Parede Abdominal Posterior: Anatomia

A parede abdominal posterior é uma estrutura musculoesquelética complexa que abriga a aorta abdominal, a veia cava inferior, bem como importantes órgãos retroperitoneais, como os rins, glândulas suprarrenais, pâncreas e duodeno. Esta estrutura anatómica vital consiste nos músculos abdominais posteriores, nas suas respetivas fáscias, nas vértebras lombares e na cintura pélvica. A estrutura é suportada pela 12ª costela torácica, vértebras lombares e cintura pélvica.

Última atualização: Jul 19, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introdução

Parede abdominal posterior

  • Estrutura musculoesquelética complexa que representa o limite posterior da cavidade abdominal
  • Suporta órgãos retroperitoneais e contém estruturas neurovasculares importantes
  • Limites:
    • Anteriormente por:
      • Músculos abdominais anterolaterais
      • Órgãos retroperitoneais
      • Peritoneu parietal
    • Posteriormente por:
      • Vértebras lombares
      • Músculos
      • Fáscia
    • Superiormente pela 12ª costela e diafragma
    • Inferiormente pela cintura pélvica
Limites esqueléticos da parede abdominal posterior

Limites esqueléticos da parede abdominal posterior:
À esquerda, limites (marcados em verde): limite superior: 12ª costela, limite inferior: cintura pélvica. As vértebras lombares representam o limite posterior.

Imagem por Lecturio.

Estruturas

  • Fáscia
  • Músculos
    • Diafragma
    • Psoas maior e menor
    • Músculo ilíaco
    • Quadrado lombar
  • Gordura extraperitoneal
  • Peritoneu parietal
  • Vasculatura
    • Aorta abdominal
    • Veia cava inferior
  • Inervação somática: nervo subcostal e plexo lombar

Fáscia e Estruturas Relacionadas com a Parede Abdominal Posterior

Fáscia toracolombar

Grande área de tecido conjuntivo composta por 3 camadas:

  • Posterior:
    • Estende-se da 12ª costela até a crista ilíaca
    • Lateralmente vai para os músculos oblíquo interno e transverso do abdómen
    • Sobrepõe-se ao músculo grande dorsal
  • Meio:
    • Juntamente com a camada anterior, envolve o músculo quadrado lombar
    • Juntamente com a camada posterior, envolve os músculos profundos das costas
  • Anterior:
    • Anexado à crista ilíaca, parte anterior dos processos transversos das vértebras lombares e 12ª costela
    • Fica mais espessa na face superior para formar o ligamento arqueado lateral
    • Lateralmente, continua com a aponevrose do músculo transverso do abdómen

Fáscia do Psoas

  • Cobre o músculo psoas maior
  • Espessado superiormente para formar o ligamento arqueado medial
  • Adere medialmente às vértebras lombares e à cintura pélvica
  • Continua com parte da fáscia ilíaca inferiormente e da fáscia toracolombar lateralmente
Músculos da parede abdominal e a fáscia toracolombar

Músculos da parede abdominal e fáscia toracolombar (secção transversal ao nível de L3):
ES, pela sigla em inglês: eretor da espinha
LD, pela sigla em inglês: grande dorsal
PM,: psoas maior
QL: quadrado lombar

Imagem por Lecturio.

Triângulos lombares

De forma semelhante ao que ocorre na parede abdominal anterior, a hérnia pode ocorrer em áreas fragilizadas na parede abdominal posterior. Estas hérnias ocorrem no triângulo de Grynfeltt-Lesshaft (triângulo lombar superior) ou no triângulo de Petit (triângulo lombar inferior).

  • Triângulo lombar inferior (Petit):
    • Situa-se superficialmente
    • Às vezes denominado triângulo lombar
    • Definido pelo:
      • Músculo oblíquo externo anteriormente
      • Músculo grande dorsal posteriormente
      • Crista ilíaca inferiormente
  • Triângulo lombar superior (Grynfeltt-Lesshaft):
    • Profundo; o tamanho varia por indivíduo.
    • É o local mais frequentemente da herniação
    • Definido pelo:
      • Quadrado lombar medialmente
      • Músculo oblíquo inferior lateralmente
      • 12ª costela superiormente
      • Fáscia transversal, que representa o assoalho do triângulo
      • Oblíquo abdominal externo, que representa o teto do triângulo
Triângulos lombares

Triângulos lombares:
a: Triângulo lombar superior
b: Triângulo lombar inferior

Imagem: “Lumbar triangles” por Marc Rafols et al. Licença: CC BY 4.0

Músculos e Ossos

Músculos

  • Diafragma:
    • Forma a borda superior da região abdominal posterior
    • Composto por 3 partes:
      • Esternal
      • Costal
      • Lombar
    • Contém 3 aberturas importantes:
      • Abertura da cava (T8)
      • Hiato esofágico (T10)
      • Hiato aórtico (T12)
    • Origem:
      • Processo xifoide
      • Costelas 7-12
      • Vértebras lombares superiores
    • Inserção: parte média do tendão central
    • Funções:
      • Músculo principal da respiração, ajudando na inspiração (contração) e expiração (relaxamento)
      • Esforço abdominal (aumento da pressão intra-abdominal)
      • Separa a cavidade abdominal da cavidade torácica
    • Inervação motora: nervos frénicos direito e esquerdo (originam-se da medula espinhal cervical: C3-C5)
    • Inervação sensitiva:
      • Nervo frénico: na parte central do diafragma
      • 6º–11º nervos intercostais na periferia do diafragma
  • Quadrado lombar:
    • Posterior aos rins, lateral ao músculo psoas
    • Origem: borda posterior da crista ilíaca
    • Inserção: vértebras L1-L4 e borda inferior da 12ª costela
    • Funções:
      • Flexão lateral das vértebras lombares
      • Estabilização da 12ª costela durante a respiração
    • Inervação: nervo subcostal (T12) e lombar (L1-L4)
  • Psoas:
    • Maior
      • Origem: vértebras T12-L4
      • Inserção: trocanter menor do fémur
      • Função: flexão do quadril, flexão lateral do tronco
      • Inervação: plexo lombar (ramos ventrais de L1-L3)
    • Menor
      • Origem: vértebras T12 e L1
      • Inserção: insere-se na linha pectínea no ramo púbico superior
      • Função: flexor fraco do tronco
      • Inervação: ramos ventrais de L1-L3
  • Ilíaco:
    • Origem: fossa ilíaca
    • Inserção: trocanter menor do fémur
    • Função: flexão da coxa na articulação coxofemoral
    • Inervação: ramos ventrais de L2-L4 (nervo femoral)

Sustentação da parede abdominal posterior

  • 12ª costela torácica
  • Coluna vertebral:
    • 12ª vértebra torácica
    • Vértebras lombares (L1-L5)
    • Sacro
  • Ílio:
    • O maior dos 3 ossos que se fundem para formar a cintura pélvica
    • A crista ilíaca (a borda superior curva do ílio) forma o limite inferior da parede abdominal posterior.
Visão superior da cintura pélvica, 4 articulações primárias da pelve

Visão superior da cintura pélvica e das 4 articulações primárias da pelve

Imagem por Lecturio.

Drenagem Vascular e Linfática

Aorta abdominal

  • Relação:
    • Continuação da aorta torácica
    • Entra no abdómen através do hiato aórtico no diafragma ao nível da vértebra T12
    • Desce pela parede posterior do abdómen (anterior à coluna vertebral)
    • Divide-se nas artérias ilíacas comuns em L4
  • Diferentes artérias ramificam-se das partes anterior, lateral e posterior da aorta abdominal:
    • Ramos ímpares:
      • Tronco celíaco
      • Artéria mesentérica superior
      • Artéria mesentérica inferior
      • Artéria sacral mediana
    • Ramos pareados:
      • Artérias suprarrenais/adrenais médias
      • Artérias renais
      • Artérias gonadais
      • Artérias frénicas inferiores
      • Artérias lombares
      • Artérias ilíacas comuns (aorta bifurcada)
Tabela: Ramos da aorta abdominal
Localização na aorta abdominal Ramos (artérias) da aorta abdominal Nível Pareadas ou sem par
Anterior Tronco celíaco T12 Sem par
Mesentérica superior L1
Mesentérica inferior L3
Lateral Suprarrenal/adrenal média L1 Pareada
Renal L1 a L2
Gonadal (testicular ou ovárica) L2
Dorsal Frénica inferior T12 Pareada
Lombar (4) L1, L2, L3, L4
Sacral mediana L4 (acima da bifurcação) Sem par
Terminal Ilíaca comum L4 Pareada
Estruturas vasculares na parede abdominal posterior

Estruturas vasculares na parede abdominal posterior (em relação aos rins e estrutura esquelética)

Imagem por Lecturio.

Veia cava inferior

  • Relações:
    • Formada ao de nível L5 pelas 2 veias ilíacas comuns
    • Ascende à direita da aorta
    • Atravessa o diafragma ao nível de T8
  • Afluentes:
    • Veias hepáticas
    • Veias frénicas inferiores
    • Veia suprarrenal direita
    • Veia gonadal direita
    • Veias renais: A veia gonadal esquerda, frénica inferior e suprarrenal entram na veia renal esquerda, que drena então para a veia cava inferior.
    • Veias lombares

Drenagem linfática

  • A maioria dos gânglios estão localizados ao lado dos canais vasculares que correm ao longo da parede abdominal posterior.
  • Drenagem linfática:
    • Trato GI: gânglios mesentéricos superior e inferior
    • Glândulas suprarrenais e retroperitoneu: gânglios lombares ou para-aórticos
    • Trato urinário: gânglios ilíacos e lombares
    • Gónadas/trato reprodutivo: gânglios lombares e ilíacos inguinais
  • Todos drenam das vísceras abdominais para a cisterna do quilo, através do tronco lombar e intestinal direito e esquerdo.

Inervação

A inervação somática vem dos ramos ventrais dos nervos espinhais subcostais e lombares.

  • Nervo subcostal:
    • Do ramo ventral de T12
    • Inervação motora dos músculos da parede abdominal (oblíquo externo, oblíquo interno, transverso do abdómen e reto abdominal)
    • Inervação sensitiva para o dermátomo T12 (região ântero-lateral)
  • Plexo lombar:
    • Nervo ílio-hipogástrico:
      • Origem: ramos ventrais dos nervos espinhais L1
      • Inervação motora: inerva os músculos oblíquo interno e transverso do abdómen
      • Inervação sensitiva: região hipogástrica
    • Nervo ilioinguinal:
      • Origem: ramos ventrais de L1
      • Inervação motora: músculo oblíquo interno e transverso do abdómen, juntamente com o nervo ílio-hipogástrico
      • Inervação sensitiva: aspeto superomedial da coxa e superfície anterior da genitália externa
    • Nervo genitofemoral:
      • Origem: ramos ventrais dos nervos espinhais L1-L2
      • Ramo genital: músculo cremastérico (masculino), pele do monte púbico e grandes lábios (feminino)
      • Ramo femoral: inervação sensitiva do triângulo femoral
      • Ambas as componentes sensoriais e motoras do reflexo cremastérico
    • Nervo femoral:
      • Origem: nervos espinhais L2-L4
      • Inervação motora: pectíneo, sartório, reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto medial
      • Inervação sensitiva: dá origem ao nervo cutâneo medial e intermédio da coxa, suprindo a parte anterior da coxa e a parte medial da perna
      • Articulações: inerva a articulação coxofemoral e do joelho
    • Nervo cutâneo femoral lateral:
      • Nervo cutâneo lateral da coxa
      • Origem: nervos espinhais L2-L3
      • Inervação sensitiva: sensação cutânea da parte lateral da coxa
      • Sem função motora
    • Nervo obturador:
      • Origem: nervos espinhais L2-L4
      • Inervação motora: compartimento medial da coxa (adutores da coxofemoral)
      • Inervação sensitiva: face medial da coxa
    • Nervo obturador acessório: presente em cerca de 30% dos casos (tem origem nos nervos espinhais L3-L4)
Plexo lombossagrado

Plexo lombossacral:
A inervação da parede abdominal posterior tem origem nos ramos ventrais dos nervos espinhais subcostais e lombares.

Imagem por Lecturio.

Relevância Clínica

  • Soluços: contrações involuntárias e espasmódicas do diafragma, levando a inalações rápidas interrompidas pela oclusão involuntária da glote. Os soluços podem resultar da irritação das terminações nervosas ou dos centros medulares no tronco cerebral (que controlam a respiração). Entre as causas estão a indigestão, irritação do diafragma, alcoolismo, lesões cerebrais, lesões torácicas e abdominais, sendo que todas estas causas perturbam os nervos frénicos.
  • Hérnias diafragmáticas congénitas: defeitos do diafragma de origem embriologica, através dos quais as estruturas abdominais podem passar para a cavidade torácica. O diagnóstico pré-natal é frequentemente realizado por ultrassonografia durante a gravidez, seguida de confirmação na radiografia de tórax após o nascimento. É necessária a reanimação respiratória imediata ao nascimento com entubação endotraqueal e ventilação mecânica. A reparação cirúrgica é a única opção curativa. O prognóstico varia, mas as crianças com hérnias diafragmáticas geralmente sofrem de complicações pulmonares ao longo da vida.
  • Sinal do psoas: achado ao exame abdominal na apendicite aguda. O achado cursa com dor no QID com a extensão passiva da coxofemoral direita (característico do apêndice retrocecal, porque o apêndice inflamado é forçado contra o músculo psoas direito).
  • Abcesso do psoas: coleção purulenta no compartimento do músculo iliopsoas. A condição pode ser secundária à disseminação a partir de estruturas adjacentes ou por disseminação hematogénica de um local distante. O Staphylococcus aureus é a bactéria que mais frequentemente causa esta infeção. Abcessos relacionados com a tuberculose são encontrados em regiões onde o Mycobacterium tuberculosis é endémico. Os sinais e sintomas comuns incluem dor nas costas, febre e dor abdominal e nos flancos. O diagnóstico é realizado por TC, juntamente com hemoculturas e culturas de material do abcesso. O tratamento inclui drenagem e uso de antibióticos apropriados.
  • Pielonefrite: infeção que afeta a pelve e o parênquima renal. Esta condição surge principalmente de uma infeção ascendente a partir da bexiga até ao trato urinário superior. Os sintomas típicos são dor no flanco, febre, náuseas e vómitos. Os rins podem ser examinados através do ângulo costovertebral (formado pela 12ª costela e coluna vertebral) da parede abdominal posterior. O diagnóstico é estabelecido através da apresentação clínica e dos achados laboratoriais (no sangue e na urina). Os estudos de imagem são realizados se for observada doença grave ou se não existir resposta ao tratamento inicial (antibióticos).

Referências

  1. Drake, R., Vogl, A.W.,  Mitchell, A. (2020) Regional anatomy, posterior abdominal region. Chapter 4 of Gray’s Anatomy for Students, 4th ed. Churchill Livingstone/Elsevier, pp. 365–373.
  2. Moore, K. L., Dalley, A. F., Agur, A. M. R. (2014). Abdomen. Chapter 2 of Clinically Oriented Anatomy, 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins, pp. 309–321.
  3. Morton D.A., Foreman K., Albertine, K.H. (Eds.) (2019). Posterior abdominal wall. In: The Big Picture: Gross Anatomy, 2nd ed. McGraw-Hill. Retrieved from https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2478&sectionid=202020626
  4. Nunn, J.F., Khan, Y.S. (2020). Anatomy, abdomen and pelvis, posterior abdominal wall nerves. StatPearls. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557605/

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