Parede Abdominal Posterior: Anatomia

Introdução

Parede abdominal posterior

• Estrutura musculoesquelética complexa que representa o limite posterior da cavidade abdominal
• Suporta órgãos retroperitoneais e contém estruturas neurovasculares importantes
• Limites:
  • Anteriormente por:
    • Músculos abdominais anterolaterais
    • Órgãos retroperitoneais
    • Peritoneu parietal
  • Posteriormente por:
    • Vértebras lombares
    • Músculos
    • Fáscia
  • Superiormente pela 12ª costela e diafragma
  • Inferiormente pela cintura pélvica

Estruturas

• Fáscia
• Músculos
  • Diafragma
  • Psoas maior e menor
  • Músculo ilíaco
  • Quadrado lombar
• Gordura extraperitoneal
• Peritoneu parietal
• Vasculatura
  • Aorta abdominal
  • Veia cava inferior
• Inervação somática: nervo subcostal e plexo lombar

Fáscia e Estruturas Relacionadas com a Parede Abdominal Posterior

Fáscia toracolombar

Grande área de tecido conjuntivo composta por 3 camadas:

• Posterior:
  • Estende-se da 12ª costela até a crista ilíaca
  • Lateralmente vai para os músculos oblíquo interno e transverso do abdómen
  • Sobrepõe-se ao músculo grande dorsal
• Meio:
  • Juntamente com a camada anterior, envolve o músculo quadrado lombar
  • Juntamente com a camada posterior, envolve os músculos profundos das costas
• Anterior:
  • Anexado à crista ilíaca, parte anterior dos processos transversos das vértebras lombares e 12ª costela
  • Fica mais espessa na face superior para formar o ligamento arqueado lateral
  • Lateralmente, continua com a aponevrose do músculo transverso do abdómen

Fáscia do Psoas

• Cobre o músculo psoas maior
• Espessado superiormente para formar o ligamento arqueado medial
• Adere medialmente às vértebras lombares e à cintura pélvica
• Continua com parte da fáscia ilíaca inferiormente e da fáscia toracolombar lateralmente

Triângulos lombares

De forma semelhante ao que ocorre na parede abdominal anterior, a hérnia pode ocorrer em áreas fragilizadas na parede abdominal posterior. Estas hérnias ocorrem no triângulo de Grynfeltt-Lesshaft (triângulo lombar superior) ou no triângulo de Petit (triângulo lombar inferior).

• Triângulo lombar inferior (Petit):
  • Situa-se superficialmente
  • Às vezes denominado triângulo lombar
  • Definido pelo:
    • Músculo oblíquo externo anteriormente
    • Músculo grande dorsal posteriormente
    • Crista ilíaca inferiormente
• Triângulo lombar superior (Grynfeltt-Lesshaft):
  • Profundo; o tamanho varia por indivíduo.
  • É o local mais frequentemente da herniação
  • Definido pelo:
    • Quadrado lombar medialmente
    • Músculo oblíquo inferior lateralmente
    • 12ª costela superiormente
    • Fáscia transversal, que representa o assoalho do triângulo
    • Oblíquo abdominal externo, que representa o teto do triângulo

Músculos e Ossos

Músculos

• Diafragma:
  • Forma a borda superior da região abdominal posterior
  • Composto por 3 partes:
    • Esternal
    • Costal
    • Lombar
  • Contém 3 aberturas importantes:
    • Abertura da cava (T8)
    • Hiato esofágico (T10)
    • Hiato aórtico (T12)
  • Origem:
    • Processo xifoide
    • Costelas 7-12
    • Vértebras lombares superiores
  • Inserção: parte média do tendão central
  • Funções:
    • Músculo principal da respiração, ajudando na inspiração (contração) e expiração (relaxamento)
    • Esforço abdominal (aumento da pressão intra-abdominal)
    • Separa a cavidade abdominal da cavidade torácica
  • Inervação motora: nervos frénicos direito e esquerdo (originam-se da medula espinhal cervical: C3-C5)
  • Inervação sensitiva:
    • Nervo frénico: na parte central do diafragma
    • 6º–11º nervos intercostais na periferia do diafragma
• Quadrado lombar:
  • Posterior aos rins, lateral ao músculo psoas
  • Origem: borda posterior da crista ilíaca
  • Inserção: vértebras L1-L4 e borda inferior da 12ª costela
  • Funções:
    • Flexão lateral das vértebras lombares
    • Estabilização da 12ª costela durante a respiração
  • Inervação: nervo subcostal (T12) e lombar (L1-L4)
• Psoas:
  • Maior
    • Origem: vértebras T12-L4
    • Inserção: trocanter menor do fémur
    • Função: flexão do quadril, flexão lateral do tronco
    • Inervação: plexo lombar (ramos ventrais de L1-L3)
  • Menor
    • Origem: vértebras T12 e L1
    • Inserção: insere-se na linha pectínea no ramo púbico superior
    • Função: flexor fraco do tronco
    • Inervação: ramos ventrais de L1-L3
• Ilíaco:
  • Origem: fossa ilíaca
  • Inserção: trocanter menor do fémur
  • Função: flexão da coxa na articulação coxofemoral
  • Inervação: ramos ventrais de L2-L4 (nervo femoral)

Sustentação da parede abdominal posterior

• 12ª costela torácica
• Coluna vertebral:
  • 12ª vértebra torácica
  • Vértebras lombares (L1-L5)
  • Sacro
• Ílio:
  • O maior dos 3 ossos que se fundem para formar a cintura pélvica
  • A crista ilíaca (a borda superior curva do ílio) forma o limite inferior da parede abdominal posterior.

Drenagem Vascular e Linfática

Aorta abdominal

• Relação:
  • Continuação da aorta torácica
  • Entra no abdómen através do hiato aórtico no diafragma ao nível da vértebra T12
  • Desce pela parede posterior do abdómen (anterior à coluna vertebral)
  • Divide-se nas artérias ilíacas comuns em L4
• Diferentes artérias ramificam-se das partes anterior, lateral e posterior da aorta abdominal:
  • Ramos ímpares:
    • Tronco celíaco
    • Artéria mesentérica superior
    • Artéria mesentérica inferior
    • Artéria sacral mediana
  • Ramos pareados:
    • Artérias suprarrenais/adrenais médias
    • Artérias renais
    • Artérias gonadais
    • Artérias frénicas inferiores
    • Artérias lombares
    • Artérias ilíacas comuns (aorta bifurcada)

Veia cava inferior

• Relações:
  • Formada ao de nível L5 pelas 2 veias ilíacas comuns
  • Ascende à direita da aorta
  • Atravessa o diafragma ao nível de T8
• Afluentes:
  • Veias hepáticas
  • Veias frénicas inferiores
  • Veia suprarrenal direita
  • Veia gonadal direita
  • Veias renais: A veia gonadal esquerda, frénica inferior e suprarrenal entram na veia renal esquerda, que drena então para a veia cava inferior.
  • Veias lombares

Drenagem linfática

• A maioria dos gânglios estão localizados ao lado dos canais vasculares que correm ao longo da parede abdominal posterior.
• Drenagem linfática:
  • Trato GI: gânglios mesentéricos superior e inferior
  • Glândulas suprarrenais e retroperitoneu: gânglios lombares ou para-aórticos
  • Trato urinário: gânglios ilíacos e lombares
  • Gónadas/trato reprodutivo: gânglios lombares e ilíacos inguinais
• Todos drenam das vísceras abdominais para a cisterna do quilo, através do tronco lombar e intestinal direito e esquerdo.

Inervação

A inervação somática vem dos ramos ventrais dos nervos espinhais subcostais e lombares.

• Nervo subcostal:
  • Do ramo ventral de T12
  • Inervação motora dos músculos da parede abdominal (oblíquo externo, oblíquo interno, transverso do abdómen e reto abdominal)
  • Inervação sensitiva para o dermátomo T12 (região ântero-lateral)
• Plexo lombar:
  • Nervo ílio-hipogástrico:
    • Origem: ramos ventrais dos nervos espinhais L1
    • Inervação motora: inerva os músculos oblíquo interno e transverso do abdómen
    • Inervação sensitiva: região hipogástrica
  • Nervo ilioinguinal:
    • Origem: ramos ventrais de L1
    • Inervação motora: músculo oblíquo interno e transverso do abdómen, juntamente com o nervo ílio-hipogástrico
    • Inervação sensitiva: aspeto superomedial da coxa e superfície anterior da genitália externa
  • Nervo genitofemoral:
    • Origem: ramos ventrais dos nervos espinhais L1-L2
    • Ramo genital: músculo cremastérico (masculino), pele do monte púbico e grandes lábios (feminino)
    • Ramo femoral: inervação sensitiva do triângulo femoral
    • Ambas as componentes sensoriais e motoras do reflexo cremastérico
  • Nervo femoral:
    • Origem: nervos espinhais L2-L4
    • Inervação motora: pectíneo, sartório, reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto medial
    • Inervação sensitiva: dá origem ao nervo cutâneo medial e intermédio da coxa, suprindo a parte anterior da coxa e a parte medial da perna
    • Articulações: inerva a articulação coxofemoral e do joelho
  • Nervo cutâneo femoral lateral:
    • Nervo cutâneo lateral da coxa
    • Origem: nervos espinhais L2-L3
    • Inervação sensitiva: sensação cutânea da parte lateral da coxa
    • Sem função motora
  • Nervo obturador:
    • Origem: nervos espinhais L2-L4
    • Inervação motora: compartimento medial da coxa (adutores da coxofemoral)
    • Inervação sensitiva: face medial da coxa
  • Nervo obturador acessório: presente em cerca de 30% dos casos (tem origem nos nervos espinhais L3-L4)

Relevância Clínica

• Soluços: contrações involuntárias e espasmódicas do diafragma, levando a inalações rápidas interrompidas pela oclusão involuntária da glote. Os soluços podem resultar da irritação das terminações nervosas ou dos centros medulares no tronco cerebral (que controlam a respiração). Entre as causas estão a indigestão, irritação do diafragma, alcoolismo, lesões cerebrais, lesões torácicas e abdominais, sendo que todas estas causas perturbam os nervos frénicos.
• Hérnias diafragmáticas congénitas: defeitos do diafragma de origem embriologica, através dos quais as estruturas abdominais podem passar para a cavidade torácica. O diagnóstico pré-natal é frequentemente realizado por ultrassonografia durante a gravidez, seguida de confirmação na radiografia de tórax após o nascimento. É necessária a reanimação respiratória imediata ao nascimento com entubação endotraqueal e ventilação mecânica. A reparação cirúrgica é a única opção curativa. O prognóstico varia, mas as crianças com hérnias diafragmáticas geralmente sofrem de complicações pulmonares ao longo da vida.
• Sinal do psoas: achado ao exame abdominal na apendicite aguda. O achado cursa com dor no QID com a extensão passiva da coxofemoral direita (característico do apêndice retrocecal, porque o apêndice inflamado é forçado contra o músculo psoas direito).
• Abcesso do psoas: coleção purulenta no compartimento do músculo iliopsoas. A condição pode ser secundária à disseminação a partir de estruturas adjacentes ou por disseminação hematogénica de um local distante. O Staphylococcus aureus é a bactéria que mais frequentemente causa esta infeção. Abcessos relacionados com a tuberculose são encontrados em regiões onde o Mycobacterium tuberculosis é endémico. Os sinais e sintomas comuns incluem dor nas costas, febre e dor abdominal e nos flancos. O diagnóstico é realizado por TC, juntamente com hemoculturas e culturas de material do abcesso. O tratamento inclui drenagem e uso de antibióticos apropriados.
• Pielonefrite: infeção que afeta a pelve e o parênquima renal. Esta condição surge principalmente de uma infeção ascendente a partir da bexiga até ao trato urinário superior. Os sintomas típicos são dor no flanco, febre, náuseas e vómitos. Os rins podem ser examinados através do ângulo costovertebral (formado pela 12ª costela e coluna vertebral) da parede abdominal posterior. O diagnóstico é estabelecido através da apresentação clínica e dos achados laboratoriais (no sangue e na urina). Os estudos de imagem são realizados se for observada doença grave ou se não existir resposta ao tratamento inicial (antibióticos).