Pie: Anatomía

Huesos y Articulaciones

Huesos del pie

Los 26 huesos del pie se dividen en 3 grupos: tarsianos, metatarsianos y falanges.

• Huesos del tarso (7):
  • Calcáneo:
    • Hueso más grande y más fuerte
    • Actúa como palanca para los músculos fuertes de la pierna, en concreto los músculos del compartimento posterior
    • Se articula con el astrágalo en la porción superior, formando la articulación subastragalina
    • Se articula con el cuboides anteriormente
  • Astrágalo:
    • 2do hueso tarsal más grande
    • La mayor parte de la superficie del astrágalo está cubierta por cartílago articular.
    • Ningún tendón o músculo se inserta o se origina en el astrágalo.
    • Se articula con la tibia, peroné, escafoides y calcáneo
  • Cuboides:
    • Anterior al calcáneo, en el lado lateral del pie
    • Se articula con el calcáneo, el cuneiforme lateral, los metatarsianos 4to–5to, y ocasionalmente con el escafoides
  • Escafoides:
    • Anterior al astrágalo en la cara medial del pie
    • Se articula con el astrágalo, los cuneiformes medial, medio y lateral, y ocasionalmente con el cuboides
  • Cuneiformes (3):
    • Medial, medio (intermedio) y lateral
    • La configuración crea un efecto trapezoidal que contribuye a la estabilidad del pie
• Huesos metatarsianos (5):
  • Las bases se articulan proximalmente con los huesos del tarso:
    • 1er–3er metatarsiano: se articulan con los cuneiformes
    • 3er–5to metatarsiano: se articulan con el cuboides
  • Las cabezas distales se articulan con las falanges proximales.
  • El 1er metatarsiano es el más corto y fuerte.
  • El 2do metatarsiano es el más largo.
• Falanges (14):
  • Huesos pequeños de los dedos
  • Cada dedo del pie tiene 3 falanges: proximal, media y distal
    • La excepción es el hallux, que tiene solo una falange proximal y una distal.
    • Una variante común es una falange media y distal fusionada del 5to dedo.
• Otros huesos del pie:
  • Huesos sesamoideos:
    • 2 huesos sesamoideos suelen estar presentes en el área plantar de la primera articulación metatarsiano-falángica, dentro del tendón del flexor corto del hallux.
    • Aumentan la ventaja mecánica del 1er dedo
  • Huesecillos accesorios comunes o huesos accesorios del pie:
    • Os trigonum: se encuentra en la cara posterior del astrágalo
    • Os escafoides (escafoides accesorios): cara medial del escafoides
    • Os peroneo: hueso accesorio dentro del tendón peroneo largo
    • Sesamoideo bipartito: los sesamoideos del 1er dedo no se osifican, lo que da como resultado una unión fibrosa.

Mnemotécnia

De superior a inferior y de medial a lateral en un pie derecho: Talus (astrágalo), Calcaneus (calcáneo), Navicular (escafoideo), Medial cuneiform (cuneiforme medial), Intermediate or middle cuneiform (cuneiforme medio o intermedio), Lateral cuneiform (cuneiforme lateral), Cuboid (cuboide)

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Articulaciones del pie

Las articulaciones del pie, de proximal a distal, incluyen las siguientes articulaciones.

Articulación subastragalina o astragalocalcánea:

• Tipo: articulación sinovial o articulación sinovial plana
• Compuesta por 3 áreas alternas convexas–cóncavas en cada uno de los huesos astrágalo y calcáneo
• Ligamentos de soporte:
  • Ligamentos astragalocalcáneos anterior, posterior, lateral y medial
  • Ligamento astragalocalcáneo interóseo (el más fuerte de esta articulación, se encuentra dentro del seno del tarso o túnel entre el astrágalo y el calcáneo)
• Función:
  • Inversión y eversión del pie
  • Cantidad mínima de dorsiflexión

Articulación transversa del tarso o mediotarsal:

• Tipo:
  • La articulación astrágalo-calcáneo-escafoidea es una articulación esférica modificada.
  • La articulación calcaneocuboidea es una articulación tipo silla de montar modificada.
• Componentes:
  • Articulación astrágalo-calcáneo-escafoidea:
    • Cabeza del astrágalo
    • Concavidad formada por la zona posterior del escafoides y la zona anterior del calcáneo
  • Articulación calcaneocuboidea:
    • Superficie distal del calcáneo
    • Área proximal del cuboides
• Ligamentos de soporte:
  • Articulación astrágalo-calcáneo-escafoidea: cápsula articular, ligamento astragaloescafoideo dorsal y ligamento calcaneoescafoideo plantar
  • Articulación calcaneocuboidea: ligamento bifurcado (en forma de Y) en la parte superior, ligamento plantar largo en la parte inferior y ligamento plantar corto
• Función:
  • La articulación astrágalo-calcáneo-escafoidea realiza inversión y eversión del pie
  • La articulación calcaneocuboidea realiza movimientos de deslizamiento y rotación entre el calcáneo y el cuboides

Articulaciones tarsometatarsianas o de Lisfranc:

• Tipo: articulaciones artrodiales
• Componentes:
  • 1er–3er metartasiano: se articulan con los cuneiformes
  • 3er–5to metartasiano: se articulan con el cuboides
• Ligamentos de soporte:
  • Ligamentos tarsometatarsianos dorsal y plantar
  • Ligamentos cuneometatarsianos interóseos
    • El más fuerte de ellos es el ligamento de Lisfranc, que se extiende desde el 2do metatarsiano hasta la cara lateral del cuneiforme medial.
• Función:
  • Mínimo movimiento de deslizamiento
  • Principalmente estabilidad

Articulaciones metatarsofalángicas:

• Tipo: articulaciones condiloides
• Componentes: articulaciones entre las cabezas de los metatarsianos y la base de las falanges proximales de los dedos
• Ligamentos de soporte:
  • Una cápsula encierra cada articulación.
  • Ligamentos colaterales medial y lateral
  • Ligamento plantar
• Función:
  • Flexión y extensión
  • Abducción y aducción
  • Circunducción

Arcos y Ligamentos Plantares

El pie tiene 3 arcos primarios y múltiples ligamentos de soporte.

Arcos plantares

Los arcos plantares funcionan para distribuir y absorber el peso corporal, proporcionar al pie elasticidad y resiliencia durante la locomoción, adaptación a superficies irregulares y protección de la irrigación e inervación en la superficie plantar.

• Arco longitudinal medial:
  • Formado por el calcáneo, astrágalo, escafoides, los cuneiformes y el 1er–3er metatarsiano
  • Generalmente el arco más alto del pie
  • Soportado por los músculos intrínsecos del pie
• Arco longitudinal lateral:
  • Formado por el calcáneo, cuboides y los metatarsianos 4to–5to
• Arco transversal:
  • Formado por el cuboides, cuneiformes y las bases del 1er–4to metatarsiano
  • Forma la curvatura medial a lateral del mediopié

Ligamentos plantares

Los ligamentos plantares son fundamentales en el mantenimiento de la integridad funcional de los arcos de la planta del pie.

• Ligamento plantar largo:
  • El ligamento más largo y fuerte del cuerpo
  • Soporta los arcos longitudinales
  • Conecta el calcáneo y el hueso cuboides/base del 5to metatarsiano
  • Convierte el surco del cuboides en un canal para el tendón del peroneo largo
• Ligamento plantar corto:
  • Profundo al ligamento plantar largo
• Ligamento calcaneoescafoideo plantar:
  • También conocido como ligamento de resorte
  • Va desde el sustentáculo del astrágalo hasta la superficie plantar del hueso escafoides
• Otros ligamentos que contribuyen a la integridad estructural de los arcos:
  • Ligamento cuneoescafoideo plantar
  • Ligamentos intercuneiformes plantares
  • Ligamento cuboescafoideo plantar
  • Ligamentos cuneocuboideos plantares

Fascia plantar o aponeurosis plantar

• Banda gruesa de tejido conectivo que sostiene los arcos óseos del pie
• Se extiende desde la tuberosidad del calcáneo hasta las falanges proximales
• Divide el pie en compartimentos lateral, medial y central a través de los tabiques de la aponeurosis plantar

Músculos del Dorso del Pie

Aparte de los tendones de los músculos extrínsecos del compartimento anterior de la pierna (extensor largo del hallux, extensor de los dedos, tibial anterior y peroneo anterior), que pasan por debajo del retináculo extensor, solo existen 2 músculos intrínsecos en el dorso del pie:

• Extensor corto de los dedos
• Extensor corto del hallux

Músculos de la Planta del Pie

Los músculos intrínsecos de la superficie plantar, o planta del pie, se originan y se insertan dentro del pie. Estos músculos producen los movimientos finos de los dedos y sostienen los arcos del pie al pararse, caminar y correr. Comúnmente, los músculos plantares del pie se organizan en 4 capas, de superficial a profunda:

• 1ra capa:
  • Abductor del hallux
  • Flexor corto de los dedos
  • Abductor del 5to dedo
• 2da capa:
  • Cuadrado plantar
  • Lumbricales
• 3ra capa:
  • Flexor corto del hallux
  • Aductor del hallux
  • Flexor corto del 5to dedo
• 4ta capa:
  • Interóseos plantares (3)
  • Interóseos dorsales (4)

Alternativamente, los músculos intrínsecos de la superficie plantar, o planta del pie, se pueden dividir en 3 grupos, utilizando los compartimentos medial, lateral y central del pie. Estos compartimentos están formados por la fascia profunda o aponeurosis plantar.

• Los músculos plantares laterales actúan sobre el 5to dedo del pie:
  • Abductor del 5to dedo
  • Flexor corto del 5to dedo
  • Oponente del 5to dedo (variable)
• Los músculos plantares centrales actúan sobre el 2do–5to dedo
  • Flexor corto de los dedos
  • Cuadrado plantar
  • Músculos lumbricales
  • Músculos interóseos dorsales y plantares
• Los músculos plantares mediales actúan sobre el hallux
  • Abductor del hallux
  • Flexor corto del hallux
  • Aductor del hallux

Irrigación e Inervación

Inervación

Principalmente de ramas del nervio tibial y del nervio peroneo profundo.

Inervación de la superficie plantar:

El nervio tibial se ramifica en los nervios plantares medial y lateral en el tobillo dentro del túnel del tarso.

• Nervio plantar medial:
  • Discurre posterior al maléolo medial y profundo al músculo abductor del hallux
  • Función motora:
    • 1er lumbrical
    • Abductor del hallux
    • Flexor corto del hallux
    • Flexor corto de los dedos
  • Función sensorial:
    • ⅔ antero-mediales de la planta del pie
    • 3½ dedos mediales, incluidos los lechos ungueales
• Nervio plantar lateral:
  • Discurre profundo al músculo abductor del hallux y entre los músculos flexor corto de los dedos y cuadrado plantar
  • Función motora:
    • Lumbricales (2–4)
    • Interóseos dorsales y plantares
    • Abductor del 5to dedo
    • Cuadrado plantar
    • Aductor del hallux
    • Flexor corto del 5to dedo
  • Función sensorial:
    • ⅔ laterales de la planta del pie
    • 1½ dedos laterales

Inervación de la superficie dorsal:

• Nervio peroneo o fibular superficial:
  • Se origina en el nervio peroneo común
  • Inerva la piel del dorso del pie, excluyendo los dedos 1, 2 y 5
• Nervio peroneo o fibular profundo:
  • Inervación sensorial al 1er espacio interdigital (1er y 2do dedo)
  • Inervación motora del extensor corto de los dedos y del extensor corto del hallux
• Nervio safeno:
  • Se origina en el nervio femoral
  • Inerva la piel de la cara medial de la articulación del tobillo y el pie
  • Inerva la cara distal del 1er metatarsiano
• Nervio sural:
  • Cutáneo dorsal lateral
  • Calcáneo lateral

Irrigación

Arteria tibial posterior:

• Origen:
  • La arteria tibial posterior más proximal
  • La rama terminal más grande de la arteria poplítea
  • Entra en el pie pasando por detrás del maléolo medial de la tibia, donde proporciona ramas a la articulación del tobillo
  • Las ramas terminales son las arterias plantares lateral y medial.
• Localización:
  • Palpada posterior al maléolo medial
  • Pasa a través del túnel del tarso detrás del maléolo medial.
• Función:
  • Irriga el compartimento posterior de la pierna a través del túnel tarsiano
  • Irriga toda la superficie plantar del pie a través de las arterias plantar medial y plantar lateral:
    • Arteria plantar medial: irriga la cara medial del 1er metatarsiano y el 1er dedo
    • Arteria plantar lateral: irriga la mayor parte de la planta del pie y da origen al arco plantar profundo

Arteria tibial anterior:

• Origen:
  • Una rama terminal de la arteria poplítea
  • Pasa por delante de la articulación del tobillo y se convierte en la arteria dorsal del pie en el pie
  • Alcanza el 1er espacio intermetatarsiano y se ramifica en:
    • Arteria tarsal lateral → arteria arqueada
    • 1ra arteria metatarsiana dorsal
    • Forma una anastomosis con la arteria plantar lateral → arco plantar profundo
• Localización:
  • Lateral al tendón del extensor largo del hallux
  • Medial al extensor largo de los dedos y al nervio peroneo profundo
  • El pulso se palpa entre los tendones extensor largo del hallux y extensor largo de los dedos en el dorso del pie.
• Función:
  • Irriga los huesos del tarso
  • Irriga la cara dorsal de los metatarsianos

Drenaje venoso

El drenaje venoso del pie comienza con las venas digitales, que discurren proximalmente para formar un arco venoso plantar profundo y un arco venoso dorsal. Estas venas drenan hacia la pierna a través de las venas tibiales anterior y posterior y la vena peronea.

Relevancia Clínica

Deformidades del pie

• Juanete: deformidad en hallux valgus que se presenta como dolor en la cara medial de la 1ra articulación metatarsiano-falángica, así como la deformidad asociada.
• Dedo en martillo: deformidad en flexión común de las articulaciones interfalángicas proximales del 2do–4to dedo. El dedo en martillo es causado por el desgaste del calzado, traumatismos, trastornos reumatológicos y afecciones neurológicas. El tratamiento inicial incluye modificación del calzado, almohadillas, aparatos ortopédicos e intervención quirúrgica para corregir la deformidad si falla el tratamiento médico.
• Lesión de Lisfranc: fractura/luxación de las articulaciones tarso–metatarsianas en la unión del mediopié y el antepié. Esta lesión suele ocurrir cuando hay una carga indirecta sobre un pie con flexión plantar o con una lesión por aplastamiento. El ligamento de Lisfranc, que se encuentra entre el cuneiforme medial y la base del 2do hueso metatarsiano, está roto. Este tipo de lesión comúnmente necesita una tomografía computarizada (TC) para su detección, ya que se puede pasar por alto con una radiografía. Una lesión de Lisfranc puede provocar una lesión crónica.
• Pes cavus: pie excesivamente arqueado o “pie en garra”. El pes cavus generalmente es causado por trastornos neurológicos, lo que resulta en una hiperflexión plantar del 1er metatarsiano.
• Pes planus: también conocido como “pie plano”, el pes planus se debe a un colapso de los arcos longitudinales, especialmente el arco longitudinal medial. El pes planus puede ser una afección no patológica congénita común o puede desarrollarse en adultos (deformidad de pie plano adquirida en adultos).
• Esguince metatarsofalángico plantar o dedo de césped: esguince o rotura de los estabilizadores plantares de la 1ra articulación metatarsofalángica.
• Fascitis plantar: afección degenerativa frecuente de la fascia plantar proximal. La presentación es con dolor en el talón con el 1er paso en la mañana o con bipedestación prolongada.
• Coaliciones tarsianas: unión de ≥ 2 huesos del tarso. Las coaliciones tarsianas ocurren con mayor frecuencia entre el astrágalo y el calcáneo o entre el escafoides y el calcáneo y suelen ser asintomáticas hasta la adolescencia.