Pancreatite Crónica

A pancreatite crónica ocorre devido à inflamação persistente, fibrose e dano celular irreversível ao pâncreas, resultando na perda da função das glândulas endócrinas e exócrinas. As etiologias mais comuns são o abuso de álcool e a obstrução do ducto pancreático. Os pacientes apresentam frequentemente dor abdominal epigástrica recorrente, náusea e características da síndrome de má absorção (diarreia, esteatorreia e perda de peso). Os achados característicos da tomografia computadorizada (TC) incluem atrofia pancreática, dilatação dos ductos pancreáticos e calcificações pancreáticas. o Tratamento passa pela abstinência alcoólica, alterações na dieta, controlo  da dor e tratamento da insuficiência pancreática.

Última atualização: Nov 1, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

  • Os dados epidemiológicos são limitados pela existência de vários critérios diagnósticos para esta doença.
  • Incidência: 5 12 por 100.000 pessoas
  • É a doença relacionado com o álcool doença mais comum nos países ocidentais e no Japão:
    • Associada a mais da metade de todos os casos nos Estados Unidos
    • < 5% dos pacientes com hábitos alcoólicos pesados desenvolvem pancreatite crónica.
    • Os cofatores mais importantes incluem dieta, antecedentes genéticos, descendência, tipo de álcool ingerido e o tabagismo.
  • Predominantemente idiopática em mulheres

Etiologia

As etiologias comuns da pancreatite crónica são resumidas com o mnemónica “TIGAR-O”:

Tabela: TIGAR-O: Etiologias mais comuns de pancreatite
T Tóxica/metabólica
  • Alcoolismo (mais comum)
  • Tabagismo
  • Hipertrigliceridemia
  • Hipercalcemia
I Idiopática Pode ser precoce ou tardia
G Mutações genéticas
  • Autossómica dominante: PRSS1
  • Autossómica recessiva:
    • CFTR
    • SPINK1
A Autoimune
  • Pancreatite autoimune tipo 1: doença relacionada à imunoglobulina G4 (IgG4)
  • Pancreatite autoimune tipo 2: pancreatite ducto-central idiopática
R Pancreatite aguda recorrente O fator de risco mais importante para o desenvolvimento de pancreatite crónica
O Obstrutivo
  • Benigno:
    • Pâncreas divisum
    • Estenose
    • Cálculos biliares
    • Trauma
  • Maligno:
    • Adenocarcinoma do pâncreas
    • Carcinoma ampular duodenal

Abreviaturas de genes:

PRSS1 → tripsinogénio catiónico:

  • Mutação de ganho de função que resulta numa tripsina anormal
  • Ativação das enzimas digestivas no pâncreas
  • Leva a danos contínuos

CFTR → gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística:

  • Gene regulador que aumenta a suscetibilidade à pancreatite crónica e acelera a progressão
  • Vários tipos de mutações resultam em diferentes efeitos na função exócrina

SPINK1 → gene inibidor de tripsina secretora pancreática:

  • Responsável por inibir a tripsina intrapancreática ativada prematuramente

Fisiopatologia

  • Mecanismo não é bem compreendido.
  • 3 teorias propostas (resultam numa perda de função das células acinares, ilhotas e células ductais no pâncreas):
    1. As células acinares secretam mais proteínas, mas as células epiteliais ductais produzem menos fluido e bicarbonato → resulta num fluido viscoso → proteínas obstruem os ductos pancreáticos → inflamação persistente → fibrose, estenose ductal e atrofia
    2. Lesão repetida por pancreatite aguda → inflamação e necrose → células estreladas pancreáticas ativadas → fibrose
    3. Toxinas e fatores genéticos permitem a ativação prematura de enzimas digestivas (tripsina) → lesão autodigestiva do tecido glandular
  • A lesão pancreática leva a:
    • Calcificações
    • Insuficiência exócrina:
      • Diminuição da lipase, amilase e protease
      • Resulta em má absorção e má digestão
    • Insuficiência endócrina:
      • Destruição de células β
      • Resulta na diminuição da produção de insulina
    • Displasia e malignidade
Fisiopatologia da insuficiência pancreática

Fluxograma de resumo da forma como os insultos pancreáticos levam à insuficiência pancreática. Observe que a lesão leva à ativação das células estreladas pancreáticas e enzimas digestivas, resultando em dano do tecido pancreático, inflamação, fibrose e perda da função das células exócrinas e endócrinas.

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

Manifestações clínicas

  • Dor abdominal recorrente:
    • Dor epigástrica intensa, intermitente ou constante
    • Irradia para as costas ou em barra através do abdómen
    • Pode ser exacerbada com as refeições
    • Não se correlaciona necessariamente com a gravidade das alterações na imagem
  • Náuseas e vómitos
  • Esteatorreia:
    • Fezes oleosas, fétidas e flutuantes
    • Pela má digestão de gordura
  • Perda de peso (devido à esteatorreia ou medo de comer pela dor)
  • Raramente, os pacientes podem ser assintomáticos.

Exame objetivo

  • Sinais de desnutrição:
    • Diminuição da gordura subcutânea
    • Diminuição da gordura na região temporal
  • Sensibilidade abdominal epigástrica

Diagnóstico

Imagiologia

  • Tomografia computadorizada (TC) abdominal: melhor exame inicial
    • Achados:
      • Calcificações parenquimatosas e intraductais
      • Atrofia pancreática
      • Ductos pancreáticos dilatados
    • Baixa sensibilidade em pacientes com doença precoce
  • Ressonância magnética com colangiopancreatografia (CPRM):
    • Indicado quando os achados da TC são ambíguos, mas podem não fazer o diagnóstico em casos de doença inicial
    • Achados:
      • Estenoses e dilatações ductais com aspeto de “cadeia de lagos” ou “colar de pérolas”
      • Calcificações pancreáticas
    • A secretina pode ajudar a identificar mudanças subtis.
  • Ecografia endoscópica (EUS, pela sigla em inglês):
    • Usado se a TC e a RM não forem diagnósticas, mas houver um alto índice de suspeita
    • Consegue detetar doença precoce
    • Não específica, e as alterações podem ser observadas noutras populações de pacientes
    • Anormalidades do parênquima:
      • Focos hiperecóicos e com aspeto de carris
      • Contorno lobular
      • Quistos
    • Anormalidades ductais:
      • Dilatação do ducto principal
      • Margens hiperecóicas
      • Cálculos
  • Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE):
    • Não usado para diagnóstico
      • Não avalia o parênquima
      • Invasivo e caro
    • Reservado para remoção de cálculos e colocação de stent (estruturas do ducto pancreático)

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais são usados como um complemento à imagem.

  • Amilase e lipase:
    • Podem estar elevadas, mas geralmente normais nos estadios posteriores (devido à atrofia e fibrose pancreática → diminuição da produção de enzimas)
    • Sem valor diagnóstico
  • Testes de função hepática: ↑ bilirrubina e fosfatase alcalina → obstrução pancreática
  • Triglicerídeos: valor em jejum > 1.000 está associado a pancreatite
  • Avaliações fecais:
    • ↑ Medição de gordura fecal de 72 horas
    • ↓ Quimotripsina fecal
  • Avaliações diagnósticas raras:
    • ↑ IgG4 → pancreatite autoimune
    • Testes genéticos (em caso de pacientes jovens e aqueles com história familiar importante)
    • Testes de função pancreática
      • Conseguem detetar doença precocemente, mas são caros e invasivos
      • Teste da função direta: São injetadas secretina e colecictocinina → estimulação pancreática → nos aspirados pancreático ou duodenal são medidos os níveis de bicarbonato, protease, amilase e lipase.

Tratamento

  • Alterações no estilo de vida:
    • Abstinência alcoólica e cessação tabágica
    • Refeições com pequenas porções, frequentes e com baixo teor de gordura
    • Hidratação adequada
    • Suplementação de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K)
  • Tratamento da insuficiência pancreática:
    • Insuficiência endócrina: insulina
    • Insuficiência exócrina: reposição de enzimas pancreáticas
  • Tratamento da dor:
    • Fármacos:
      • Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
      • Antidepressivos tricíclicos
      • Opiáceos de ação prolongadaem caso de dor intensa
    • Medidas invasivas para dor intratável:
      • Bloqueio do nervo celíaco
      • CPRE para descompressão de ductos pancreáticos bloqueados
    • Litotripsia extracorpórea por ondas de choque para cálculos pancreáticos
  • Tratamento cirúrgico:
    • Reservado para pacientes nos quais a terapêutica médica falhou ou com suspeita de neoplasia pancreática
    • O tipo de cirurgia depende da anatomia do ducto pancreático, história do paciente e complicações:
      • Resseção
      • Descompressão

Complicações

  • Metabólicas:
    • Osteopenia e osteoporose
    • Deficiências de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K)
    • Diabetes pancreática
  • Estruturais:
    • Formação de pseudoquisto pancreático (coleção encapsulada de fluido):
      • Geralmente resolve sem intervenção, mas pode ser complicado por infeção ou rutura
      • Pode ser drenado se > 5 cm ou sintomático
    • Ducto biliar e obstrução duodenal por compressão direta de um pseudoquisto
    • O pseudoaneurisma pode desenvolver-se quando há erosão de uma artéria num pseudoquisto (potencialmente com risco de vida!)
  • Inflamatórias:
    • Trombose esplénica ou da veia porta devido à inflamação ao redor das veias
    • Adenocarcinoma ductal pancreático de inflamação crónica (maior risco em formas hereditárias de pancreatite)
Cisto pancreático

Tomografia computadorizada do abdómen, após contraste oral e IV, mostra lesão quística na região da cauda do pâncreas, sugestiva de pseudoquisto pancreático

Imagem : “CT scan abdômen” pelo Department of Medical Gastroenterology, Medical College, Trivandrum, Kerala, India. Licença: CC BY 2.0

Diagnóstico Diferencial

  • Colelitíase: presença de cálculos na vesícula biliar. Pode ser assintomática ou apresentar dor abdominal, em cólica, no quadrante superior direito, náuseas e vómitos. Os cálculos do trato biliar são visualizados por ecografia ou TC. O tratamento passa por alterações na dieta, controlo da dor e colecistectomia nos pacientes sintomáticos. Os sintomas e os exames de imagem diferenciam esta condição da pancreatite crónica.
  • Perfuração intestinal: lesão da parede intestinal que resulta na libertação subsequente de conteúdo gastrointestinal no peritoneu. Os pacientes podem apresentar dor torácica ou abdominal aguda e apresentar evidências de peritonite. A tomografia computadorizada mostra gás extraluminal. O tratamneto geralmente envolve antibióticos e cirurgia. O exame físico e a imagem conseguem diferenciar esta condição da pancreatite crónica.
  • Isquemia mesentérica crónica : causada pelo fluxo sanguíneo inadequado através dos vasos mesentéricos, resultando em isquemia da parede intestinal. Os pacientes apresentam dor abdominal pós-prandial episódica e podem perder peso devido à aversão alimentar. A angio-TC é utilizada para o diagnóstico, e o tratamento pode incluir medidas conservadoras ou revascularização. A imagem diferencia esta condição da pancreatite crónica.
  • Úlcera péptica: defeito da mucosa gástrica (ou duodenal) resultante da hipersecreção de ácido gástrico ou secreção alterada de bicarbonato. Os pacientes podem apresentar dispepsia, dor pós-prandial, saciedade precoce, náusea ou evidência de hemorragia. O diagnóstico é feito com a endoscopia digestiva alta. O tratamento inclui mudanças no estilo de vida, tratamento da Helicobacter pylori e inibidores da bomba de prótons. A história e os achados endoscópicos diferenciam esta condição da pancreatite crónica.
  • Neoplasia do pâncreas: malignidade do tecido pancreático. Os pacientes podem ser assintomáticos no início, mas posteriormente podem desenvolver dor epigástrica crónica vaga, perda de peso, esteatorreia e icterícia. O diagnóstico é feito com exames de imagem abdominal, biópsia e marcadores tumorais. O tratamento depende do tipo de cancro e do estadiamento. Pacientes com pancreatite crónica (particularmente aqueles com formas hereditárias) têm maior risco de cancro do pâncreas.

Referências

  1. Forsmark, C.E., Freeman, S.D., and Lewis, M.D. (2020). Etiology and pathogenesis of chronic pancreatitis in adults. In Grover, S. (Ed.), Uptodate. Retrieved October 27, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-pathogenesis-of-chronic-pancreatitis-in-adults
  2. Freedman, S.D., Forsmark, C.E. (2020). Chronic pancreatitis: Clinical manifestations and diagnosis in adults. In Grover, S. (Ed.), Uptodate. Retrieved October 27, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/chronic-pancreatitis-clinical-manifestations-and-diagnosis-in-adults
  3. Freedman, S.D. (2018). Treatment of chronic pancreatitis. In Grover, S. (Ed.), Uptodate. Retrieved October 28, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-chronic-pancreatitis
  4. Huffman, J.L., Obideen, K., and Wehbi, M. (2019). Chronic pancreatitis. In Andad, B.S. (Ed.), Medscape. Retrieved October 27, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/181554-overview#a5
  5. Brock, C., Nielsen, L. M., Lelic, D., & Drewes, A. M. (2013). Pathophysiology of chronic pancreatitis. World Journal of Gastroenterology, 19(42), 7231–7240. https://doi.org/10.3748/wjg.v19.i42.7231
  6. Kasper, D.L., Fauci, A.S., Longo, D.L., Bruanwald, E., Hauser, S.L., and Jameson, J.L. (2007). Harrison’s principles of internal medicine (16th edition.). New York: McGraw Hill Education.

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