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Osteoartrite

A osteoartrite (OA) é a forma mais comum de artrite e ocorre devido à destruição da cartilagem e alterações do osso subcondral. O risco de desenvolver esta doença aumenta com a idade, excesso de peso, uso articular repetitivo ou trauma. Os pacientes desenvolvem dor gradual nas articulações, rigidez durante < 30 minutos e diminuição da amplitude dos movimentos. O exame físico pode revelar crepitação com movimento articular e formação de osteófitos (nódulos de Heberden e Bouchard). O diagnóstico é clínico, com o apoio de achados articulares imagiológicos. A abordagem terapêutica inclui medidas conservadoras, medicamentos analgésicos, injeções intra-articulares de glicocorticóides e cirurgia nos casos de doença avançada.

Última atualização: 30 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Artropatia mais comum (> 70% de todas as artrites)
  • Incidência: aproximadamente 195 casos por 100.000 pessoas globalmente
  • A prevalência aumenta com a idade.
    • 80% – 90% dos indivíduos <65 anos têm achados imagiológicos de osteoartrite (OA).
    • Os sintomas geralmente não aparecem antes dos 50 anos.
  • As mulheres são normalmente mais afetadas.

Classificação e etiologia

  • OA primária:
    • Idiopática
    • OA Nodal
  • OA secundária:
    • Trauma ou cirurgia
    • Patologia congénita
      • Escoliose
      • Displasia epifisária
      • Síndrome de Legg-Calve-Perthes
      • Hipermobilidade articular
      • Epifisiólise femoral superior
      • Displasia de desenvolvimento da anca
    • Distúrbios metabólicos
      • Hemocromatose
      • Doença de Wilson
      • Doença por depósito de cristais (gota)
      • Hemoglobinopatias (talassémia)
    • Infeção
    • Patologias ósseas
      • Doença de Paget
      • Osteonecrose
    • Neuropatia (articulação de Charcot)
      • Diabetes mellitus
      • Sífilis

Fatores de risco

  • Idade
  • Obesidade
  • Sexo
  • Genética e história familiar
  • Atividade física e movimentos repetidos
  • Fraqueza ou disfunção muscular

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Fisiopatologia

  • Regeneração hipertrófica da cartilagem articular: stress mecânico → dano da cartilagem → ↑ síntese de proteoglicanos e colagénio → edema da cartilagem articular
  • Destruição da cartilagem:
    • Lesão contínua → ↑ proliferação e atividade de condrócitos → produção de metaloproteinases da matriz → degradação da matriz
      • Mediadores inflamatórios e fragmentos de proteínas da matriz continuam a estimular os condrócitos.
      • Finalmente, ocorre a necrose de condrócitos
    • ↓ Colagénio e proteoglicanos → ↓ elasticidade da cartilagem → ↓ integridade articular
    • Perda de cartilagem → ↓ espaço articular → maior exposição do osso
  • Resposta do osso subcondral:
    • Exposição do osso e fricção com superfície oposta por diminuição do volume articular → ↑ stress ósseo
    • Invasão vascular e ↑ celularidade → aumento da espessura e densidade do osso (esclerose subcondral)
    • Impactação crónica e necrose óssea → degeneração quística (quistos subcondrais)
    • Metaplasia óssea e ossificação do tecido conjuntivo → crescimento de novo osso (osteófitos)

Apresentação Clínica

Articulações normalente afetadas

  • Mão:
    • Articulações interfalângicas proximais (AIP)
    • Articulações interfalângicas distais (AID)
    • 1ª articulação carpometacarpal (CMC)
  • Anca
  • Joelho
  • Coluna:
    • Discos intervertebrais
    • Articulações zigapofisárias (faceta)
  • Pé: 1ª articulação metatarsofalângica (MTF)

Sintomas

  • Dor nas articulações
    • Início gradual
    • Assimétria
    • Agravada com:
      • Atividade
      • Movimentos com suporte do peso
    • Alivia com repouso
    • Estadios mais tardios cursam com:
      • Dor mais constante
      • Afeta o sono e o nível de atividade
  • Rigidez matinal
    • Duração < 30 minutos
    • Melhora com o movimento
  • Dor inguinal devido a envolvimento da anca
  • Movimento articular restrito
  • Sensação de instabilidade articular e consequente bloqueio
  • A dor radicular resulta de:
    • Espondilolistese
    • Compressão do nervo

Exame objetivo

  • Sensibilidade na linha articular
  • Amplitude de movimento limitada (AML)
  • Crepitação com AML passiva
  • Evidência de osteófitos
    • Articulações AID: nós de Heberden
    • Articulações AIP: nós de Bouchard
    • 1ª articulação MTF: rizartrose
  • Sinovite
    • Observado em OA erosiva
      • Uma subcategoria de OA primária, de natureza inflamatória
      • A etiologia é desconhecida.
    • Sinais:
      • Edema dos tecidos moles
      • Calor
  • Quistos de Baker ou poplíteos
  • Joelho valgo ou varo

Diagnóstico

Exames imagiológicos

A osteoartrite é um diagnóstico clínico confirmado por exames imagiológicos.

  • Raios-X
    • Achados clássicos:
      • Diminuição do espaço articular
      • Esclerose subcondral
      • Quistos subcondrais
      • Osteófitos
      • Na OA erosiva pode existir, nas articulações, uma aparência de “asas de gaivota” (seagull wing) devido a erosões subcondrais centrais
    • Baixa sensibilidade em estadios iniciais
    • A gravidade dos achados tem baixa correlação com os sintomas.
  • Ressonância magnética (RM)
    • Maior sensibilidade para estadios iniciais
    • Achados adicionais:
      • Defeitos da cartilagem
      • Lesões na medula óssea
      • Derrames articulares

Achados de apoio ao diagnóstico

Os seguintes exames não são usados no diagnóstico de OA, mas podem ser utilizados para excluir outras causas de artrite.

  • Artrocentese com análise do líquido sinovial
    • Não inflamatório com uma contagem de leucócitos <2.000 células/μL
    • Avaliação da presença de cristais para descartar gota e pseudogota
  • Avaliação laboratorial
    • Fator reumatóide (FR) e Anticorpo anti-Peptídeo Citrulinado Cíclico (anti-PCC) negativos
    • Velocidade de sedimentação (VS) ou proteína C-reativa (PCR) normais
    • Anticorpos antinucleares (ANA) negativos

Tratamento

Os objetivos do tratamento incluem o alívio da dor e a minimização da perda de função.

Tratamento da osteoartrite

Fluxograma de abordagem terapêutica da osteoartrite
Inicialmente, devem ser recomendadas, aos doentes, medidas conservadoras, como perda de peso ou fisioterapia. Se não houver melhoria ou ocorrer agravamento dos sintomas, a abordagem avança para os seguintes níveis deste fluxograma. A cirurgia está reservada para formas graves ou resistentes de doença.

Imagem de Lecturio.

Medidas gerais conservadoras

  • Modificações no estilo de vida:
    • Diminuir os esforços com pesos.
    • Evitar uma postura curvada ao sentar.
    • Dormir num colchão/suporte firme.
    • Usar sapatos ou órteses de apoio.
  • Perda de peso
  • Fisioterapia com vista a incrementar:
    • Força
    • Flexibilidade
    • Amplitude de movimento
    • Resistência
  • Uso de dispositivos de apoio:
    • Evitar utilizar articulações afetadas como suporte de peso, ou redistribuição do mesmo.
    • Bengalas, cintas, talas e fitas
  • Crio- ou termoterapia

Abordagem medicamentosa

  • Capsaicina tópica
  • Paracetamol
  • Antiinflamatórios não esteróides orais e tópicos (AINE)
  • Relaxantes musculares
    • Ciclobenzaprina, metocarbamol
    • Reduz dor associada à tensão muscular
    • Recomendada precaução na sua prescrição a doentes idosos
  • Duloxetina
    • Pode ser usado no doentes em que a prescrição de AINE é contraindicada
    • Pode também ser usada quando há falência dos medicamentos anteriores
  • Corticosteróides
    • Não devem ser usados a longo-prazo
    • As vias de administração possíveis são oral ou por infiltração intra-articular
  • Ácido hialurónico
    • Infiltração intra-articular
    • Uso polémico, sendo que as evidências para o seu uso são limitadas
  • Suplementos
    • Glucosamina, condroitina
    • Baixa evidência que suporte o seu uso
  • Opióides
    • Podem ser considerados em tratamentos curtos
    • Nos doentes em que as restantes terapêuticas estão contraindicadas ou que não funcionam
    • O seu uso deve ser acompanhado de referenciação a médico ou clínica de medicina da dor

Abordagem cirúrgica

  • Reservada para doentes em estadios avançados ou com formas de doença resistentes a outros tratamentos
  • A artroplastia total da articulação (substituição) é o procedimento mais comum.

Diagnóstico Diferencial

  • Artrite reumatóide: é uma doença autoimune que afecta as articulações, causando uma artrite inflamatória e destrutiva. Os doentes geralmente apresentam edema e dor nas articulações periféricas (por exemplo, mãos, punhos, joelhos, e tornozelos). As AID são geralmente poupadas e a rigidez matinal costuma durar> 60 minutos. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica, marcadores inflamatórios, e FR e anti-PCC. O tratamento inicia-se com glicocorticoides, fármacos anti-reumáticos modificadores da doença (“disease-modifying antirheumatic drugs” – DMARDs) e AINE.
  • Artrite reativa: é uma espondiloartropatia que é normalmente secundária a uma infecção gastrointestinal ou geniturinária. Os doentes tendencialmente apresentam artrite assimétrica, na maioria das vezes nas extremidades inferiores. A artrite reativa pode estar associada a febre, tendinite, entesite, úlceras mucocutâneas e conjuntivite. O diagnóstico é clínico. A abordagem terapêutica inclui AINE, DMARDs e o tratamento da infeção inicial.
  • Artrite psoriática: é uma espondiloartropatia que ocorre em doentes com psoríase. É uma artrite inflamatória, frequentemente assimétrica. Normalmente, quer grandes, quer pequenas articulações estão envolvidas, incluindo as AID e as da coluna sacroilíaca. Também podem estar presentes entesopatias ou dactilites. O diagnóstico é clínico e deve ser considerado em doentes que apresentem psoríase. O tratamento inclui DMARDs e agentes biológicos.
  • Gota: é uma doença causada por hiperuricémia, que leva à precipitação de cristais de urato monossódico nas articulações e, consequentemente, a artrite. A gota afeta normalmente a primeira articulação MTF, sendo por isso uma artrite monoarticular, e costuma apresentar-se com dor, edema, eritema, calor, e alterações da sensibilidade. O diagnóstico é feito através da identificação de cristais negativamente birrefringentes em forma de agulha no líquido sinovial. A abordagem terapêutica inclui AINE, colchicina, corticosteróides e a redução da concentração de ácido úrico plasmáticos com medicamentos, como o alopurinol.
  • Pseudogota: deposição intra-articular de pirofosfato de cálcio. A etiologia é desconhecida. Os doentes apresentam crises agudas de inflamação nas articulações, incluindo sintomas como edema, calor e dor. A pseudogota geralmente afeta grandes articulações, como a do joelho. O diagnóstico é feito através da identificação de cristais rombóides positivamente birrefringentes no líquido sinovial. O tratamento inclui AINE, corticosteróides e colchicina.
  • Artrite séptica: é uma infeção articular causada por bactérias (mais raramente também pode ser provocada por vírus) que se depositam nos tecidos sinovial ou periarticular. A apresentação é geralmente aguda, cursando com edema monoarticular, dor, eritema e calor. Febre também pode estar presente. O diagnóstico é feito com a análise do líquido sinovial, incluindo coloração de Gram, cultura e contagem de leucócitos (> 20.000 células/μL). A abordagem inclui antibióticos I.V. e, se indicado, drenagem do pus na articulação.

Referências

  1. March, L., and Cross, M. (2020). Epidemiology and risk factors for osteoarthritis. In Ramirez Curtis, M. (Ed.), UpToDate. Retrieved January 11, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-risk-factors-for-osteoarthritis
  2. Loeser, R.F. (2020). Pathogenesis of osteoarthritis. In Ramirez Curtis, M. (Ed.), UpToDate. Retrieved January 11, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-osteoarthritis
  3. Doherty, M., and Abhishek, A. (2019). Clinical manifestations and diagnosis of osteoarthritis. In Ramirez Curtis, M. (Ed.), UpToDate. Retrieved January 11, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-osteoarthritis
  4. Deveza, L.A. (2020). Overview of the management of osteoarthritis. In Ramirez Curtis, M. (Ed.), UpToDate. Retrieved January 11, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoarthritis
  5. Kontzias, A. (2020). Osteoarthritis (OA). [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved January 11, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/joint-disorders/osteoarthritis-oa
  6. Lozada, C.J., and Culpepper Pace, S.S. (2020). Osteoarthritis. In Diamond, H.S. (Ed.), Medscape. Retrieved January 11, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/330487-overview
  7. Sen, R., and Hurley, J.A. (2020). Osteoarthritis. [online] StatPearls. Retrieved January 12, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482326/

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