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Pancreatite Aguda

A pancreatite aguda é uma doença inflamatória do pâncreas causada pela autodigestão. As etiologias mais comuns são: cálculos biliares e uso excessivo de álcool. Os pacientes geralmente apresentam dor epigástrica com irradiação dorsal. O diagnóstico requer 2 de 3 critérios, incluindo: dor abdominal típica, amilase sérica e lipase 3 vezes o limite superior do normal ou achados radiológicos característicos. Os critérios de Ranson são comumente usados para avaliar a gravidade da apresentação. O tratamento inclui fluidoterapia intravenosa (IV) agressiva, analgesia, suporte nutricional e tratamento da causa subjacente.

Última atualização: 1 Jul, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Incidência:
    • Estados Unidos: 40-50 casos por 100.000 adultos
    • Em todo o mundo: 5-80 por 100.000 adultos
  • Homens > mulheres
    • Homens: provavelmente devido ao álcool
    • Mulheres: relacionadas com a doença do trato biliar
  • A mortalidade é de aproximadamente 5%, no geral:
    • Pancreatite necrosante: 17%
    • Pancreatite intersticial: 3%

Etiologia

  • Doença do trato biliar:
    • Cerca de 40% dos casos
    • Causada por obstrução biliar devido a uum cálculo
  • Consumo de álcool:
    • Cerca de 30% dos casos
    • Muitas vezes, uma exacerbação da pancreatite crónica
    • Geralmente visto com consumo habitual ao longo de 5 a 15 anos, mas pode ser visto após episódio de binge drinking.
  • Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE):
    • Pode provocar alojamento acidental de um cálcilo no esfíncter de Oddi
    • Aumento do risco de disfunção do esfíncter de Oddi
  • Trauma abdominal:
    • Mais frequentemente em lesões penetrantes
    • Trauma contuso pode levar a lesão ductal
  • Fármacos:
    • Azatioprina
    • Sulfonamidas
    • Tetraciclina
    • Ácido valpróico
    • Estrogénios
    • Tiazídicos e diuréticos de alça
    • Corticosteróides
    • Octreótido
    • Pentamidina
  • Idiopático:
    • Aproximadamente 10%–30% dos casos
    • A microlitíase oculta pode ser responsável.
  • Causas menos comuns:
    • Infeções:
      • Parotidite epidémica
      • Hepatite
      • Citomegalovírus
      • Coxsackievírus
      • Salmonella
      • Parasitas
    • Predisposições genéticas (por exemplo, mutação CFTR , como na fibrose cística)
    • Hipercalcemia
    • Hipertrigliceridemia
    • Tumores
    • Toxinas:
      • Organofosforados
      • Picada de escorpião
    • Vascular ou isquémico
    • Pancreatite autoimune (IgG4)
    • Desenvolvimento:
      • Ducto pancreático divisum: falha na fusão dos ductos pancreáticos dorsal e ventral
      • Pâncreas anular: uma faixa de tecido pancreático circunda a 2ª parte do duodeno
      • Disfunção do esfíncter de Oddi

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Fisiopatologia

Função pancreática normal

  • O pâncreas tem funções endócrinas (insulina) e exócrinas (enzimas digestivas).
  • Enzimas digestivas produzidas nas células acinares → armazenadas como zimogénios (forma inativa) → libertadas no ducto pancreático e intestino delgado → ativadas pela tripsina
  • Mecanismos de proteção contra lesões de órgão (autodigestão) incluem:
    • Mecanismo de feedback negativo (↑ tripsina no duodeno → ↓ colecistocinina (CCK) e secretina → ↓ secreção pancreática)
    • Os zimogénios são controlados com inibidores de protease.
    • ↓ pH das células acinares e concentrações de cálcio → previnem a ativação prematura da tripsina
  • Qualquer perturbação da homeostase da função pancreática pode causar pancreatite aguda.

Patogênese da pancreatite aguda

  1. Iniciada através de lesão das células acinares por:
    • Obstrução biliar → aumento da pressão do ducto pancreático → lesão das células acinares
    • Lesão direta (p. ex., toxinas, álcool)
  2. Alterações no pH das células acinares e nas concentrações de cálcio → permite a ativação intrapancreática da tripsina → ativação dos zimogénios → autodigestão
  3. Secreção inibida de zimogénios nos ductos pancreáticos → exocitose no interstício → não totalmente compreendida, mas acredita-se que leve ao recrutamento de células inflamatórias
  4. Células inflamatórias no local→ libertação de citocinas → inflamação pancreática
  5. Libertação de citocinas e lesão vascular pelas enzimas → vasodilatação e permeabilidade vascular → deslocação do fluido para o espaço intersticial (3º espaço) → diminuição da perfusão e hipotensão → pode resultar em:
    • Choque
    • Lesão renal aguda
    • Necrose pancreática
Patogênese pancreatite aguda

Pancreatite aguda

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

Sintomas

  • Dor abdominal aguda:
    • Epigástrica
    • Em moedeira e persistente
    • Início súbito, aumentando em gravidade
    • Irradiação dorsal (aproximadamente 50% dos pacientes)
  • Náuseas e vómitos
  • Anorexia
  • Diarreia
  • Febre baixa

Exame objetivo

  • Aspetos gerais:
    • Taquicardia
    • Sensibilidade abdominal
    • Distensão abdominal
    • Ruídos intestinais diminuídos → íleus
  • Evidência de doença grave:
    • Febre
    • Hipotensão
    • Taquipneia e crepitações
    • Palidez e diaforese
  • Sinais de uma causa subjacente:
    • Hepatomegalia → pancreatite alcoólica
    • Icterícia ou icterícia das escleróticas → coledocolitíase
    • Espasmos musculares → hipocalcemia
    • Xantomas → hipertrigliceridemia
  • Sinais de alerta para hemorragia retroperitoneal na pancreatite necrotizante grave:
    • Sinal de Cullen: coloração azulada periumbilical devido à presença de sangue no peritoneu
    • Sinal de Grey-Turner: coloração castanha-avermelhada nos flancos devido a hemorragia no retroperitoneu ou exsudados pancreáticos

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Diagnóstico

Critérios de diagnóstico

O diagnóstico de pancreatite aguda requer pelo menos 2 dos seguintes:

  • Início agudo de dor abdominal epigástrica
  • Amilase ou lipase sérica > 3 vezes o limite superior do normal
  • Achados imagiológicos característicos

Avaliação laboratorial

  • ↑ Amilase sérica
  • ↑ Lipase sérica: mais específica para pancreatite
  • Testes de função hepática:
    • Alanina transaminase (ALT) > 150 U/L e ↑ bilirrubina → pancreatite secundária a cálculos biliares
    • Talvez esteja ↑ em casos de abuso do álcool
  • Painel metabólico:
    • Cálcio:
      • ↑ Cálcio → pode ser uma causa potencial de pancreatite
      • ↓ Cálcio → visto com frequência e deve ser corrigido
    • Desequilíbrios eletrolíticos podem ocorrer devido ao extravasamento de fluidos para o 3º espaço
    • ↑ Ureia sérica → doença grave
  • Lactato desidrogenase (LDH): ↑ na doença grave
  • Hemograma completo:
    • ↑ Hematócrito → doença grave
    • ↑ Leucócitos → inflamação
  • Proteína C reativa (PCR): > 150 mg/L em 48 horas → risco de pancreatite grave e falência orgânica
  • Triglicerídeos: ↑ na hipertrigliceridemia
  • Imunoglobulina G4 (IgG4): pode ser doseada se suspeita de pancreatite autoimune
  • Gasimetria arterial:
    • Deve ser feita se o paciente estiver taquipneico
    • Avaliação da oxigenação e do estado ácido-base
Plasma leitoso

Plasma leitoso observado num paciente com hipertrigliceridemia: Se observado, o plasma leitoso deve ser considerado como a potencial causa de pancreatite aguda.

Imagem : “Milky plasma” pelo Department of Emergency and Critical Care Medicine, Ohta Nishinouchi Hospital, 2-5-20 Nishinouchi, Koriyama, Fukushima, 963-8558, Japan Licença: CC BY 2.0.

Imagiologia

A imagem pode não ser necessária se os 1º e 2º critérios diagnósticos forem atendidos, mas pode ser usada para avaliar a causa subjacente e as complicações:

  • Tomografia Computadorizada (TC):
    • Normal em 30% dos casos
    • Achados comuns:
      • Alterações inflamatórias do pâncreas
      • Necrose, coleções líquidas ou pseudoquistos podem ser vistos mais tardiamente.
  • Ecografia abdominal:
    • Pode ser feita se suspeita de pancreatite biliar
    • Achados comuns:
      • Cálculos biliares
      • Dilatação do ducto biliar comum (DBC)
      • Edema pancreático
      • Líquido peripancreático
  • Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM):
    • Consegue avaliar o sistema biliar
    • Achados:
      • Coledocolitíase
      • Dilatação biliar
      • Edema pancreático
      • Necrose pancreática ou pseudoquistos
  • Radiografia do tórax:
    • Para pacientes com sintomas pulmonares (dispneia, taquipneia, hipóxia)
    • Achados comuns:
      • Derrame pleural
      • Atelectasia basal
      • Infiltrados difusos e irregulares indicando síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
  • Radiografia abdominal:
    • Função limitada
    • Achado de “ansa sentinela” (segmento curto de íleo perto da inflamação pancreática)

Avaliação do prognóstico

Identificar a gravidade da pancreatite aguda é útil para garantir que o paciente seja tratado adequadamente:

  • Critérios de Ranson (ver tabela):
    • Amplamente utilizado
    • A maior desvantagem é que são necessárias 48 horas para concluir a avaliação.
  • Índice de gravidade à cabeceira do doente na pontuação da pancreatite aguda (BISAP) (ver tabela):
    • Simples
    • Calculado durante as primeiras 24 horas
  • Pontuação do APACHE II:
    • Avalia idade, temperatura, pressão arterial média, frequência cardíaca, frequência respiratória, resultados de gasimetria, contagem de leucócitos, eletrólitos, creatinina, pontuação de coma de Glasgow (GCS) e outras condições de saúde
    • Muito trabalhoso e complexo
Tabela: Critérios de Ranson (1 ponto cada)
Presente na admissão 48 horas após a admissão
Idade > 55 anos Diminuição do hematócrito > 10%
Leucócitos > 16.000/μL Aumento do nitrogénio ureico em ≥ 5 mg/dL
Glicemia > 200 mg/dL Ca sérico < 8 mg/dL
LDH sérica > 350 UI/L PaO2 < 60 mmHg
Aspartato transaminase (AST) > 250 UI/L Défice de bases > 4 mEq/L
Sequestro de fluido estimado > 6 L
0‒2: Mortalidade mínima
3‒5: taxa de mortalidade de 10%‒20%, deve ser internado na UCI
> 5: Aumento do risco de complicações sistémicas e mortalidade

Definições:
  • PaO2 é a pressão parcial de oxigénio no sangue arterial.
  • O défice de base indica excesso de ácido no sangue.
Tabela: pontuação BISAP (1 ponto cada)
Ureia > 25 mg/dL
Alteração do estado de consciência GCS <15
Síndrome da resposta inflamatória sistémica (SIRS) Evidência de SIRS
Idade > 60 anos
Derrame pleural Achado no estudo de imagem
0‒2 pontos: menor mortalidade (< 2%)
3-5 pontos: maior mortalidade (> 15%)

Tratamento

Tratamento agudo

  • Princípio básico:
    • Ressuscitação agressiva com fluidos intravenosos (FIV)
    • Monitorização de ingestão e eliminação de líquidos
    • Monitorização apertada dos sinais vitais
    • Corrigir desequilíbrios eletrolíticos
    • Fármacos:
      • Analgésicos (geralmente opióides)
      • Antieméticos
    • Repouso intestinal inicial
    • Suporte nutricional precoce:
      • Pode ser iniciado a partir de 24 horas, se a dor tiver diminuído
      • Está associado a ↓ morbidade em comparação com o atraso ou ausência de nutrição
  • Pancreatite aguda leve:
    • Pode ser tratada numa enfermaria médica geral
    • Pode iniciar dieta com baixo teor de resíduos e baixo teor de gordura assim que tolerada
  • Pancreatite aguda grave:
    • Preferencialmente tratada em Cuidados Intensivos
    • Pode exigir nutrição entérica se o paciente não tolerar a ingestão oral: iniciar dentro de 72 horas.

Tratamento dirigido à etiologia

  • Cálculos biliares
    • CPRE:
      • Pode realizar-se esfincterotomia e extração de cálculos resentes
      • Indicado para coledocolitíase ou evidência de colangite
    • Colecistectomia:
      • Remoção cirúrgica da vesícula biliar
      • Realizado após a recuperação da pancreatite
  • Hipertrigliceridemia:
    • O valor de triglicerídeos alvo é < 500 mg/dL.
    • Insulina intravenosa (IV):
      • Requer monitorização da glicose
      • Pode necessitar de uma infusão concomitante de dextrose para prevenir hipoglicemia
    • Aférese:
      • Deve ser considerado em pacientes com SIRS, hipocalcemia e disfunção multiorgânica
      • Pode não estar disponível em todos os hospitais
  • Álcool:
    • Educação paciente
    • Abstinência

Complicações

Necrose ou abcesso pancreático infetado

  • Considerar se os pacientes mantiverem febre ou aumento da leucocitose
  • ⅓ dos pacientes com necrose pancreática irão desenvolver infeção.
  • Organismos causadores:
    • E. coli
    • Pseudomonas
    • Klebsiella
    • Enterococcus
  • Tratamento:
    • Antibióticos:
      • Carbapenemes
      • Fluoroquinolonas com metronidazol
      • Cefepima ou ceftazidima com metronidazol
    • Aspiração e drenagem guiadas por imagem
    • Necrosectomia cirúrgica (desbridamento da necrose pancreática) se medidas menos invasivas não forem bem-sucedidas

Pseudoquisto

  • Uma coleção encapsulada de fluido com uma parede inflamatória bem definida
  • Ocorre várias semanas após o início da pancreatite
  • A maioria é assintomática, mas alguns pacientes podem apresentar dor abdominal, saciedade precoce ou icterícia.
  • O diagnóstico é feito com ecografia, TC ou ressonância magnética (RM)
  • Tratamento:
    • Vigilância:
      • Para aqueles com sintomas mínimos ou ausentes
      • A maioria reduz o tamanho ou resolve
    • Drenagem:
      • Para aqueles que são sintomáticos ou desenvolvem infeção
      • Requer a maturação da parede do pseudoquisto, o que pode levar semanas

Síndrome do compartimento abdominal

  • Pressão intra-abdominal sustentada com falência de órgãos
  • Devido a edema tecidual significativo e ressuscitação com fluidos
  • Apresentação clínica:
    • Abdomén tenso, distendido e dolorido
    • Oligúria progressiva
    • Instabilidade hemodinâmica
    • Descompensação pulmonar
  • O diagnóstico é feito através da medição da pressão intra-abdominal.
  • Tratamento:
    • Suporte hemodinâmico
    • Controlo da dor
    • Descompressão cirúrgica

Pseudoaneurisma

  • Resulta da erosão da artéria gastroduodenal ou esplénica num pseudoquisto
  • Raro, mas com risco de vida
  • Apresenta-se com hemorragia gastrointestinal inexplicável e anemia
  • Angiografia para diagnóstico e embolização

Trombose venosa esplâncnica

  • Trombose das veias esplénica, portal ou mesentérica superior
  • A trombose venosa esplâncnica é, muitas vezes, encontrada incidentalmente em exames de imagem.
  • Tratamento:
    • Tratar a pancreatite subjacente.
    • Anticoagulação se comprometimento da função hepática ou a perfusão intestinal

Síndrome do desconforto respiratório agudo (ARDS)

  • Insuficiência respiratória com dano alveolar generalizado e inflamação pulmonar:
    • Mediado por citocinas e células inflamatórias
    • Causada por inflamação sistémica de pancreatite aguda
  • Taxa de mortalidade de 30%–40%
  • A radiografia de tórax mostra opacidades bilaterais difusas.
  • Tratamento:
    • Suplementação com oxigénio:
      • Cânula nasal de alto fluxo
      • Ventilação mecânica
    • Gestão conservadora de fluidos

Diagnóstico Diferencial

  • Colecistite aguda: inflamação da vesícula biliar resultante da impactação sustentada de cálculos biliares do ducto cístico. Os pacientes apresentam cólica, dor abdominal superior, náuseas e vómitos. A inflamação da vesícula biliar e os cálculos biliares são visualizados na ecografia ou TC. A amilase e lipase não estão elevadas, o que diferencia colecistite aguda de pancreatite aguda. O tratamento inclui fluidoterapia IV, antibióticos e colecistectomia.
  • Úlcera péptica perfurada: erosão completa de uma úlcera através da parede do estômago ou duodeno. Os pacientes apresentam dor epigástrica intensa, taquicardia e rigidez abdominal. A lipase e a amilase podem estar elevadas, mas não no grau observado na pancreatite aguda. O diagnóstico depende de imagens, que mostram gás extraluminal. Os pacientes necessitam de antibióticos e cirurgia de emergência reparação da perfuração.
  • Isquemia mesentérica aguda: lesão tecidual causada quando a perfusão não atende às necessidades do intestino, geralmente devido a uma embolia ou trombose. Os pacientes apresentam dor periumbilical desproporcional ao exame físico. A tomografia computadorizada com angiografia é usada para detetar estenose ou oclusão do vaso. A lipase pode estar elevada, mas não no grau observado na pancreatite aguda. A isquemia aguda requer revascularização e resseção do intestino infartado.
  • Cancro do pâncreas: uma neoplasia do pâncreas. O início dos sintomas é mais insidioso e os pacientes podem apresentar dor epigástrica implacável, perda de peso e icterícia. O diagnóstico é confirmado com exames de imagem. A história, o exame físico e a imagem vão diferenciar a neoplasia da pancreatite aguda. O tratamento geralmente é agressivo porque os tumores geralmente são encontrados tardiamente e inclui quimioterapia, radioterapia e cirurgia. O prognóstico de sobrevivência é geralmente reservado.

Referências

  1. Tang, J.C.F., & Markus, J.T. (2019). Acute pancreatitis. In Anand, B.S. (Ed.), MedscapeRetrieved  November 8, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/181364-overview
  2. Vege, S.S. (2019). Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis. In Grover, S. (Ed.), UpToDate. Retrieved November 8, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-acute-pancreatitis
  3. Vege, S.S. (2019). Etiology of acute pancreatitis. In Grover, S. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 9, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-acute-pancreatitis
  4. Vege, S.S. (2019). Management of acute pancreatitis. In Grover, S. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 9, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-pancreatitis
  5. Vege, S.S. (2019). Pathogenesis of acute pancreatitis. In Grover, S. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 9, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-acute-pancreatitis
  6. Bartel, M. (2020). Acute pancreatitis. [online] MD Professional Version. https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/pancreatitis/acute-pancreatitis

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