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Osteomielite

A osteomielite é uma infeção do osso que resulta da disseminação de microrganismos do sangue (hematogénica), tecidos infetados próximos ou feridas abertas (não hematogénica). As infeções são causadas mais frequentemente por Staphylococcus aureus, mas há uma variedade de organismos que tem sido associada à osteomielite. A maioria dos pacientes apresenta dor, rubor e edema no local afetado e pode ter sintomas associados, como febre e arrepios. Os valores laboratoriais demonstrarão leucócitos, PCR e velocidade de sedimentação (VS) elevados na maioria dos casos. O exame de imagem mais sensível e específico para diagnosticar a osteomielite é a ressonância magnética. O tratamento pode exigir antibioterapia de longo prazo e potencial desbridamento cirúrgico.

Última atualização: 6 Jul, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • A incidência geral é desconhecida.
    • Pode ser responsável por aproximadamente 50.000 casos anualmente nos Estados Unidos
    • Maior incidência em países em desenvolvimento
  • Homens > mulheres
  • A osteomielite não hematogénica é mais comum em adultos.
  • A osteomielite hematogénica é mais comum em crianças.
    • A osteomielite de ossos longos é o subtipo mais comum em crianças.
    • A osteomielite vertebral é o subtipo mais comum em adultos.

Etiologia e classificação

A osteomielite é classificada com base no curso da infeção.

Osteomielite não hematogénica (80% dos casos):

  • Inoculação direta de bactérias devido a:
    • Cirurgia
    • Dispositivos protésicos
    • Trauma
    • Dispositivos para fixação de fraturas
    • Infeção de tecidos moles
  • Polimicrobiana:
    • Staphylococcus aureus (presente em > 50% dos casos)
    • S. epidermidis
    • Streptococcus
    • Bactérias Gram-negativas
    • Bactérias anaeróbias

Osteomielite hematogénica (20% dos casos):

  • As bactérias disseminam-se através do suprimento de sangue a partir do local primário de infeção.
  • Monomicrobiana:
    • S. aureus (mais comum)
    • Streptococcus
    • Bactérias Gram-negativas entéricas
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Serratia
    • Salmonella
    • Mycobacterium tuberculosis
    • Neisseria gonorrhoeae
    • Kingella
    • Bartonella henselae
    • Candida
    • Histoplasmose
    • Blastomicose
    • Coccidioidomicose

Fatores de risco

  • Não hematogénica:
    • Trauma
    • Úlceras de pressão
    • Corpos estranhos (próteses)
    • Diabetes
    • Doença vascular periférica
    • Neuropatia periférica
  • Hematogénica:
    • Anemia falciforme
    • Diabetes
    • Utilização de drogas IV
    • Cateteres internos
    • Imunodeficiência
    • Endocardite
Tabela: Causas comuns de osteomielite com base nos fatores de risco subjacentes dos pacientes
Fatores de risco Agentes infeciosos
Nenhum fator de risco específico S. aureus
Substituição de prótese articular
  • S. aureus
  • S. epidermidis (cria biofilmes em próteses)
Anemia falciforme
  • S. aureus
  • Salmonella
Doença granulomatosa crónica
  • Serratia
  • Aspergillus
Osteomielite vertebral
  • M. tuberculosis (doença de Pott)
  • S. aureus
Sexualmente ativo, nenhum outro fator de risco N. gonorrhoeae (mais provável de causar artrite sética do que osteomielite)
Mordida de gato ou cão Pasteurella multocida
Utilização de drogas IV ou imunocomprometidos
  • P. aeruginosa
  • S. aureus
  • Candida

Fisiopatologia

A osteomielite é uma infeção do osso que resulta da disseminação hematogénica ou não hematogénica de organismos infeciosos.

  • Uma vez que o osso geralmente é resistente à infeção, geralmente é necessário:
    • Um grande inóculo de organismos
    • Dano ósseo
    • Material estranho
  • A patogénese é mal compreendida, mas parece ser afetada por vários fatores:
    • Status imunológico do hospedeiro
    • Doença subjacente
    • Virulência dos organismos:
      • Aderência
      • Mecanismos de defesa
      • Atividade proteolítica
    • Vascularização e localização do osso (por exemplo, a metáfise do osso é frequentemente afetada na disseminação hematogénica devido ao rico suprimento vascular das placas de crescimento)
  • Linha do tempo da infeção:
    • A osteomielite aguda evolui ao longo de dias ou semanas.
    • A osteomielite crónica persiste durante meses a anos e causa:
      • Isquemia e necrose óssea
      • Perda óssea
      • Formação de trajetos fistulosos
Pathophysiology of osteomyelitis

Fisiopatologia da osteomielite:
A. A infeção inicial localiza-se na região cortical.
B. Há progressão para o espaço subperiósteo com elevação do periósteo.
C. Ocorre infeção difusa com sequestro (região avascular necrótica) e formação de trajetos fistulosos.

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

Osteomielite aguda

  • O início pode ser gradual.
  • Sinais e sintomas:
    • Febre e arrepios
    • Edema localizado
    • Calor
    • Eritema
    • Dor surda

Osteomielite crónica

  • Semelhante à osteomielite aguda
  • Dor óssea intermitente
  • Trajeto fistuloso com drenagem (patognomónico)
  • Febre e arrepios são menos comuns.

Exame físico

  • Verificar se há dor à palpação sobre o osso.
  • Avaliar a presença de nidus de infeção:
    • Cicatrização de feridas
    • Alta probabilidade de osteomielite se for possível sondar uma úlcera crónica até ao osso com uma ferramenta estéril
  • Verificar a função sensorial.
  • Avaliar se há diminuição de pulsos.

Subtipos

Osteomielite vertebral:

  • Subtipo mais comum de osteomielite hematogénica em adultos
  • A coluna lombar é afetada com mais frequência.
  • Progressão lenta dos sintomas:
    • Dor nas costas localizada:
      • Irradiação para as pernas, abdómen ou região inguinal
      • Agrava com a atividade e à noite
    • Défices motores e sensoriais com progressão severa

Osteomielite esternoclavicular e pélvica:

  • Mais frequente em utilizadores de drogas intravenosas
  • Articulação esternoclavicular:
    • Edema e dor da parede torácica anterior
    • Pode mimetizar um abcesso de tecidos moles
  • Osteomielite pélvica:
    • Alterações na marcha ou incapacidade de suportar peso
    • Dor na anca ou na região nadegueira

Osteomielite de ossos longos:

  • Subtipo menos comum em adultos, mas mais comum em crianças
  • Pode se apresentar de forma semelhante à artrite sética de uma articulação
  • A sustentação do peso nos ossos longos afetados pode ser difícil.

Diagnóstico

Avaliação laboratorial

  • Os seguintes testes suportam o diagnóstico de osteomielite:
    • ↑ leucócitos
    • ↑ velocidade de sedimentação (VS)
    • ↑ PCR:
      • Correlaciona-se com a resposta clínica à terapia
      • Pode ser usada para monitorização durante o tratamento
  • As culturas fornecem dados de identificação e sensibilidade necessários para o organismo causador:
    • Hemoculturas:
      • Positivas em 50% dos casos
      • Obtidas antes de iniciar a antibioterapia, se possível.
    • Cultura de tecidos:
      • Também devem ser obtidas antes da antibioterapia, se possível
      • A biópsia óssea é a melhor forma de identificar a etiologia.
      • As culturas de feridas ou abcessos não são confiáveis.

Imagiologia

  • Raio-X:
    • Modalidade de imagem de 1ª linha
    • Pode não apresentar alterações nas primeiras 2 semanas da doença
    • Um raio-X normal não exclui osteomielite.
    • Exclui metástases ou fraturas
    • Achados:
      • Edema dos tecidos moles
      • Osteopenia regional
      • Reação periosteal
      • Espessamento cortical
      • Esclerose periférica
      • Destruição óssea
  • Ressonância magnética:
    • Modalidade mais sensível e específica para osteomielite
    • Deteta infeção dentro de 3–5 dias do início
    • A utilização é limitada se houver dispositivos cirúrgicos.
    • Achados:
      • O edema da medula óssea é a primeira manifestação.
      • Destruição cortical
      • Inflamação dos tecidos moles
    • A utilização de contraste ajuda a distinguir as margens do abcesso e o periósteo adjacente ou envolvimento de tecidos moles.
  • Cintigrafia óssea trifásica:
    • Utiliza um marcador de radionuclídeo, que se acumula nas áreas de atividade dos osteoblastos
    • 3 fases:
      • Corrente sanguínea
      • Pool de sangue
      • Ósseo
    • Captação significativa em todas as 3 fases da osteomielite
  • Scan com leucócitos marcados:
    • O sangue do paciente é colhido e os leucócitos autólogos são marcados com um marcador de radionuclídeo.
    • As células marcadas são então injetadas de volta no paciente e faz-se o scan.
    • Os leucócitos marcados acumulam-se no local da infeção.
    • Melhor para usar nas extremidades distais
    • Pode ser falsamente positivo se estiverem presentes outras condições inflamatórias naquela área (por exemplo, fratura)

Tratamento

Antibioterapia

  • Opções:
    • Terapia empírica inicial:
      • Vancomicina
      • Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração
    • Se crescerem MSSA nas culturas:
      • Cefalosporinas de 1ª geração
      • Nafcilina ou oxacilina
    • Cobertura para MRSA:
      • Clindamicina
      • Vancomicina
      • Daptomicina
  • Pode ser suficiente em pacientes selecionados com:
    • Doença não complicada, especialmente em crianças
    • Osteomielite do pé diabético
    • Sem dispositivos ou próteses subjacentes

Desbridamento cirúrgico

  • Fequentemente necessário se a osteomielite estiver associada a:
    • Ferida necrótica purulenta
    • Coleções de fluidos infetados
    • Osso ferido ou morto
    • Dispositivos/próteses
  • Remoção de osso necrótico e doente:
    • A cultura da ferida e do osso deve ser obtida durante o desbridamento para reduzir o espectro de antibioticoterapia.
    • Pode permitir a colocação de antibióticos locais
  • Frequentemente é necessário a remoção dos dispositivos.

Duração do tratamento

  • A duração do tratamento varia muito e é influenciada por:
    • Presença ou ausência de dispositivos
    • Opções para desbridamento e capacidade de remover todo o osso infetado
  • A maioria dos regimes de tratamento dura em média 6 semanas.
  • A terapia supressiva oral de longo prazo deve ser considerada em:
    • Indivíduos com dispositivos retidos
    • Osso/tecido necrótico que não pode ser desbridado
  • A duração pode ser orientada pelos níveis de PCR, mas geralmente é clinicamente determinada pela resolução dos sintomas.

Diagnóstico Diferencial

  • Leucemia: a proliferação desregulada de leucócitos que provoca o aumento dos gânglios linfáticos e do baço, bem como falência da medula óssea e anemia. A osteomielite e a leucemia podem manifestar-se com sintomas constitucionais semelhantes, como suores noturnos, febre e dores nos ossos (especialmente em crianças). Imagens em corte transversal, esfregaço de sangue periférico e hemograma completo com leucócitos marcadamente aumentados fazem o diagnóstico. O tratamento inclui quimioterapia.
  • Metástase de neoplasias: as neoplasias que metastatizam para o osso incluem as da próstata, da mama, do rim, da tiroide e do pulmão. A apresentação pode ser semelhante à da osteomielite, com dor nos ossos longos ou nas costas. No entanto, os sintomas constitucionais raramente são vistos. Nas imagens, as neoplasias do rim, da tiroide e do pulmão podem parecer lesões líticas. A biópsia é a forma mais definitiva de distinguir as metástases da osteomielite. O tratamento depende do tipo de neoplasia primária.
  • Artropatia de Charcot: resulta da combinação das consequências mecânicas e vasculares da neuropatia periférica diabética. Este processo desencadeia uma resposta inflamatória local que causa dor, edema e eritema na articulação afetada. Os pacientes também podem desenvolver feridas na pele devido à neuropatia e progredir para osteomielite secundária. As imagens de raio-X confirmarão o diagnóstico. O tratamento inclui estabilização da articulação.
  • Osteomielite multifocal recorrente crónica: uma doença inflamatória estéril observada em crianças que pode causar danos nos ossos se não for tratada. A patologia é mal compreendida, mas presume-se que esteja relacionada com a disfunção dos osteoclastos. As crianças podem apresentar dor episódica ou crónica numa ou várias áreas. O diagnóstico é baseado em exames de imagem. Os valores laboratoriais serão normais, ao contrário da osteomielite. O tratamento primário envolve terapia com AINEs. Pode ser necessário imunossupressão, se o tratamento primário falhar.
  • Artrite sética: infeção da articulação que pode ser causada por bactérias ou outros microorganismos. Os pacientes apresentam uma articulação quente e com edema agudo, com amplitude de movimento limitada. Em alguns pacientes há sintomas constitucionais. O diagnóstico é feito através da análise e da cultura do líquido sinovial. Ao contrário da osteomielite, raramente há alterações ósseas nas imagens. O tratamento envolve drenagem, desbridamento e antibioterapia.

Referências

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  6. Hordon, L. D. (2020). Diabetic neuropathic arthropathy. In Romain, P. L. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diabetic-neuropathic-arthropathy
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