Pé

Ossos e Articulações

Ossos do pé

Os 26 ossos do pé são divididos em 3 grupos: tarsais, metatarsais e falanges.

• Ossos do tarso (7):
  • Calcâneo:
    • Maior e mais forte
    • Atua como uma alavanca para os músculos fortes da perna, especificamente os músculos do compartimento posterior
    • Articula-se com o tálus na porção superior, formando a articulação subtalar
    • Articula-se com o cuboide anteriormente
  • Tálus:
    • 2º maior osso do tarso
    • A maior parte da superfície do tálus é coberta por cartilagem articular.
    • Nenhum tendão ou músculo se insere ou tem origem no tálus.
    • Articula-se com os ossos da tíbia, perónio, navicular e calcâneo
  • Cuboide:
    • Anterior ao calcâneo, no lado lateral do pé
    • Articula-se com o calcâneo, cuneiforme lateral, 4º-5º metatarsos e, ocasionalmente, o navicular
  • Navicular:
    • Anterior ao tálus na face medial do pé
    • Articula-se com o tálus, cuneiformes medial, médio e lateral, e ocasionalmente com o cuboide
  • Cuneiformes (3):
    • Medial, médio (intermediário) e lateral
    • A configuração cria um efeito chave que contribui para a estabilidade do pé
• Ossos metatársicos (5):
  • As bases articulam-se com os ossos do tarso proximalmente:
    • 1º-3º metatarsos articulam-se com os cuneiformes
    • 3º-5º metatarsos articulam-se com o cuboide
  • As cabeças distais articulam-se com as falanges proximais.
  • O 1º metatarso é o mais curto e mais forte.
  • O 2º metatarso é o mais longo.
• Falanges (14):
  • Ossos pequenos dos dedos
  • Cada dedo tem 3 falanges: proximal, média e distal
    • A exceção é o hálux, que possui apenas uma falange proximal e outra distal.
    • Uma variante comum é a fusão da falange média e distal do 5º dedo.
• Outros ossos do pé:
  • Ossos sesamoides:
    • Geralmente estão presentes 2 ossos sesamoides na área plantar da 1ª articulação metatarsofalângica, dentro do tendão do flexor curto do hálux.
    • Aumenta a vantagem mecânica do 1º dedo
  • Ossículos acessórios comuns ou ossos acessórios do pé:
    • Os trigonum: encontrado na face posterior do tálus
    • Os navicular (navicular acessório): face medial do navicular
    • Os peroneum: osso acessório dentro do tendão peroneal longo
    • Sesamoide bipartido: Sesamoides do 1º dedo não ossificam, resulta numa união fibrosa.

Mnemónica

De superior para inferior e de medial para lateral em um pé direito: Tálus, Calcâneo, Navicular , Cuneiforme Medial , Cuneiforme Intermediário ou médio, Cuneiforme lateral, Cuboide

• “The Cab in New Mexico Is a Land Cruiser”
• “The Cub Needs MILC“

Articulações do pé

As articulações do pé, de proximal para distal, incluem as seguintes articulações.

Articulação subtalar ou talocalcânea:

• Tipo: articulação sinovial ou articulação sinovial plana
• Composto por 3 áreas alternadas convexo-côncavas em cada um dos ossos do tálus e do calcâneo
• Ligamentos de sustentação:
  • Ligamentos talocalcâneos anterior, posterior, lateral e medial
  • Ligamento talocalcâneo interósseo (o mais forte desta articulação, situa-se dentro do seio társico ou túnel entre o tálus e o calcâneo)
• Função:
  • Inversão e eversão do pé
  • Quantidade mínima de dorsiflexão

Articulação transversa do tarso ou mediotarsal:

• Modelo:
  • A articulação talocalcâneonavicular é uma articulação “ball-and-socket” modificada.
  • A articulação calcâneocuboide é uma articulação do tipo sela modificada.
• Componentes:
  • Articulação talocalcâneonavicular:
    • Cabeça do tálus
    • Concavidade formada pela área posterior do navicular e área anterior do calcâneo
  • Articulação calcâneocuboide:
    • Superfície distal do calcâneo
    • Área proximal do cuboide
• Ligamentos de sustentação:
  • Articulação talocalcâneonavicular: cápsula articular, ligamento talonavicular dorsal e ligamento calcâneonavicular plantar
  • Articulação calcâneocuboide: ligamento bifurcado (em forma de Y) superiormente, ligamento plantar longo inferiormente e ligamento plantar curto
• Função:
  • Articulação talocalcâneonavicular realiza inversão e eversão do pé
  • A articulação calcâneocuboide realiza movimentos de deslizamento e rotação entre o calcâneo e o cuboide

Articulações tarsometatársicas ou de Lisfranc:

• Tipo: articulações artrodiais
• Componentes:
  • 1º-3º metatarsos articulam-se com os cuneiformes
  • 3º-5º metatarsos articulam-se com o cuboide
• Ligamentos de sustentação:
  • Ligamentos tarsometatársicos dorsais e plantares
  • Ligamentos cuneometatársicos interósseos
    • O mais forte destes é o ligamento de Lisfranc, que se estende do 2º metatarso até a face lateral do cuneiforme medial.
• Função:
  • Movimento de deslizamento mínimo
  • Principalmente estabilidade

Articulações metatarsofalângicas :

• Tipo: articulações condiloides
• Componentes: articulações entre as cabeças dos metatarsos e a base das falanges proximais dos dedos
• Ligamentos de sustentação:
  • Uma cápsula envolve cada articulação.
  • Ligamentos colaterais medial e lateral
  • Ligamento plantar
• Função:
  • Flexão e extensão
  • Abdução e adução
  • Circundução

Arcos Plantares e Ligamentos

O pé tem 3 arcos primários e múltiplos ligamentos de suporte.

Arcos plantares

Os arcos plantares têm a função de distribuir e absorver o peso corporal, fornecer elasticidade e resiliência ao pé durante a locomoção, adaptar-se a superfícies irregulares e proteger a neurovasculatura na superfície plantar.

• Arco longitudinal medial:
  • Formado pelo calcâneo, tálus, navicular, cuneiformes e 1º-3º metatarsos
  • Geralmente o arco mais alto do pé
  • Apoiado pelos músculos intrínsecos do pé
• Arco longitudinal lateral:
  • Formado pelo calcâneo, cuboide e 4º-5º metatarsos
• Arco transversal:
  • Formado pelos cuboides, cuneiformes e bases do 1º ao 4º metatarso
  • Forma a curvatura medial para lateral do mediopé

Ligamentos plantares

Os ligamentos plantares são essenciais na manutenção da integridade funcional dos arcos da planta do pé.

• Ligamento plantar longo:
  • Ligamento mais longo e mais forte do corpo
  • Suporta os arcos longitudinais
  • Conecta o calcâneo e o osso cuboide/base do 5º metatarso
  • Converte o sulco cuboide num canal para o tendão peroneal longo
• Ligamento plantar curto:
  • Profundamente ao ligamento plantar longo
• Ligamento calcâneonavicular plantar:
  • Também conhecido como ligamento de mola
  • Vai do sustentáculo do tálus até a superfície plantar do osso navicular
• Outros ligamentos que contribuem para a integridade estrutural dos arcos:
  • Ligamento cuneonavicular plantar
  • Ligamentos intercuneiformes plantares
  • Ligamento cuboideonavicular plantar
  • Ligamento cuneocuboide plantar

Fáscia plantar ou aponevrose plantar

• Banda espessa de tecido conjuntivo que suporta os arcos ósseos do pé
• Estende-se da tuberosidade do calcâneo até as falanges proximais
• Divide o pé em compartimentos lateral, medial e central através dos septos da aponevrose plantar

Músculos do Dorso do Pé

Além dos tendões dos músculos extrínsecos do compartimento anterior da perna (extensor longo do hálux, extensor dos dedos, tibial anterior e peroneal terciário), que passam sob o retináculo extensor, existem apenas 2 músculos intrínsecos no dorso do pé:

• Extensor curto dos dedos
• Extensor curto do hálux

Músculos da Planta do Pé

Os músculos intrínsecos da superfície plantar, ou planta do pé, têm origem e inserção no pé. Estes músculos produzem os movimentos finos dos dedos e sustentam os arcos do pé durante a postura de pé, caminhada e corrida. Frequentemente, os músculos plantares do pé são organizados em 4 camadas, da superficial à profunda:

• 1ª camada:
  • Abdutor do hálux
  • Flexor curto dos dedos
  • Abductor do 5º dedo
• 2ª camada:
  • Quadrado plantar
  • Lumbricais
• 3ª camada:
  • Flexor curto do hálux
  • Adutor do hálux
  • Flexor curto de 5º dedo
• 4ª camada:
  • Interósseos plantares (3)
  • Interósseos dorsais (4)

Alternativamente, os músculos intrínsecos da superfície plantar, ou planta do pé, podem ser divididos em 3 grupos, utilizando os compartimentos medial, lateral e central do pé. Estes compartimentos são formados pela fáscia profunda ou aponevrose plantar.

• Os músculos plantares laterais atuam no 5º dedo do pé:
  • Abductor 5º dedo
  • Flexor curto do 5º dedo
  • Opositor 5º dedo (variável)
• Os músculos plantares centrais atuam no 2º ao 5º dedos
  • Flexor curto dos dedos
  • Quadrado plantar
  • Músculos lumbricais
  • Músculos interósseos dorsais e plantares
• Os músculos plantares mediais atuam no hálux
  • Abdutor do hálux
  • Flexor curto do hálux
  • Adutor do hálux

Neurovasculatura

Inervação

Principalmente de ramos do nervo tibial e do nervo peroneal profundo.

Inervação da superfície plantar:

O nervo tibial ramifica-se nos nervos plantares medial e lateral no tornozelo dentro do túnel társico.

• Nervo plantar medial:
  • Segue posteriormente ao maléolo medial e profundamente ao músculo abdutor do hálux
  • Função motora:
    • 1º lumbrical
    • Abdutor do hálux
    • Flexor curto do hálux
    • Flexor curto dos dedos
  • Função sensitiva:
    • ⅔ anteriores da planta medial
    • 3½ dedos médios, incluindo os leitos ungueais
• Nervo plantar lateral:
  • Corre profundamente ao músculo abdutor do hálux e entre os músculos flexor curto dos dedos e quadrado plantar
  • Função motora:
    • Lumbricais (2–4)
    • Interósseos dorsais e plantares
    • Abdutor 5ºdedo
    • Quadrado plantar
    • Adutor do hálux
    • Flexor curto 5º dedo
  • Função sensorial:
    • ⅔ da planta lateral
    • 1½ dedos laterais

Inervação da superfície dorsal:

• Nervo peroneal ou fibular superficial:
  • Origina-se do nervo peroneal comum
  • Inerva a pele do dorso do pé, excluindo os dedos 1, 2 e 5
• Nervo peroneal ou fibular profundo:
  • Inervação sensitiva para o 1º espaço (1º e 2º dedos)
  • Inervação motora do extensor curto dos dedos e extensor curto do hálux
• Nervo safeno:
  • Com origem no nervo femoral
  • Inerva a pele do lado medial da articulação do tornozelo e do pé
  • Inerva a face distal do 1º metatarso
• Nervo sural:
  • Cutâneo dorsal lateral
  • Calcâneo lateral

Irrigação sanguínea

Artéria tibial posterior:

• Origem:
  • Artéria tibial posterior mais proximal
  • O maior ramo terminal da artéria poplítea
  • Entra no pé passando por trás do maléolo medial da tíbia, onde fornece ramos para a articulação do tornozelo
  • Os ramos terminais são as artérias plantares lateral e medial.
• Localização:
  • Palpada posteriormente ao maléolo medial
  • Percorre o túnel társico atrás do maléolo medial.
• Função:
  • Irriga o compartimento posterior da perna através do túnel társico
  • Irriga toda a superfície plantar do pé através das artérias plantar medial e plantar lateral:
    • Artéria plantar medial: irriga a face medial do 1º metatarso e do 1º dedo
    • Artéria plantar lateral: irriga a maior parte da planta do pé e dá origem ao arco plantar profundo

Artéria tibial anterior:

• Origem:
  • Ramo terminal da artéria poplítea
  • Passa em frente da articulação do tornozelo e torna-se a artéria dorsal do pé no pé
  • Atinge o 1º espaço intermetatársico e ramifica-se em:
    • Artéria társica lateral → artéria arqueada
    • 1ª artéria metatársica dorsal
    • Forma uma anastomose com a artéria plantar lateral → arco plantar profundo
• Localização:
  • Lateral ao tendão extensor longo do hálux
  • Medial ao extensor longo dos dedos e nervo peroneal profundo
  • O pulso é palpado entre os tendões extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos no dorso do pé.
• Função:
  • Irriga os ossos do tarso
  • Irriga a face dorsal dos metatarsos

Drenagem venosa

A drenagem venosa do pé começa com as veias digitais, que correm proximalmente para formar um arco venoso plantar profundo e um arco venoso dorsal. Estas veias drenam para a perna através das veias tibiais anterior e posterior e da veia peroneal.

Relevância Clínica

Deformidades do pé

• Joanete: deformidade do hálux valgo que se apresenta como dor na face medial da articulação metatarsofalângica, bem como deformidade associada.
• Dedo em martelo: deformidade comum em flexão das articulações interfalângicas proximais do 2º ao 4º dedos. O dedo em martelo é causado pelo desgaste do calçado, trauma, doenças reumatológicas e condições neurológicas. O tratamento inicial inclui modificação do calçado, acolchoamento, ortóteses e intervenção cirúrgica para corrigir a deformidade se o tratamento médico falhar.
• Lesão de Lisfranc: fratura/luxação das articulações tarso-metatársicas na junção do mediopé e antepé. Esta lesão geralmente ocorre quando há carga indireta num pé em flexão plantar ou com uma lesão por esmagamento. O ligamento de Lisfranc, que se encontra entre o cuneiforme medial e a base do 2º metatarso, está rompido. Este tipo de lesão geralmente precisa de uma tomografia computadorizada para deteção, pois pode não ser detetada com um raio-x. A lesão de Lisfranc pode levar a uma lesão crónica.
• Pé cavo: pé excessivamente arqueado ou “pé em garra”. O pé cavo é geralmente causado por doenças neurológicas, resultando em hiperflexão plantar do 1º metatarso.
• Pé plano: também conhecido como “pé chato”, o pé plano deve-se a um colapso dos arcos longitudinais, especialmente o arco longitudinal medial. O pé plano pode ser uma condição congénita não patológica comum ou pode-se desenvolver em adultos (deformidade do pé plano adquirida em adulto).
• Entorse metatarsofalângica plantar ou lesão “turf toe”: entorse ou rutura dos estabilizadores plantares da 1ª articulação metatarsofalângica.
• Fasceíte plantar: condição degenerativa comum da fáscia plantar proximal. A apresentação é com dor no calcanhar ao 1º passo da manhã ou permanência em pé prolongada.
• Coligações társicas: união de ≥ 2 ossos társicos. Ocorrem mais frequentemente entre o tálus e o calcâneo ou o navicular e o calcâneo, e geralmente são assintomáticas até a adolescência.