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Perda Auditiva

A perda auditiva, também conhecida como hipoacúsia, é qualquer grau de défice na capacidade de apreender o som, conforme determinado pela audiometria, encontrando-se abaixo dos limiares auditivos normais. A apresentação clínica pode ocorrer ao nascimento ou de forma gradual com a idade, incluindo uma perda súbita ou de curto prazo. A avaliação diagnóstica baseia-se na história, exame físico (incluindo exames otoscópicos e diapasão) e testes audiológicos. O tratamento é direcionado para a causa subjacente da perda auditiva de forma a escolher o curso de tratamento apropriado.

Última atualização: 15 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A perda auditiva, também conhecida como hipoacúsia, é qualquer grau de défice na capacidade de apreender o som, conforme determinado pela audiometria, encontrando-se abaixo dos limiares auditivos normais.

Anatomia

  • Ouvido externo: pavilhão auricular e canal auditivo externo
  • Ouvido médio:
    • Membrana do tímpano
    • Ossículos: martelo, bigorna e estribo
  • Ouvido interno:
    • Cóclea
    • Canais semicirculares
    • Nervo vestibulococlear (NC VIII)
  • SNC:
    • Vias auditivas do tronco cerebral
    • Córtex auditivo
Anatomia do ouvido externo, médio e interno

Diagrama da anatomia do ouvido externo, médio e interno

Imagem por Lecturio.

Epidemiologia

  • Incidência de perda auditiva: 2 por 1.000 em crianças pequenas
  • Prevalência em adultos:
    • 21-34 anos de idade: 3%
    • 35-44 anos de idade: 6%
    • 44-54 anos de idade: 11%
    • 55-64 anos de idade: 25%
    • 65-84 anos de idade: 43%

Classificação da perda auditiva

  • Perda auditiva condutiva (CHL, pela sigla em inglês): incapacidade do ouvido de conduzir o som através das estruturas do mesmo (cadeia ossicular e membrana timpânica)
  • Perda auditiva neurossensorial (SNHL, pela sigla em inglês): origem na cóclea, no NC VIII ou na via auditiva central
  • Misto: componentes condutores e neurossensoriais
  • Disfunção auditiva central: dano ao nível do NC VIII, do tronco cerebral auditivo ou do córtex cerebral

Etiologia

Perda auditiva condutiva (CHL, pela sigla em inglês):

  • Otite média (aguda ou crónica)
  • Otite externa (aguda ou crónica)
  • Disfunção da trompa de Eustáquio/ retenção de líquidos no ouvido médio
  • Colesteatoma
  • Otosclerose
  • Impactação de cerúmen
  • Neoplasia:
    • Tumor do canal auditivo externo
    • Paraganglioma
    • Adenoma do ouvido médio
  • Timpanosclerose
  • Trauma:
    • Fratura ossicular
    • Perfuração da membrana timpânica
  • Má formação congénita:
    • Atrésia do canal auditivo externo
    • Malformações ossiculares

Perda auditiva neurossensorial (SNHL, pela sigla em inglês):

  • Presbiacusia
  • Exposição prolongada a ruídos altos
  • Toxoplasmose pré-natal, outros agentes, rubéola, citomegalovírus e infeções por herpes simples (TORCH):
    • Toxoplasmose
    • Rubéola
    • Citomegalovírus (pode causar perda auditiva assintomática)
    • Herpes simplex
  • Infeções pós-natais:
    • Meningite por Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza ou Streptococcus pneumoniae
    • A meningite por diversos organismos pode causar perda auditiva.
  • Causas infeciosas adicionais de perda auditiva:
    • Parotidite epidémica
    • Sífilis
  • Causas genéticas:
    • > 400 síndromes genéticas (e.g., síndrome de Alport)
    • Existem muitas causas genéticas não sindrómicas autossómicas dominantes, autossómicas recessivas e ligadas ao cromossoma X.
  • Neoplasias:
    • Neurinoma acústico
    • Meningioma
    • Tumor do saco endolinfático
  • Trauma:
    • Trauma contuso ou penetrante no ouvido
    • Lesão por explosão ou fratura do osso temporal
    • Barotrauma por mergulho ou voo
  • Fármacos ototóxicos:
    • Antibióticos aminoglicosídeos
    • Diuréticos de ansa
    • Aspirina
    • Agentes quimioterápicos à base de platina
  • Radioterapia
  • Doença de Ménière

Fisiologia da audição

  1. O som é recebido no canal auditivo externo e canalizado para a orelha média.
  2. A membrana timpânica vibra → conduz as vibrações sonoras através dos ossículos → janela oval → ouvido interno
  3. O som viaja através da perilinfa do ouvido interno (nas câmaras superior e inferior da cóclea) → sentido pelas células ciliadas na membrana basilar no órgão de Corti (câmara média da cóclea), que é preenchido com endolinfa
  4. Os sinais são transportados através da divisão coclear do NC VIII → processados no núcleo do NC VIII e córtex auditivo → perceção do som (audição)

Relevância cultural

  • Os membros da comunidade surda nos Estados Unidos são surdos, o que implica uma perda auditiva profunda.
  • Os membros usam American Sign Language.
  • Os membros não são considerados como tendo deficiência auditiva ou perda auditiva.
  • A surdez não é uma doença a ser tratada ou curada.

História da Doença Atual

Informações a serem colhidas do indivíduo ou cuidador em relação à perda auditiva:

  • Início e duração da perda auditiva:
    • Pré-lingual ou pós-lingual (antes ou depois de uma criança aprender a falar)
    • Súbita ou crónica
    • Flutuante ou progressiva
  • Lateralidade: unilateral ou bilateral
  • Gravidade:
    • Formas mais leves podem passar despercebidas pelo indivíduo.
    • Formas mais graves podem exigir dispositivos auxiliares para amplificação.
  • Sintomas de alarme:
    • Início súbito ou rápido
    • Rapidamente progressiva (possivelmente por fármacos ototóxicos)
    • Zumbido associado à perda auditiva aguda
    • A vertigem pode indicar patologia do NC VIII:
      • Doença de Ménière
      • Labirintite
      • Neoplasia
      • Isquemia/enfarte do tronco cerebral
      • Fístula perilinfática
  • História recente:
    • Infeção respiratória superior
    • Uso de antibióticos aminoglicosídeos
    • Cirurgia otológica recente:
      • Tubos de equalização de pressão
      • Timpanoplastia
      • Mastoidectomia

Exame físico

O otoscópio é usado para examinar o ouvido externo e médio e o diapasão é usado para determinar o tipo de perda auditiva.

Exame otoscópico

  • Ouvido externo e médio:
    • Inspeção do canal auditivo (e.g., eritema, drenagem, inflamação, impactação de cerúmen e corpo estranho)
    • Exame da membrana timpânica (e.g., perfuração, abaulamento, retração e eritema)
  • Otoscopia pneumática (sopro de ar no canal auditivo):
    • É usado um insuflador para determinar a mobilidade da membrana timpânica.
    • O fluido no ouvido médio inibe o movimento da membrana timpânica.
Membrana timpânica normal

Visão de uma membrana timpânica normal num exame otoscópico:
Observar o martelo ósseo preso à membrana timpânica.

Imagem: “Normal tympanic membrane” por Michael Hawke, MD. Licença: CC BY 4.0

Exame do diapasão

  • Diapasão de 512 Hz
  • Teste de Rinne para CHL:
    • Procedimento: O diapasão é percutido e colocado atrás da orelha sobre o osso mastoide; assim que deixar de ser ouvido, o diapasão é colocado a 2,5 cm da orelha externa.
    • Normal: condução aérea > condução óssea (a vibração é ouvida perto do ouvido externo)
    • CHL: condução óssea > condução aérea (a vibração deixa de ser ouvida quando o diapasão é movido para a frente do canal auditivo)
  • Teste de Weber:
    • O diapasão é tocado e colocado no topo da cabeça.
    • Normal: O som é ouvido igualmente em ambos os ouvidos.
    • CHL: O som é mais alto no ouvido afetado.
    • SNHL: O som é mais baixo no ouvido afetado.
Testes de rinne e weber

Teste de Weber e Rinne

Imagem por Lecturio.

Diagnóstico e Tratamento

O diagnóstico da perda auditiva é baseado em testes fisiológicos e audiométricos. Exames laboratoriais e de imagem podem também ser necessários para descartar outras patologias.

Testes fisiológicos

  • Teste de resposta auditiva do tronco cerebral (ABR, pela sigla em inglês):
    • Um som de “clique” é usado para evocar respostas fisiológicas no NC VIII e no tronco encefálico auditivo.
    • Gravado com elétrodos de superfície
    • Não avalia baixas frequências < 1500 Hz
  • Teste de resposta auditiva em estado estacionário:
    • Um teste de potencial evocado auditivo (como o ABR)
    • Testa várias frequências e fornece informações específicas (ao contrário do ABR)
  • Emissões otoacústicas evocadas: avalia a atividade das células ciliadas da cóclea
  • Timpanometria: avalia a mobilidade da membrana timpânica e dos ossículos do ouvido médio

Audiometria

  • Testes comportamentais para crianças pequenas:
    • Indicado em crianças com atraso no desenvolvimento da fala
    • Audiometria de observação comportamental: do nascimento aos 6 meses de idade
    • Audiometria de reforço visual: dos 6 meses aos 2,5 anos de idade
  • Audiometria tonal:
    • São usados uns fones para identificar o limiar ouvido para um conjunto definido de frequências.
    • Usado em adultos e crianças crescidas o suficiente para cooperar
    • Indicado em qualquer indivíduo com perda auditiva unilateral ou bilateral
    • Normal: dentro de 15 dB do limiar normal
    • Com o envelhecimento, os sons de alta frequência são perdidos primeiro.
  • Perda auditiva: A faixa audível normal é de 0 a 180 dB (> 85 dB é prejudicial):
    • Gravidade:
      • Leve: 26–40 dB
      • Moderado: 41–55 dB
      • Moderadamente grave: 56-70 dB
      • Grave: 71–90 dB
      • Profundo: 90 dB
    • Frequências: A audição normal é de 20 a 20.000 Hz:
      • Perda auditiva de baixa frequência: sons < 500 Hz
      • Perda auditiva de média frequência: sons 501–2.000 Hz
      • Perda auditiva de alta frequência: sons > 2.000 Hz
    • Percentagem de défice auditivo:
      • Determinada pela média de sons tonais puros em dB nas frequências de 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz e 3.000 Hz
      • 30% de défice = 70% de audição residual a 45 dB
      • 60% de défice = 40% de audição residual a 65 dB
      • 80% de défice = 20% de audição residual a 78 dB
      • 100% de défice = sem audição residual a 91 dB
  • Comprometimento funcional:
    • Pode ser enganoso se baseado apenas na média de sons tonais puros:
      • 30% de défice = 70% de audição residual a 45 dB
      • O discurso de conversação ocorre de aproximadamente 50 a 60 dB → impacto significativo na capacidade de funcionar
    • Nas crianças pequenas é usada uma escala de classificação diferente → défices leves podem causar dificuldades significativas no desenvolvimento da linguagem
Audiograma

Gráfico de audiograma

Imagem: ““Audiogram” por Audiology6.  Licença: Domínio Público

Testes adicionais

  • Exames laboratoriais:
    • Glicemia: A vasculopatia diabética pode causar isquemia coclear.
    • Hemograma: procurar anemia e determinar a contagem de leucócitos
    • Estudo da função tiroideia
    • Teste serológico para a sífilis
    • Testes para doenças autoimunes (se suspeita):
      • Velocidade de sedimentação eritrocitária (ESR, pela sigla em inglês)
      • ANA
      • Fator reumatoide (FR)
  • Imagiologia:
    • RMN: recomendada em casos de SNHL assimétrica ou unilateral
    • TC do osso temporal:
      • Identifica alterações ósseas
      • Localiza derrames e alterações nos tecidos moles

Tratamento

  • Tratamento médico:
    • Antibióticos se existir infeção.
    • Evacuação da obstrução: cerúmen ou outro corpo estranho
    • Tratamento de condições subjacentes:
      • Doenças autoimunes
      • Doença cerebrovascular
      • Meningite
      • Esclerose múltipla
      • Sífilis
  • Encaminhamento para a especialidade de otorrinolaringologia:
    • Implante coclear (procedimento cirúrgico):
      • Indicado na SNHL
      • > 6 meses de idade
    • Emergência otológica:
      • SNHL súbita
      • Trauma
    • O tratamento cirúrgico depende da etiologia:
      • Reparação de uma membrana timpânica perfurada
      • Estapedectomia na otosclerose
      • Reconstrução da cadeia ossicular
      • Tumor (e.g., neuroma acústico)

Relevância Clínica

Condições comuns que causam perda auditiva:

  • Otite média: infeção no ouvido médio caracterizada por inflamação da mucosa e retenção de líquidos. Os agentes patogénicos mais comuns são o S. pneumoniae, o H. influenzae e a Moraxella catarrhalis. A otite média pode apresentar-se com febre, otalgia e perda auditiva. O diagnóstico é baseado na história e no exame físico. O tratamento é realizado com antibióticos orais. Podem ser necessários procedimentos se infeções recorrentes.
  • Otite externa (ouvido de nadador): infeção do canal auditivo externo. A otite externa é mais frequentemente causada por infeção bacteriana aguda e está frequentemente associada ao clima quente e húmido e à exposição à água. Os indivíduos frequentemente apresentam dor de ouvido, prurido, corrimento e perda auditiva. O diagnóstico é realizado pela história e exame físico. O tratamento é baseado em antibióticos tópicos, alívio da dor e proteção do ouvido.
  • Meningite: inflamação das meninges (as membranas protetoras do cérebro e da medula espinhal). A apresentação clássica da meningite é uma tríade de febre, alteração do estado de consciência e rigidez da nuca. A meningite pode causar SNHL devido à disseminação da infeção para a cóclea. O diagnóstico da meningite é realizado clinicamente com exame neurológico completo e análise do LCR. O tratamento inclui antibioterapia imediata de amplo espectro e cuidados de suporte.
  • Esclerose múltipla: doença autoimune inflamatória crónica que leva à desmielinização do SNC. A apresentação clínica varia muito dependendo do local das lesões. A audição pode estar comprometida se envolvimento significativo do NC VIII. O diagnóstico é realizado através de exames clínicos e do LCR e RMN. O tratamento envolve corticosteroides nas exacerbações agudas e agentes modificadores de prognóstico para retardar a progressão da doença.
  • Sífilis: infeção bacteriana causada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta, geralmente transmitida pelo contacto sexual. As apresentações clínicas podem variar desde uma úlcera genital indolor (sífilis primária), a uma erupção cutânea (sífilis secundária) e a deterioração neurológica grave (sífilis terciária). Os indivíduos podem apresentar perda auditiva e vertigem devido ao envolvimento do ouvido na sífilis secundária. O diagnóstico é realizado através de exames laboratoriais. O tratamento é com penicilina e a duração depende do estádio da doença.
  • Doença de Ménière: distúrbio do ouvido interno caracterizado por perda auditiva, sintomas auditivos flutuantes (e.g., zumbido) e episódios espontâneos de vertigem. O diagnóstico é realizado através de história clínica, exame físico e exame otológico completo. O audiograma é um componente chave da avaliação. O tratamento inclui alteração da dieta e do estilo de vida, vasodilatadores, diuréticos, anti-histamínicos, benzodiazepinas, antieméticos, glicocorticoides, intervenção cirúrgica e/ou aparelhos auditivos.

Referências

  1. Shapiro, S.B., Noij, K.S., Naples, J.G., & Samy, R.N. (2021). Hearing Loss and Tinnitus. Medical Clinics of North America, 105(5), 799–811. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2021.05.003 
  2. Molina, F.J. (2012). Chapter 18. Hearing Loss. In M. C. Henderson, L. M. Tierney, & G. W. Smetana (Eds.), The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2nd ed. The McGraw-Hill Companies. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=56852049 
  3. Berkowitz, A.L. (2016). The auditory and vestibular pathways and approach to hearing loss and dizziness/vertigo: Cranial nerve 8. In Clinical Neurology and Neuroanatomy: A Localization-Based Approach. McGraw-Hill Education. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1160204039 
  4. Krogmann, R.J., & Al Khalili, Y. (2021). Cochlear Implants. StatPearls. Retrieved September 23, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544280/
  5. Weber, P.C. (2020). Etiology of hearing loss. UpToDate. Retrieved September 23, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-hearing-loss-in-adults
  6. Weber, P.C. (2021). Evaluation of hearing loss in adults. UpToDate. Retrieved September 23, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-hearing-loss-in-adults
  7. Smith, R.J.H. & Gooi, A. (2021). Hearing loss in children: Etiology. UpToDate. Retrieved September 23, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/hearing-loss-in-children-etiology

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