Perturbação de Ansiedade Generalizada

Descrição Geral

Definição

A perturbação de ansiedade generalizada (PAG) é uma perturbação mental frequente definida por preocupações excessivas e incontroláveis, que causam sofrimento significativo ocorrendo normalmente durante pelo menos 6 meses.

• A ansiedade é um estado emocional normal marcado por uma excitação física e mental intensa, frequente, irracional e desagradável.
• A ansiedade é uma resposta a uma ameaça desconhecida, enquanto o medo é uma resposta a uma ameaça conhecida.

Epidemiologia

• Prevalência vitalícia da PAG nos Estados Unidos: 5.1%–11.9 %.
• Mais comum no sexo feminino do que no sexo masculino (2:1)
• Embora a idade de início da perturbação seja no final da adolescência, os doentes são geralmente diagnósticos mais tarde.

Fisiopatologia

Fatores de risco

• Gerais:
  • Sexo feminino
  • História familiar
  • Outras doenças mentais
  • Outras doenças físicas crónicas (artrite, doenças gastrointestinais)
  • História de abuso/trauma
• Fatores de risco tardios:
  • Pobreza
  • Experiências adversas recentes
  • Perda ou separação dos pais
• PAG é a condição que mais frequentemente coexiste com outra perturbação psiquiátrica:
  • Outras perturbações de ansiedade, como fobias ou perturbação de pânico
  • PTSD
  • Perturbações depressivas
  • Abuso de substâncias

Patogénese

• A etiologia exata é desconhecida.
• Fatores biológicos:
  • Determinados fatores genéticos predispõem os indivíduos para o desenvolvimento de PAG.
  • Anomalias nos neurotransmissores:
    • Diminuição dos níveis de serotonina e GABA
    • Aumento da norepinefrina
  • ↑ Metabolismo da glicose no córtex, sistema límbico e gânglios basais
• Stress e eventos traumáticos

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Características clínicas

• A principal característica é ansiedade e preocupação excessivas, que ocorre por pelo menos seis meses, em relação a diversos eventos ou atividades, acompanhada de inquietação ou tensão muscular.
• Os doentes frequentemente apresentam vários sintomas somáticos, embora raramente se diagnostique uma condição não psiquiátrica.
• Componentes:
  • Cognição:
    • A preocupação é desproporcional à probabilidade real do perigo
    • Dificuldade para lidar com diferentes situações
  • Comportamentos:
    • Evitamento
    • Estar distraído
    • Procura de segurança
  • Sintomas:
    • Dores musculares (por exemplo, no pescoço, nas costas, nos ombros)
    • Perturbação do sono
    • Fadiga (sentir-se física e emocionalmente exausto)
    • Inquietação (incapacidade para relaxar)
    • Dificuldade em concentrar-se (sensações de “branco” na mente)
    • Irritabilidade ou estar incomodado facilmente
• Curso: crónico, flutuante e de início insidioso
• Exclusão do uso de substâncias, de outras condições médicas (por exemplo, hipertiroidismo) e de outros distúrbios mentais

Avaliação

• Na presença de sinais/sintomas físicos que possam sugerir doença subjacente, os seguintes exames devem ser considerados:
  • Hemograma
  • Testes de função tiroideia
  • Painel bioquímico
  • ECG
  • Toxicologia
• Ferramentas de triagem:
  • Escala GAD-7: para triagem e monitorização da gravidade dos sintomas
  • Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS): escala amplamente utilizada para avaliação e monitorização da gravidade dos sintomas de ansiedade e de depressão

Tratamento

O tratamento gold standard para PAG inclui a combinação de psicoterapia com farmacoterapia.

Psicoterapia

• A TCC é a psicoterapia com maior evidência no tratamento da PAG.
• A terapia psicodinâmica pode revelar questões/problemas relacionados com a ansiedade do doente.
• A psicoterapia de apoio oferece tranquilidade e conforto.

Intervenções não médicas

• Exercício físico
• Modificações na dieta, tais como limitação da ingestão de cafeína

Farmacoterapia

• A escolha da medicação baseia-se na disponibilidade do doente, da sua tolerância a eventuais efeitos adversos, na presença de outras comorbilidades e ao seu histórico de tratamento.
• Os antidepressivos (inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRIs) e os inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRIs) são o tratamento de 1ª linha.
  • Maior evidência de eficácia
  • Baixo risco de dependencia
  • SSRIs: por exemplo, sertralina, citalopram e paroxetina
  • SNRIs: por exemplo, venlafaxina e duloxetina
• 2ª linha:
  • Benzodiazepinas (BZD):
    • Normalmente evitadas devido ao alto risco de dependência
    • Se usadas, deve ser prescrita a menor dose possível e por um curto periodo.
    • Deve-se dar preferência a fármacos com uma duração de ação mais longa (clonazepam ou diazepam).
  • Buspirona: ação lenta e efeito ansiolítico mais fraco do que as benzodiazepinas
  • Pregabalina: demonstrou alguma eficácia (utilizado na Europa)
  • Antidepressivos tricíclicos (TCAs): baixa tolerabilidade e podem causar arritmias
  • Hidroxizina: controle dos sintomas imediatos ou a curto prazo

Comparação com Outras Perturbações de Ansiedade

Diagnóstico Diferencial

• Intoxicação (por cocaína ou anfetaminas): doentes com abuso de cocaína/anfetaminas estão predispostos a sintomas de ansiedade aquando do uso de qualquer uma das substâncias. Os sintomas incluem agitação, psicose, instabilidade hemodinâmica (hipertensão arterial, taquicardia), diaforese e midríase. A intoxicação aguda pode ser distinguida da PAG pela história, exame físico e exame toxicológico da urina.
• Abstinência (de álcool ou de benzodiazepinas): doentes com perturbações de adição com álcool/benzodiazepianas correm um maior risco de sintomas de abstinência se interromperem abruptamente o uso da substância. Os sintomas incluem o agravamento da ansiedade inicial, insónia, psicose e convulsões. A abstinência do álcool/ansiolíticos distinguem-se da PAG pela história, exame físico e exame toxicológico da urina.
• Perturbação depressiva major: condição clínica marcada pela presença de um humor depressivo, distúrbios do sono, anedonia, sentimentos de culpa ou inutilidade, perda de energia, baixa concentração, mudanças de peso ou apetite, lentificação ou agitação psicomotora e ideação suicida. Estes sintomas duram por ≥ 2 semanas. A preocupação excessiva é uma característica comum nos doentes com perturbação depressiva major; no caso dos sintomas de ansiedade serem graves o suficiente deve ser considerado um diagnóstico de PAG comórbido.
• Perturbação de pânico: perturbação crónica marcada por ataques de pânicos recorrentes que ocorrem sem estímulo associado. Ao contrário da DAG, estes ataques de pânicos são limitados no tempo e apresentam sintomas cardiorrespiratórios (palpitações, falta de ar, sensação de asfixia), gastrointestinais (náuseas, desconforto abdominal) e neurológicos (parestesias, vertigem). Pode surgir medo de morrer ou de “enlouquecer”. Os doentes podem desenvolver agorafobia (medo de estar em lugares ou situações em que a saída ou fuga é difícil).
• A Perturbação Obsessiva Compulsiva (POC): condição caracterizada por pensamentos, sentimentos ou sensações intrusivas recorrentes (conhecidas como obsessões) que consomem tempo e causam grande sofrimento. Os sintomas são parcialmente aliviados pela realização de ações repetitivas (conhecidas como compulsões). Numa história clínica detalhada torna-se claro que a preocupação excessiva da PAG vem de questões futuras, enquanto na POC a preocupação é mais inapropriada e consiste em ideias intrusivas.