Pancreatitis Crónica

Descripción General

Epidemiología

• Los datos epidemiológicos son limitados debido a los diferentes criterios de diagnóstico de la enfermedad.
• Incidencia: 5–12 por cada 100 000 personas
• La enfermedad relacionada con el alcohol es más frecuente en los países occidentales y en Japón:
  • Asociada a más de la mitad de los casos en Estados Unidos
  • < 5% de los bebedores de alcohol en grandes cantidades desarrollan pancreatitis crónica.
  • Los posibles cofactores son la dieta, los antecedentes genéticos, la ascendencia, el tipo de alcohol y el tabaquismo.
• Predominantemente idiopático en las mujeres

Etiología

Las etiologías comunes de la pancreatitis crónica se resumen con la mnemotecnia TIGAR-O:

Abreviaturas de genes:

PRSS1 → tripsinógeno catiónico:

• Mutación de ganancia de función que da lugar a una tripsina anormal
• Activa las enzimas digestivas del páncreas
• Conduce a un daño continuo

CFTR → gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística:

• Gen modificador que aumenta la susceptibilidad a pancreatitis crónica y acelera su progresión
• Múltiples tipos de mutaciones dan lugar a diferentes efectos en la función exocrina

SPINK1 → gen inhibidor de la tripsina secretora pancreática:

• Responsable de la inhibición de la tripsina intrapancreática activada de manera prematura

Fisiopatología

• El mecanismo no se conoce bien.
• 3 teorías propuestas (resultan en una pérdida de la función de las células acinares, de los islotes y de los conductos dentro del páncreas):
  1. Las células acinares segregan más proteínas, pero las células epiteliales ductales producen menos líquido y bicarbonato → da lugar a un líquido viscoso → las proteínas obstruyen los conductos pancreáticos → inflamación persistente → fibrosis, estenosis ductal y atrofia
  2. Lesión repetida por pancreatitis aguda → inflamación y necrosis → células estrelladas pancreáticas activadas → fibrosis
  3. Las toxinas y los factores genéticos permiten la activación prematura de las enzimas digestivas (tripsina) → lesión autodigestiva del tejido glandular
• El daño pancreático conduce a:
  • Calcificaciones
  • Insuficiencia exocrina:
    • Disminución de la lipasa, amilasa y proteasa
    • Produce malabsorción y mala digestión
  • Insuficiencia endocrina:
    • Destrucción de las células β
    • Produce una disminución de la producción de insulina
  • Displasia y malignidad

Presentación Clínica

Manifestaciones clínicas

• Dolor abdominal recurrente:
  • Dolor epigástrico intenso, intermitente o constante
  • Se irradia hacia la espalda o en forma de cinturón a lo largo del abdomen
  • Puede agravarse con las comidas
  • No se correlaciona necesariamente con la gravedad de los cambios en la imagenología
• Náusea y vómito
• Esteatorrea:
  • Heces oleosas, malolientes y flotantes
  • Debido a la mala digestión de las grasas
• Pérdida de peso (debido a la esteatorrea o al miedo a comer por el dolor)
• En raras ocasiones, los pacientes pueden ser asintomáticos.

Examen físico

• Signos de malnutrición:
  • Disminución del tejido adiposo subcutáneo
  • Desgaste de los músculos temporales
• Sensibilidad abdominal epigástrica

Diagnóstico

Imagenología

• Tomografía computarizada abdominal (TC): mejor prueba inicial
  • Hallazgos:
    • Calcificaciones parenquimatosas e intraductales
    • Atrofia pancreática
    • Conductos pancreáticos dilatados
  • Baja sensibilidad en pacientes con enfermedad temprana
• Resonancia magnética con colangiopancreatografía (colangioresonancia):
  • Indicado cuando los hallazgos de la TC son equívocos, pero puede no ser diagnóstico en la enfermedad temprana
  • Hallazgos:
    • Estrechamientos y dilataciones ductales que dan un aspecto de «cadena de lagos» o «collar de perlas»
    • Calcificaciones pancreáticas
  • La secretina puede utilizarse para ayudar a identificar cambios sutiles.
• Ultrasonido endoscópico:
  • Se utiliza si la TC y la RM no son diagnósticas, pero hay un alto índice de sospecha
  • Puede detectar enfermedades tempranas
  • No es específico, y los cambios pueden observarse en otras poblaciones de pacientes
  • Anomalías del parénquima:
    • Focos y líneas hiperecoicas
    • Contorno lobular
    • Quistes
  • Anomalías ductales:
    • Dilatación del conducto principal
    • Márgenes hiperecoicos
    • Cálculos
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE):
  • No se utiliza para el diagnóstico
    • No evalúa el parénquima
    • Invasivo y costoso
  • Reservado para la extracción de cálculos y la colocación de stents (estructuras del conducto pancreático)

Pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio se utilizan como complemento de la imagenología.

• Amilasa y lipasa:
  • Puede estar elevado, pero suele ser normal en las últimas etapas (debido a la atrofia y fibrosis del páncreas → disminución de la producción de enzimas)
  • Sin valor diagnóstico
• Pruebas de la función hepática: ↑ bilirrubina y fosfatasa alcalina → obstrucción pancreática.
• Triglicéridos: el nivel en ayunas > 1 000 se asocia a la pancreatitis
• Evaluaciones fecales:
  • ↑ Medición de la grasa fecal de 72 horas
  • ↓ Quimotripsina fecal
• Evaluaciones diagnósticas poco frecuentes:
  • ↑ IgG4 → pancreatitis autoinmune
  • Pruebas genéticas (para pacientes jóvenes y con fuertes antecedentes familiares)
  • Pruebas de función pancreática
    • Pueden detectar la enfermedad en su fase inicial, pero son caros e invasivos
    • Prueba de función directa: se inyecta secretina y colecistoquinina exógenas → estimulación del páncreas → se miden los aspirados duodenales o pancreáticos para bicarbonato, proteasa, amilasa y lipasa
    • Pruebas de función indirectas: mediciones de quimotripsina y elastasa en muestras fecales → insuficiencia exocrina

Tratamiento

• Cambios en el estilo de vida:
  • Abstinencia de alcohol y tabaco
  • Comidas pequeñas, frecuentes y bajas en grasa
  • Hidratación adecuada
  • Suplemento de vitaminas liposolubles (A, D, E, K)
• Tratamiento de la insuficiencia pancreática:
  • Insuficiencia endocrina: insulina
  • Insuficiencia exocrina: sustitución de enzimas pancreáticas
• Tratamiento del dolor:
  • Medicamentos:
    • Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
    • Antidepresivos tricíclicos
    • Opiáceos de acción prolongada para el dolor intenso
  • Medidas invasivas para el dolor intratable:
    • Bloqueo del nervio celíaco
    • CPRE para la descompresión de conductos pancreáticos obstruidos
  • Litotricia extracorpórea por ondas de choque de los cálculos pancreáticos
• Cirugía:
  • Reservado para los pacientes que fracasan en la terapia médica o se sospecha que tienen cáncer de páncreas
  • El tipo de cirugía depende de la anatomía del conducto pancreático, los antecedentes del paciente y las complicaciones:
    • Resección
    • Descompresión

Complicaciones

• Metabólicas:
  • Osteopenia y osteoporosis
  • Carencias de vitaminas liposolubles (A, D, E, K)
  • Diabetes pancreática
• Estructurales:
  • Formación de pseudoquiste pancreático (colección encapsulada de líquido):
    • Generalmente, se resuelve por sí mismo, pero puede complicarse con una infección o una ruptura
    • Se puede drenar si es > 5 cm o es sintomático
  • Obstrucción de la vía biliar y del duodeno por compresión directa de un pseudoquiste
  • El pseudoaneurisma se desarrolla cuando hay una erosión de una arteria en un pseudoquiste (¡potencialmente mortal!)
  • Ascitis pancreática debido a la interrupción del conducto pancreático
• Inflamatorio:
  • Trombosis de vena esplénica o porta debido a la inflamación que rodea las venas
  • Adenocarcinoma ductal pancreático por inflamación crónica (mayor riesgo en las formas hereditarias de pancreatitis)

Diagnóstico Diferencial

• Colelitiasis: presencia de cálculos biliares en la vesícula. Puede ser asintomática o presentarse con dolor tipo cólico en el cuadrante superior derecho del abdomen, náuseas y vómitos. Los cálculos del tracto biliar se visualizan mediante ultrasonido o TC. El tratamiento incluye la modificación de la dieta, el control del dolor y la colecistectomía para los individuos sintomáticos. Los síntomas y la imagenología diferenciarán esta condición de la pancreatitis crónica.
• Perforación intestinal: lesión de la pared del intestino, con la consiguiente liberación del contenido gastrointestinal en el peritoneo. Los pacientes pueden presentar dolor torácico o abdominal agudo y mostrar evidencia de peritonitis. La tomografía computarizada mostrará gas extraluminal. El tratamiento suele incluir antibióticos y cirugía. El examen físico y la imagenología diferenciarán esta condición de la pancreatitis crónica.
• Isquemia mesentérica crónica: causada por flujo sanguíneo inadecuado a través de los vasos mesentéricos, lo que provoca una isquemia de la pared intestinal. Los pacientes presentan dolor abdominal episódico y postprandial, y pueden perder peso debido a la inapetencia. La angiografía por tomografía computarizada se utiliza para el diagnóstico, y el tratamiento puede incluir medidas conservadoras o revascularización. La imagenología diferenciará esta afección de la pancreatitis crónica.
• Úlcera péptica: un defecto de la mucosa gástrica (o duodenal) que resulta de la hipersecreción de ácido gástrico o de la secreción de bicarbonato. Los pacientes pueden presentar dispepsia, dolor postprandial, saciedad precoz, náuseas o evidencia de hemorragia. El diagnóstico se realiza con una endoscopia alta. El tratamiento incluye cambios en el estilo de vida, el tratamiento del Helicobacter pylori e inhibidores de la bomba de protones. Los antecedentes y los hallazgos endoscópicos diferenciarán esta condición de la pancreatitis crónica.
• Cáncer de páncreas: una neoplasia del tejido pancreático. Los pacientes pueden ser asintomáticos al principio, pero más tarde pueden desarrollar un dolor epigástrico vago y crónico, pérdida de peso, esteatorrea e ictericia. El diagnóstico se realiza con imagenología abdominal, biopsia y marcadores tumorales. El tratamiento depende del tipo de cáncer y del estadio. Los pacientes con pancreatitis crónica (especialmente los que presentan formas hereditarias) corren el riesgo de padecer cáncer de páncreas.