruções.
- Repetição de palavras (ecolalia) ou movimentos (ecopraxia) usados ou realizados pelo examinador

Depressão psicótica

As características psicóticas (alucinações e delírios) ocorrem apenas durante os períodos de alteração do humor Humor Defense Mechanisms.
Se eles ocorrerem na ausência de sintomas do humor Humor Defense Mechanisms, provavelmente trata-se de um distúrbio esquizoafetivo.

Depressão mista

Descreve um episódio depressivo major associado a sintomas maníacos ou hipomaníacos subsindrómicos.

Sintomas:

Perda de prazer na maioria das atividades
Elação ou expansão do humor Humor Defense Mechanisms
Autoestima inflada ou sensação de grandiosidade
Aumento do discurso ou sinais de pressão do discurso
Fuga de ideias/distração
Aumento da energia ou das atividades direcionadas a determinados objetivos
Diminuição da necessidade de dormir
Envolvimento excessivo em atividades prazerosas que causam consequências negativas

Depressão atípica

Os sintomas incluem:

Reatividade a estímulos prazerosos (sente-se melhor em resposta a eventos positivos)
Ganho de peso ou aumento do apetite
Hipersónia
Sensação de peso nos membros
Padrão, de longa data, de sensibilidade à rejeição interpessoal

Tratamento

Abordagem geral

Tratamento de 1ª linha: combinação de psicoterapia e fármacos antidepressivos
Casos graves: terapias somáticas, como a eletroconvulsoterapia (ECT) e a estimulação magnética transcraniana (EMT)

Psicoterapia

A magnitude do efeito da psicoterapia isolada é superior à dos antidepressivos isolados.
Requer tempo, além de um compromisso financeiro e emocional
Terapia cognitivo comportamental (TCC):
- Geralmente o tipo de psicoterapia mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome recomendado na depressão
- Terapia estruturada e de curta duração
- Concentra-se nas distorções cognitivas
- O terapeuta ajuda o indivíduo a identificar e corrigir pensamentos e comportamentos maladaptativos
- A terapia cognitiva isolada é tão eficaz quanto a farmacoterapia; no entanto, a combinação dos 2 é a mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome eficaz.
Terapia psicodinâmica
- Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome fluida e de maior duração
- Inclui discussão de experiências, bem como de relacionamentos interpessoais
- O objetivo é alterar a personalidade, o caráter e a estrutura do doente.

Farmacoterapia

Eficácia dos antidepressivos orais:
- Normalmente demora 4 a 6 semanas a obter-se o benefício completo.
- Os sintomas físicos melhoram nas primeiras 1-2 semanas (energia, sono, apetite)
- Os sintomas afetivos ( humor Humor Defense Mechanisms, concentração, autoestima) melhoram após a melhoria dos sintomas somáticos
Iniciação da medicação:
- É crucial abordar o risco de suicídio, com todos os doentes, antes de iniciar o tratamento.
- Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina ( SSRIs SSRIs Serotonin Reuptake Inhibitors and Similar Antidepressants, pela sigla em inglês) transportam um aviso de caixa preta sobre o aumento da ideação suicida na população pediátrica.
- Perguntar sobre quaisquer episódios anteriores de mania Mania A state of elevated excitement with over-activity sometimes accompanied with psychotic symptoms (e.g., psychomotor agitation, inflated self esteem and flight of ideas). It is often associated with mental disorders (e.g., cyclothymic disorder; and bipolar diseases). Bipolar Disorder, pois os fármacos antidepressivos aumentam o risco de episódios maníacos em doentes com doença bipolar Bipolar Nervous System: Histology.
Duração do tratamento:
- 1º episódio → tratar por 6 meses
- Se 2 episódios de PDM, perturbação distímica, forte história familiar ou tentativas de suicídio prévias: tratar durante 1 a 3 anos
- 3 ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome episódios de PDM: tratamento para a vida toda
- Se falha na resposta ao tratamento inicial (sem melhoria em 1 mês): mudar para outro antidepressivo com um mecanismo de ação diferente.

**Tabela: Comparação de antidepressivos de 2ª geração**
Classe	Mecanismo de ação	Benefícios	Efeitos colaterais comuns	Exemplos
SSRIs SSRIs Serotonin Reuptake Inhibitors and Similar Antidepressants	Inibem o transportador de serotonina → ↑ Níveis de 5-HT 5-HT A biochemical messenger and regulator, synthesized from the essential amino acid l-tryptophan. In humans it is found primarily in the central nervous system, gastrointestinal tract, and blood platelets. Serotonin mediates several important physiological functions including neurotransmission, gastrointestinal motility, hemostasis, and cardiovascular integrity. Receptors and Neurotransmitters of the CNS na fenda sinática	AD AD The term advance directive (AD) refers to treatment preferences and/or the designation of a surrogate decision-maker in the event that a person becomes unable to make medical decisions on their own behalf. Advance directives represent the ethical principle of autonomy and may take the form of a living will, health care proxy, durable power of attorney for health care, and/or a physician’s order for life-sustaining treatment. Advance Directives de 1ª linha Amplo índice terapêutico Eficaz no tratamento de outras condições: Perturbações de ansiedade POC Perturbações do comportamento alimentar PSPT	Disfunção sexual Aumento de peso Aumento do risco de suicídio	Sertralina Fluoxetina Paroxetina Citalopram Citalopram A furancarbonitrile that is one of the serotonin uptake inhibitors used as an antidepressant. The drug is also effective in reducing ethanol uptake in alcoholics and is used in depressed patients who also suffer from tardive dyskinesia in preference to tricyclic antidepressants, which aggravate dyskinesia. Serotonin Reuptake Inhibitors and Similar Antidepressants Escitalopram Escitalopram Serotonin Reuptake Inhibitors and Similar Antidepressants
SNRIs SNRIs Serotonin Reuptake Inhibitors and Similar Antidepressants	Inibem o NET e SERT no terminal pré-sinático → ↑ Níveis de NE e 5-HT 5-HT A biochemical messenger and regulator, synthesized from the essential amino acid l-tryptophan. In humans it is found primarily in the central nervous system, gastrointestinal tract, and blood platelets. Serotonin mediates several important physiological functions including neurotransmission, gastrointestinal motility, hemostasis, and cardiovascular integrity. Receptors and Neurotransmitters of the CNS na fenda sinática	Eficaz no tratamento de outras condições: Ansiedade e perturbação de pânico Dor crónica (especialmente dor neuropática)	Taxas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome elevadas de sintomas de descontinuação Disfunção sexual	Venlafaxina Duloxetina
ADs atípicos	Inibem a recaptação de norepinefrina, serotonina ou dopamina no terminal pré-sinático	Bupropiona: Pouco ou nenhum efeito no peso Sem disfunção sexual O efeito de ativação pode ajudar na fadiga. Ajuda a parar de fumar Mirtazapina e trazodona: As propriedades sedativas podem ajudar na ansiedade e insónia. Início de ação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rápido do que os SSRIs SSRIs Serotonin Reuptake Inhibitors and Similar Antidepressants	Bupropiona: Insónias Tremor Tremor Cyclical movement of a body part that can represent either a physiologic process or a manifestation of disease. Intention or action tremor, a common manifestation of cerebellar diseases, is aggravated by movement. In contrast, resting tremor is maximal when there is no attempt at voluntary movement, and occurs as a relatively frequent manifestation of parkinson disease. Myotonic Dystrophies Aumenta o risco de convulsões Mirtazapina Sonolência Aumento do apetite Trazodona: Sedação Priapismo	Bupropion Bupropion A propiophenone-derived antidepressant and antismoking agent that inhibits the uptake of dopamine. Other Antidepressants Mirtazapina Trazodona

AD: antidepressivo
5-HT: 5-hidroxitriptamina (serotonina)
NET, pela sigla em inglês: transportador de norepinefrina
POC: perturbação obsessivo-compulsiva
PSPT: perturbação de stress pós-traumático
SERT, pela sigla em inglês: transportador de serotonina
SNRI, pela sigla em inglês: inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina
SSRI, pela sigla em inglês: inibidor seletivo da recaptação de serotonina

**Tabela: Comparação de antidepressivos de 1ª geração**
Classe	Mecanismo de ação	Benefícios	Efeitos colaterais comuns	Exemplos
IMAOs	Inibem irreversivelmente a enzima MAO, no terminal nervoso, para prevenir a degradação das monoaminas ( 5-HT 5-HT A biochemical messenger and regulator, synthesized from the essential amino acid l-tryptophan. In humans it is found primarily in the central nervous system, gastrointestinal tract, and blood platelets. Serotonin mediates several important physiological functions including neurotransmission, gastrointestinal motility, hemostasis, and cardiovascular integrity. Receptors and Neurotransmitters of the CNS, NE e DA)	Pode ser eficaz no tratamento da depressão refratária a outros fármacos Adequados na depressão bipolar Bipolar Nervous System: Histology, perturbação de pânico e fobia social	Raramente usados clinicamente Inúmeras interações alimentares e medicamentosas → podem causar crises hipertensivas ou síndrome serotoninérgica Fortes sintomas de descontinuação	Fenelzina Selegilina
TCAs TCAs Tricyclic antidepressants (TCAs) are a class of medications used in the management of mood disorders, primarily depression. These agents, named after their 3-ring chemical structure, act via reuptake inhibition of neurotransmitters (particularly norepinephrine and serotonin) in the brain. Tricyclic Antidepressants	Diminuem a recaptação de 5-HT 5-HT A biochemical messenger and regulator, synthesized from the essential amino acid l-tryptophan. In humans it is found primarily in the central nervous system, gastrointestinal tract, and blood platelets. Serotonin mediates several important physiological functions including neurotransmission, gastrointestinal motility, hemostasis, and cardiovascular integrity. Receptors and Neurotransmitters of the CNS e norepinefrina através da inibição do SERT e NET, na membrana pré-sinática	Eficaz no tratamento de outras condições: Dor crónica (especialmente dor neuropática, fibromialgia) Perturbação obsessivo-compulsiva (POC) PSPT PHDA Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa nervosa, bulimia Bulimia Eating an excess amount of food in a short period of time, as seen in the disorder of bulimia nervosa. It is caused by an abnormal craving for food, or insatiable hunger also known as ‘ox hunger’. Bulimia Nervosa nervosa	Efeitos colaterais anticolinérgicos Overdose leva aos 3 Cs: Convulsão Cardiotoxicidade (arritmia) Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma	Nortriptilina Amitriptilina Doxepina Clomipramina

DA: dopamina
5-HT: 5-hidroxitriptamina (serotonina)
MAO: monoamina oxidase
IMAOs: inibidor da monoamina oxidase
NET, pela sigla em inglês: transportador de norepinefrina
SERT, pela sigla em inglês: transportador de serotonina
TCA, pela sigla em inglês: antidepressivo tricíclico

Terapias somáticas

Eletroconvulsoterapia (ECT):

Indicado em:
- Casos que não respondem a múltiplas terapias farmacológicas
- PDM com características psicóticas
- Catatonia Catatonia A neuropsychiatric disorder characterized by one or more of the following essential features: immobility, mutism, negativism (active or passive refusal to follow commands), mannerisms, stereotypies, posturing, grimacing, excitement, echolalia, echopraxia, muscular rigidity, and stupor; sometimes punctuated by sudden violent outbursts, panic, or hallucinations. This condition may be associated with psychiatric illnesses (e.g., schizophrenia; mood disorders) or organic disorders (neuroleptic malignant syndrome; encephalitis, etc.). Major Depressive Disorder
Procedimento realizado sob anestesia geral
São induzidas convulsões breves, intencionalmente, com pequenas correntes elétricas.
As convulsões desencadeiam a libertação de:
- Neurotransmissores:
  - Dopamina
  - Serotonina
  - Norepinefrina
- Hormonas:
  - Prolactina
  - TSH
  - Endorfinas
Tipicamente é administrada durante 12 sessões.
Efeitos colaterais: complicações da anestesia geral, confusão, problemas de memória de curto prazo

Estimulação magnética transcraniana (EMT):

Usa pulsos curtos de energia magnética para estimular regiões específicas no cérebro
Não requer anestesia
Indicado em adultos sem melhoria com ≥ 1 fármaco
Duração típica: procedimento diário de 40 minutos durante 4 a 6 semanas
Efeitos colaterais: desconforto/dor no couro cabeludo

Estimulação do nervo vago:

Estimulação do nervo vago esquerdo com um dispositivo eletrónico implantado sob a pele
O mecanismo de ação exato é desconhecido

Diagnóstico Diferencial

PDM versus resposta ao stress

É importante diferenciar a PDM das respostas normais ao stress ou outras perturbações do humor Humor Defense Mechanisms relacionados.

**Tabela: Comparação da PDM com as respostas ao stress**
Perturbação	Características distintivas	Duração	Tratamento de 1ª linha
PDM	O doente deve preencher os critérios diagnósticos. Desconforto marcado Sem história, durante o seu curso de vida, de episódios bipolares	≥ 2 semanas	Antidepressivos + psicoterapia (TCC)
Resposta normal ao stress	Ausência de um desconforto significativo O doente é capaz de funcionar enquanto se sente triste.	Geralmente não dura > 9 meses	Tranquilização
Reação de luto agudo	Resposta normal à perda A maior parte da tristeza do doente está centrada na perda. Os sintomas ocorrem em ondas. Menos declínio na função do que na PDM Sem sentimento de desesperança ou inutilidade	Varia muito Geralmente começa após o evento desencadeador Resolve ou melhora muito dentro de 6 a 12 meses	Tranquilização
Luto complicado	Sintomas semelhantes ao luto agudo, mas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome intensos e graves Maior declínio na função do que na PDM Sem sentimento de desesperança ou inutilidade	Os sintomas duram > 6-12 meses	Psicoterapia (TCC)

Outros diagnósticos diferenciais

Perturbação afetiva sazonal: relação temporal regular Regular Insulin entre o início da depressão major e uma determinada época do ano (geralmente inverno), nos últimos 2 anos. A anamnese pode diferenciar a perturbação afetiva sazonal da PDM, porque a remissão também ocorre numa época específica do ano. De forma semelhante à PDM, os antidepressivos como os SSRIs SSRIs Serotonin Reuptake Inhibitors and Similar Antidepressants e a TCC são opções de tratamento eficazes. A terapia de luz (exposição à luz brilhante) também pode ser usada.
Perturbação depressiva persistente: também conhecida como distimia. A perturbação depressiva persistente é a presença contínua de um humor Humor Defense Mechanisms deprimido. A distimia tem um início mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome precoce, pois os doentes costumam mencionar que estiveram deprimidos “toda a vida”. Este diagnóstico é diferenciado do de PDM, porque os sintomas depressivos geralmente são menos graves. Se um doente cumpre os critérios diagnósticos para PDM, não é possível diagnosticar distimia simultaneamente.
Perturbação de ajustamento: resposta psicológica a um fator stressor identificável. A perturbação de adaptação é marcada por sintomas emocionais ou comportamentais que se desenvolvem ≤ 3 meses após a exposição e que não duram > 6 meses. É um diagnóstico de exclusão e os doentes com esta perturbação não preenchem os critérios para outras condições psiquiátricas. O tratamento de 1ª linha é a psicoterapia.
Perturbação de luto prolongado: uma resposta de luto persistente e generalizada que causa perturbação ou angústia durante mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 12 meses após a perda de um ente querido. Caracteriza-se por uma intensa saudade e preocupação com a pessoa falecida, bem como por dor emocional. A duração e a intensidade do luto devem exceder as normas sociais, religiosas ou culturais habituais. O diagnóstico é efetuado com base em critérios clínicos. A psicoterapia é o tratamento preferencial.

Referências

Le, T., Bhushan, V. (2019). First Aid for the USMLE Step 1, 29th ed. New York: McGraw-Hill Medical, p. 549.
Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (2014). Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.
Bauer, I. (2018). Depressive disorders: update on diagnosis, etiology, and treatment. DeckerMed Medicine. Retrieved on August 4, 2025, from https://www.sciencegate.app/document/10.2310/psych.1640
Rush, A. J. (2025). Major depressive disorder in adults: Approach to initial management. UpToDate. Retrieved on August 4, 2025, from https://www.uptodate.com/contents/major-depressive-disorder-in-adults-approach-to-initial-management
Anttila, S. A., Leinonen, E. V. (2006). A review of the pharmacological and clinical profile of mirtazapine. CNS Drug Reviews 7:249–264. https://doi.org/10.1111/j.1527-3458.2001.tb00198.x
Watanabe, N., Omori, I. M., Nakagawa, A., Cipriani, A., Barbui, C., Churchill, R., Furukawa, T. A. (2011). Mirtazapine versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 12:CD006528. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006528.pub2
Puyat, J. H., Kazanjian, A., Goldner, E. M., Wong, H. (2016). How often do individuals with major depression receive minimally adequate treatment? A Population-based, data linkage study. Canadian Journal of Psychiatry 61(7):394–404. https://doi.org/10.1177/0706743716640288
Pae, C. U., Vöhringer, P. A., Holtzman, N. S., Thommi, S. B., Patkar, A., Gilmer, W., Ghaemi, S. N. (2012). Mixed depression: a study of its phenomenology and relation to treatment response. Journal of Affective Disorders 136:1059–1061. https://doi.org/10.1016/j.jad.2011.11.024 https://www.uptodate.com/contents/catatonia-treatment-and-prognosis?search=Major%20depressive%20disorder&topicRef=1725&source=see_link

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