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Trastorno Negativista Desafiante

El trastorno negativista desafiante es un trastorno psiquiátrico pediátrico caracterizado por un patrón continuo de estado de ánimo colérico/irritable, comportamiento argumentativo/desafiante o vengativo dirigido a los adultos u otras figuras de autoridad. Los síntomas deben estar presentes durante al menos 6 meses para hacer un diagnóstico de trastorno negativista desafiante. Los individuos afectados no muestran un comportamiento agresivo o violento, y no atentan contra los derechos de otras personas. La 1ra línea de tratamiento consiste en la psicoterapia, que puede apoyarse en la farmacoterapia, dependiendo de la severidad de los síntomas.

Última actualización: 4 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Epidemiología

  • Prevalencia:
    • Se estima que la prevalencia a lo largo de la vida es del 10%.
    • Antes de la pubertad: más común en niños que en niñas
    • Niños en edad escolar y adolescentes: igualmente frecuente en niños y niñas
  • Comorbilidad más común: 50% de niños afectados con TDAH tienen trastorno negativista desafiante.

Etiología

Se considera que una combinación de factores de riesgo es responsable del desarrollo del trastorno negativista desafiante.

  • Factores biológicos:
    • Antecedentes familiares de:
      • Trastorno de comportamiento disruptivo
      • Trastorno del estado de ánimo
      • Abuso de alcohol o sustancias
    • Deterioro de las áreas cerebrales responsables del control de los impulsos
  • Factores psicológicos/sociales:
    • Pobreza
    • Abuso
    • Ausencia o descuido de los padres
    • Dificultad para establecer relaciones sociales
    • Entorno familiar inestable (e.g., divorcio o mudanzas frecuentes)
  • Factores físicos:
    • Bajo peso al nacer
    • Lesión neurológica durante la infancia

Fisiopatología

  • No se conoce la fisiopatología exacta del trastorno negativista desafiante.
  • La baja frecuencia cardíaca en reposo, así como la disminución de la respuesta al estrés del cortisol, se asocian con mayores niveles de agresión en el trastorno negativista desafiante.

Diagnóstico

Criterios diagnósticos del DSM-V

  • Duración de al menos 6 meses
  • Enfado/irritabilidad:
    • A menudo pierde la calma
    • Se molesta con facilidad
    • A menudo está enfadado y resentido
  • Discusiones/actitud desafiante:
    • Discute frecuentemente con los adultos
    • Incumplimiento de las normas
    • Fastidia y molesta a los demás
    • Culpa a los demás de su mal comportamiento
  • Vengativo:
    • Comportamiento de resentimiento y búsqueda de venganza
    • Presente al menos dos veces en los últimos 6 meses

Otras consideraciones

  • La alteración del la conducta se asocia con angustia en el individuo o en otras personas de su contexto social inmediato.
  • Debe excluirse:
    • Otros trastornos psicóticos o del estado de ánimo
    • Abuso de sustancias

Tratamiento

Psicoterapia

  • Tratamiento de 1ra línea
  • El objetivo es incluir y educar tanto a los padres como a los hijos.
  • Puede abarcar:
    • Formación en habilidades interpersonales
    • Tratamiento de la ira
    • Técnicas de resolución de conflictos para el niño
  • La terapia cognitivo conductual puede utilizarse para desarrollar habilidades de afrontamiento y reducir el comportamiento impulsivo.

Farmacoterapia

  • Solo se recomienda en combinación con intervenciones psicosociales
  • Indicado si el trastorno se asocia a otros síntomas o condiciones
Tabla: Farmacoterapia para diferentes síntomas diana en el trastorno negativista desafiante
Síntomas diana Opciones farmacológicas
Estado de ánimo depresivo, irritabilidad, ansiedad Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (e.g., fluoxetina)
Agresión severa Antipsicóticos de 2da generación (e.g., risperidona)
Impulsividad, hiperactividad, falta de atención Estimulantes (e.g., metilfenidato) o no estimulantes (e.g., guanfacina)

Diagnóstico Diferencial

  • Trastorno de conducta: trastorno mental pediátrico caracterizado por un comportamiento recurrente en el que los pacientes no cumplen las normas y reglas sociales o los derechos básicos de los demás. Los ejemplos incluyen violencia, destrucción, robo, mentira e incumplimiento grave de las normas, presentes durante por lo menos 1 año. Un importante factor de riesgo es el rechazo y descuido de los padres. El tratamiento incluye terapia familiar, modificación conductual y farmacoterapia.
  • TDAH: trastorno del neurodesarrollo caracterizado por un patrón de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que se presenta en al menos 2 escenarios diferentes durante más de 6 meses. La aparición suele ser antes de los 12 años. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es una comorbilidad común del trastorno negativista desafiante; sin embargo, quienes padecen TDAH tendrán dificultades para realizar tareas que requieran atención o para permanecer quietos. Los síntomas asociados con el trastorno negativista desafiante se manifestarán fuera de tareas que requieren concentración.
  • Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo: es un trastorno mental pediátrico que implica un estado de ánimo negativo, irritabilidad y arrebatos temperamentales severos y recurrentes, de forma crónica. El trastorno negativista desafiante no puede ser diagnosticado si está presente el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo; si se cumplen los criterios para ambas condiciones, solo debe establecerse el diagnóstico de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. El rasgo clínico distintivo son los arrebatos emocionales desproporcionados en relación con la etapa de desarrollo/madurez en el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
Tabla: Características del trastorno negativista desafiante comparadas con importantes diagnósticos diferenciales
Características Trastorno negativista desafiante Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo Trastorno de conducta
Inicio Edad preescolar 6-10 años de edad
  • Inicio en la infancia: <10
  • Inicio en la adolescencia: >10
Estado de ánimo Enfadado/irritable Enfadado/irritable No hay componente de estado de ánimo
Deterioro de las relaciones interpersonales Muestra comportamientos argumentativos/desafiantes continuos y frecuentes, incompatibles con su nivel de desarrollo Muestra arrebatos de emoción incompatibles con su nivel de desarrollo
  • Comienza con comportamiento agresivo
  • Reacciona con agresividad
Características psicológicas
  • Conducta secundaria a la amenaza de la propia autonomía
  • El paciente considera que su comportamiento está justificado.
Respuesta extrema y desproporcionadamente enfadada a un estímulo Falta de empatía, remordimiento, culpabilidad
Características conductuales
  • Desafía las reglas y las figuras de autoridad
  • No es físicamente agresivo
  • Estado de ánimo elevado sin cumplir criterios de trastornos bipolares
  • Agresividad verbal o física
  • Viola las reglas de la sociedad (robo, vandalismo)
  • Agresivo con personas y animales
Diagnóstico de exclusión No se diagnostica si el paciente cumple los criterios de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo Puede coexistir con TDAH, trastorno de conducta, trastornos depresivos y trastornos por consumo de sustancias.
  • Puede coexistir con el trastorno negativista desafiante
  • Considerar el trastorno de personalidad antisocial si es mayor de 18 años.

Referencias

  1. Aggarwal A, Marwaha R. Oppositional Defiant Disorder. (2020). In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557443/
  2. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. (2014). Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (11th ed.). Chapter 31, Child psychiatry, pages 1244–1247. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins.
  3. Committee to Evaluate the Supplemental Security Income Disability Program for Children with Mental Disorders et al. (2015). Mental Disorders and Disabilities Among Low-Income Children. Washington (DC): National Academies Press (US), Prevalence of Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK332874/

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