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Perturbação de Oposição e de Desafio

A perturbação de oposição e de desafio é uma perturbação psiquiátrica infantil que se caracteriza por um padrão contínuo de humor raivoso/irritável, comportamentos argumentativos/desafiantes ou de índole vingativa dirigida a adultos ou outras figuras de autoridade. Os sintomas devem estar presentes durante pelo menos 6 meses para a perturbação poder ser diagnosticada. Os indivíduos afetados não apresentam comportamentos agressivos ou violentos e não comprometem os direitos de outras pessoas. A 1ª linha de tratamento consiste em psicoterapia, à qual se pode adicionar determinados fármacos, dependendo da gravidade dos sintomas.

Última atualização: 4 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

  • Prevalência:
    • Estima-se que a prevalência ao longo da vida seja de 10%.
    • Antes da puberdade: mais frequente nos rapazes do que nas raparigas
    • Adolescentes em idade escolar: igualmente comum em ambos os sexos
  • Comorbilidade mais comum: 50% das crianças afetadas com PHDA também tem um diagnóstico de perturbação de oposição e desafio (POD).

Etiologia

A POD surge de uma combinação de fatores de risco.

  • Fatores biológicos:
    • História familiar de:
      • Perturbação de desregulação do humor disruptivo
      • Perturbações de humor
      • Abuso de álcool ou de substâncias
    • Deficiências em áreas do cérebro responsáveis pelo controlo de impulsos
  • Fatores psicológicos/sociais:
    • Pobreza
    • Abuso
    • Ausência ou negligência dos pais
    • Dificuldade em formar relações sociais
    • Ambiente familiar instável (por exemplo, divórcio ou mudanças frequentes)
  • Fatores físicos:
    • Baixo peso à nascença
    • Lesão neurológica durante a infância

Fisiopatologia

  • A fisiopatologia exata da POD permanece desconhecida.
  • Uma baixa frequência cardíaca em repouso, bem como uma diminuída libertação de cortisol em resposta ao stresse, estão associadas a níveis mais elevados de agressão na POD.

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico DSM-V

  • Duração de pelo menos 6 meses
  • Humor Raivoso/Irritável:
    • Com frequência perde a calma
    • É facilmente incomodado
    • Está com frequência zangado e ressentido
  • Comportamento Argumentativo/Desafiante
    • Argumenta frequentemente com os adultos
    • Incumprimento das regras
    • Irrita e perturba outras pessoas
    • Culpa os outros pelo seu mau comportamento
  • Índole Vingativa:
    • Comportamento ressentido e com necessidade de vingança
    • Presente pelo menos duas vezes nos últimos 6 meses

Outras considerações

  • A perturbação no comportamento está associada a sofrimento para o indivíduo ou para os outros no seu contexto social imediato.
  • Devem ser excluidos:
    • Outras perturbações psicóticas ou de humor
    • Abuso de substâncias

Tratamento

Psicoterapia

  • Tratamento de 1ª linha
  • O objetivo é incluir e educar tanto os pais como os filhos.
  • Pode incluir:
    • Treino de habilidades interpessoais
    • Técnicas de controlo de raiva
    • Técnicas de resolução de conflitos para a criança
  • A TCC pode ser usada no sentido de desenvolver habilidades de coping e para reduzir os comportamentos impulsivos.

Farmacoterapia

  • Só recomendada em combinação com as intervenções psicossociais
  • Indicada se a perturbação estiver associada a outros sintomas ou condições
Tabela: Farmacoterapia para diferentes sintomas-alvo da POD
Sintomas alvo Opções medicamentosas
Humor depressivo, irritabilidade, ansiedade Inibidores selectivos de recaptação de serotonina (por exemplo, fluoxetina)
Agressões graves Antipsicóticos de segunda geração (por exemplo, risperidona)
Impulsividade, hiperactividade, desatenção Estimulantes (por exemplo, metilfenidato) ou não estimulantes (por exemplo, guanfacina)

Diagnóstico Diferencial

  • Perturbação de conduta: uma perturbação comportamental da faixa pediátrica onde os doentes não cumprem recorrentemente com os direitos básicos dos outros ou com as normas sociais. Exemplos de comportamentos incluem infrações, destruição, roubos, mentiras e um desafiar constante das regras durante pelo menos 1 ano. Um fator de risco importante é a rejeição e negligência dos pais. O tratamento inclui terapia familiar, modificações comportamentais e farmacoterapia.
  • PHDA: perturbação do desenvolvimento neurológico caracterizada por um padrão de atenção limitada e/ou sintomas de hiperatividade em 2 contextos diferentes por mais de 6 meses. Normalmente surge antes dos 12 anos de idade. A perturbação de hiperatividade e défice de atenção é uma comorbilidade frequente da POD; no entanto, aqueles com PHDA têm dificuldades em realizar tarefas que exijam atenção ou onde tenham que permanecer parados. Os sintomas associados à POD manifestam-se fora das tarefas que requerem atenção.
  • Perturbação de desregulação do humor disruptivo (PDHD): uma perturbação mental infantil que envolve um humor negativo crónico, irritabilidade e explosões temperamentais recorrentes graves. A perturbação de oposição e de desafio não pode ser diagnosticada se a PDHD estiver presente; se os critérios para ambas as condições forem cumpridos, apenas o diagnóstico de PDHD deve ser estabelecido. A característica clínica distintiva são as explosões de raiva inconsistentes com o nível de desenvolvimento na PDHD.
Tabela: Características da POD em comparação com diagnósticos diferenciais importantes
Características POD PDHD Perturbação de conduta
Idade de início Idade pré-escolar 6-10 anos
  • Tipo com início na infância: < 10
  • Tipo com início na adolescência: > 10
Humor Agressivo ou irritável Agressivo ou irritável Sem componente de humor
Prejuízo nas relações interpessoais Apresenta comportamentos argumentativos/desafiantes contínuos e frequentes, inconsistentes com o nível de desenvolvimento Apresenta explosões de emoção inconsistentes com o nível de desenvolvimento
  • Inicia comportamento agressivo
  • Reage de forma agressiva
Características psicológicas
  • Comportamento secundário a uma ameaça à própria autonomia
  • O doente considera que o comportamento é justificado.
Resposta extrema e desproporcional ao estímulo Falta de empatia, remorso, culpa
Características comportamentais
  • Desafia as regras e as figuras de autoridade
  • Não é fisicamente agressivo
  • Humor aumentado, mas sem cumprir critérios para perturbações bipolares
  • Verbal/fisicamente agressivo
  • Não cumpre as regras da sociedade (roubo, vandalismo)
  • Agressivo para pessoas e animais
Diagnóstico de exclusão Não diagnosticado se o doente cumprir os critérios para PDHD Pode ser comórbida com PHDA, perturbação de conduta, perturbações depressivas e perturbações de abuso de substâncias
  • Pode ser comórbida com POD
  • Perturbação de personalidade antissocial se > 18 anos.

Referências

  1. Aggarwal A, Marwaha R. Oppositional Defiant Disorder. (2020). In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557443/
  2. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. (2014). Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (11th ed.). Chapter 31, Child psychiatry, pages 1244–1247. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins.
  3. Committee to Evaluate the Supplemental Security Income Disability Program for Children with Mental Disorders et al. (2015). Mental Disorders and Disabilities Among Low-Income Children. Washington (DC): National Academies Press (US), Prevalence of Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK332874/

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