Osteomielitis

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Se desconoce la incidencia general.
  • Puede suponer unos 50 000 casos anuales en Estados Unidos
  • Mayor incidencia en los países en desarrollo
• Hombres > mujeres
• La osteomielitis no hematógena es más frecuente en los adultos.
• La osteomielitis hematógena es más frecuente en los niños.
  • La osteomielitis de los huesos largos es el subtipo más común en los niños.
  • La osteomielitis vertebral es el subtipo más común en adultos.

Etiología y clasificación

La osteomielitis se clasifica en función de la vía de infección.

Osteomielitis no hematógena (80% de los casos):

• Inoculación directa de bacterias debido a:
  • Cirugía
  • Prótesis
  • Traumatismo
  • Material de osteosíntesis de fracturas
  • Infección de tejidos blandos
• Polimicrobiana:
  • Staphylococcus aureus (presente en > 50% de los casos)
  • S. epidermidis
  • Streptococcus
  • Bacterias gram-negativas
  • Bacterias anaeróbicas

Osteomielitis hematógena (20% de los casos):

• Las bacterias se propagan a través de la sangre desde el sitio primario de la infección.
• Monomicrobiana:
  • S. aureus (más común)
  • Streptococcus
  • Bacterias entéricas gram-negativas
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Serratia
  • Salmonella
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Kingella
  • Bartonella henselae
  • Candida
  • Histoplasmosis
  • Blastomicosis
  • Coccidioidomicosis

Factores de riesgo

• No hematógena:
  • Traumatismo
  • Úlceras por presión
  • Cuerpo extraño (prótesis)
  • Diabetes
  • Enfermedad vascular periférica
  • Neuropatía periférica
• Hematógena:
  • Enfermedad de células falciformes
  • Diabetes
  • Consumo de drogas intravenosas
  • Catéteres permanentes
  • Inmunodeficiencia
  • Endocarditis

Fisiopatología

La osteomielitis es una infección de hueso que resulta de la propagación hematógena o no hematógena de organismos infecciosos.

• Dado que el hueso es generalmente resistente a la infección, suele ser necesario lo siguiente:
  • Un gran inóculo de organismos
  • Daño óseo
  • Material extraño
• La patogénesis es poco conocida, pero parece estar afectada por varios factores:
  • Estado inmunitario del huésped
  • Enfermedad subyacente
  • Virulencia de los organismos:
    • Adhesión
    • Mecanismos de defensa
    • Actividad proteolítica
  • Vascularidad y localización del hueso (e.g., la metáfisis del hueso se ve comúnmente afectada en la diseminación hematógena debido al rico suministro vascular de las placas de crecimiento)
• Evolución de la infección:
  • La osteomielitis aguda evoluciona en días o semanas.
  • La osteomielitis crónica persiste durante meses a años y provoca:
    • Isquemia y necrosis ósea
    • Pérdida de hueso
    • Formación de tracto sinusal

Presentación Clínica

Osteomielitis aguda

• El inicio puede ser gradual.
• Signos y síntomas:
  • Fiebre y escalofríos
  • Edema localizado
  • Temperatura aumentada
  • Eritema
  • Dolor sordo

Osteomielitis crónica

• Similar a la osteomielitis aguda
• Dolor óseo intermitente
• Tracto sinusal que drena (patognomónico)
• La fiebre y los escalofríos son menos frecuentes.

Examen físico

• Comprobar si hay sensibilidad a la palpación del área sobre el hueso.
• Evaluar si hay un foco de infección:
  • Cicatrización de heridas
  • Alta probabilidad de osteomielitis si es posible tocar el hueso a través de una úlcera crónica con una herramienta estéril
• Comprobar la función sensorial.
• Evaluar si hay pulsos disminuidos.

Subtipos

Osteomielitis vertebral:

• Subtipo más común de osteomielitis hematógena en adultos
• La columna lumbar es la más comúnmente afectada.
• Progresión lenta de los síntomas:
  • Dolor de espalda localizado:
    • Irradiación hacia las piernas, el abdomen o la ingle
    • Empeora con la actividad y por la noche
  • Déficits motores y sensoriales con la progresión severa

Osteomielitis esternoclavicular y pélvica:

• Más frecuente en usuarios de drogas intravenosas
• Articulación esternoclavicular:
  • Edema, dolor y sensibilidad de la pared torácica anterior
  • Puede imitar un absceso de tejido blando
• Osteomielitis pélvica:
  • Cambios en la marcha o incapacidad para soportar el peso
  • Dolor de cadera o glúteos

Osteomielitis de los huesos largos:

• El subtipo menos común en adultos, pero el más común en niños
• Puede presentarse de forma similar a la artritis séptica
• Puede ser difícil soportar el peso corporal sobre los huesos largos afectados.

Diagnóstico

Evaluación de laboratorio

• Las siguientes pruebas apoyan el diagnóstico de osteomielitis:
  • ↑ Conteo de leucocitos
  • ↑ Velocidad de eritrosedimentación (VES)
  • ↑ PCR:
    • Se correlaciona con la respuesta clínica al tratamiento
    • Puede utilizarse para el seguimiento durante el tratamiento
• Los siguientes cultivos proporcionan datos para la identificación y establecer la sensibilidad del organismo causante:
  • Hemocultivos:
    • Positivo en el 50% de los casos
    • Obtener antes de iniciar los antibióticos, si es posible.
  • Cultivo de tejidos:
    • También debe obtenerse antes del inicio de los antibióticos, si es posible
    • La biopsia ósea es la mejor manera de identificar el organismo causante.
    • Los cultivos de heridas o abscesos no son fiables.

Imagenología

• Radiografía:
  • Modalidad de imagenología de 1ra línea
  • Puede no mostrar cambios en las primeras 2 semanas de la enfermedad
  • Una radiografía normal no descarta una osteomielitis.
  • Descarta metástasis o fracturas
  • Hallazgos:
    • Edema de los tejidos blandos
    • Osteopenia regional
    • Reacción perióstica
    • Engrosamiento cortical
    • Esclerosis periférica
    • Destrucción ósea
• RM:
  • Modalidad más sensible y específica para la osteomielitis
  • Detecta la infección a los 3–5 días de su aparición
  • Su uso está limitado si hay materiales quirúrgicos.
  • Hallazgos:
    • El edema de la médula ósea es el hallazgo más temprano.
    • Destrucción cortical
    • Inflamación de tejidos blandos
  • El realce del contraste ayuda a distinguir los márgenes del absceso y el periostio adyacente o la afectación de los tejidos blandos.
• Gammagrafía ósea trifásica:
  • Utiliza un trazador radionúclido que se acumula en las zonas de actividad de los osteoblastos
  • 3 fases:
    • Flujo sanguíneo
    • Acumulación de sangre
    • Ósea
  • En la osteomielitis hay captación significativa en las 3 fases
• Gammagrafía con leucocitos marcados:
  • Se extrae sangre del paciente y se marcan leucocitos autólogos con un trazador radionúclido.
  • A continuación, se inyectan las células marcadas en el paciente y se realiza la exploración.
  • Los leucocitos marcados se acumulan en el lugar de la infección.
  • Se utiliza más en afecciones distales de las extremidades
  • Puede ser falsamente positivo si hay otras afecciones inflamatorias en la zona (e.g., fractura)

Tratamiento

Terapia con antibióticos

• Opciones:
  • Terapia empírica inicial:
    • Vancomicina
    • Cefalosporina de 3ra o 4ta generación
  • Si en los cultivos crece Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA, por sus siglas en inglés):
    • Cefalosporinas de 1ra generación
    • Nafcilina u oxacilina
  • Cobertura para el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés):
    • Clindamicina
    • Vancomicina
    • Daptomicina
• Suele ser suficiente en determinados pacientes con:
  • Enfermedad no complicada, especialmente en niños
  • Osteomielitis en un pie diabético
  • No hay material de osteosíntesis ni prótesis subyacentes

Desbridamiento quirúrgico

• Suele ser necesario si la osteomielitis está asociada a:
  • Herida necrótica y purulenta
  • Colecciones de fluidos infectados
  • Hueso lesionado o necrótico
  • Material de osteosíntesis/prótesis
• Eliminación del hueso necrótico y enfermo:
  • Se debe obtener un cultivo de la herida y del hueso durante el desbridamiento para especificar la terapia antibiótica.
  • Puede permitir la colocación de antimicrobianos locales
• A menudo es necesario retirar los elementos de fijación.

Duración del tratamiento

• La duración del tratamiento varía mucho y está determinada por:
  • Presencia o ausencia de material de osteosíntesis
  • Opciones de desbridamiento y posibilidad de eliminar todo el hueso infectado
• La mayoría de los regímenes de tratamiento tienen una duración promedio de 6 semanas.
• La terapia oral supresora a largo plazo debe ser considerada para:
  • Individuos con material de osteosíntesis retenido
  • Hueso/tejido necrótico que no se puede desbridar
• La duración puede guiarse por los niveles de PCR, pero a menudo se determina clínicamente por la resolución de los síntomas.

Diagnóstico Diferencial

• Leucemia: proliferación no regulada de leucocitos que provoca el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos y del bazo, así como insuficiencia de la médula ósea y anemia. La osteomielitis y la leucemia pueden presentarse con síntomas constitucionales similares, como sudores nocturnos, fiebre y dolor de huesos (especialmente en los niños). La imagenología transversal, el frotis de sangre periférica y el hemograma con un marcado aumento de los leucocitos proporcionarán el diagnóstico. El tratamiento incluye la quimioterapia.
• Cáncer metastásico: los cánceres que hacen metástasis en los huesos son los de próstata, mama, riñón, tiroides y pulmón. La presentación puede ser similar a la osteomielitis, con dolor en los huesos largos o en la espalda. Sin embargo, rara vez se observan síntomas constitucionales. En la imagenología, las metástasis del cáncer de riñón, de tiroides y de pulmón pueden parecer lesiones líticas. La biopsia es la forma más definitiva de distinguir la metástasis de la osteomielitis. El tratamiento depende del tipo de cáncer primario.
• Artropatía de Charcot: resulta de la combinación de consecuencias mecánicas y vasculares de la neuropatía periférica diabética. Este proceso desencadena una respuesta inflamatoria local que provoca dolor, edema y eritema de la articulación afectada. Los pacientes también pueden desarrollar heridas en la piel a causa de su neuropatía y evolucionar hacia una osteomielitis secundaria. Las radiografías confirmarán el diagnóstico. El tratamiento incluye la estabilización de la articulación.
• Osteomielitis crónica multifocal recurrente: un trastorno inflamatorio estéril que se observa en los niños y que puede causar daños óseos si no es tratado. La patología es poco conocida, pero se presume que está relacionada con la disfunción de los osteoclastos. Los niños pueden presentar dolor episódico o crónico en 1 o varias zonas. El diagnóstico se basa en la imagenología. Los valores de laboratorio serán normales, a diferencia de la osteomielitis. El tratamiento primario consiste en una terapia con AINE. La inmunosupresión puede ser necesaria si el tratamiento primario falla.
• Artritis séptica: infección de la articulación que puede ser causada por bacterias u otros microorganismos. Los pacientes se presentan con una articulación agudamente edematizada y caliente, con un rango de movimiento limitado. Los síntomas constitucionales están presentes en algunos pacientes. El diagnóstico se realiza mediante el análisis y el cultivo del líquido sinovial. A diferencia de la osteomielitis, rara vez hay cambios óseos en la imagenología. El tratamiento implica el drenaje, el desbridamiento y la terapia antibiótica.