Osteoartritis

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• La artropatía más común (> 70% de todas las artritis)
• Incidencia: aproximadamente 492 casos por cada 100 000 habitantes a nivel mundial.
• La prevalencia aumenta con la edad.
  • 80%–90% de los individuos > 65 años tienen osteoartritis radiológica.
  • Por lo general, los síntomas no se perciben hasta después de los 50 años.
• Las mujeres son más comúnmente afectadas.

Clasificación y etiología

• Osteoartritis primaria:
  • Idiopática
  • Osteoartritis nodal
• Osteoartritis secundaria:
  • Traumatismo o cirugía
  • Trastornos congénitos
    • Escoliosis
    • Displasia epifisaria
    • Enfermedad de Legg-Calve-Perthes
    • Hipermovilidad articular
    • Deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral
    • Luxación congénita de la cadera
  • Trastornos metabólicos
    • Hemocromatosis
    • Enfermedad de Wilson
    • Enfermedad por depósito de cristales (gota)
    • Hemoglobinopatías (talasemia)
  • Infección
  • Trastornos óseos
    • Enfermedad de Paget
    • Osteonecrosis
  • Neuropática (artropatía de Charcot)
    • Diabetes mellitus
    • Sífilis

Factores de riesgo

• Edad
• Obesidad
• Sexo
• Genética y antecedentes familiares
• Actividad física y uso repetitivo
• Debilidad o disfunción muscular

Fisiopatología

• Reparación hipertrófica del cartílago articular: estrés mecánico → daño al cartílago → ↑ síntesis de proteoglucanos y colágeno → inflamación del cartílago articular.
• Destrucción del cartílago:
  • Daño continuo → ↑ proliferación y actividad de los condrocitos → producción de metaloproteinasas de matriz → degradación de la matriz.
    • Los mediadores inflamatorios y los fragmentos de proteínas de matriz estimulan continuamente los condrocitos.
    • Lo que conduce a la muerte de los condrocitos
  • ↓ colágeno y proteoglucanos → ↓ elasticidad del cartílago → ↓ integridad articular
  • Pérdida de cartílago → ↓ espacio articular → el hueso queda expuesto
• Respuesta del hueso subcondral:
  • La articulación del hueso queda expuesta con la superficie opuesta → ↑ estrés en el hueso.
  • Invasión vascular y ↑ de la celularidad → el hueso se engrosa y se vuelve denso (esclerosis subcondral)
  • Impactación crónica y necrosis ósea → degeneración quística (quistes subcondrales)
  • Metaplasia ósea y osificación del tejido conectivo → crecimiento de hueso nuevo (osteofitos)

Presentación Clínica

Articulaciones comúnmente afectadas

• Manos:
  • Articulaciones interfalángicas proximales
  • Articulaciones interfalángicas distales
  • 1ra articulación carpometacarpiana
• Caderas
• Rodillas
• Columna vertebral
  • Discos intervertebrales
  • Articulaciones interapofisarias (facetarias)
• Pies: 1ra articulación metatarsofalángica

Síntomas

• Dolor en las articulaciones
  • Inicio gradual
  • Asimétrico
  • Aumenta con:
    • Actividad
    • Carga de peso
  • Se alivia con el reposo
  • Enfermedad avanzada:
    • El dolor es más constante.
    • Afecta el sueño y el nivel de actividad
• Rigidez matutina
  • Duración < 30 minutos
  • Mejora con el movimiento
• Dolor inguinal por la afección de la cadera
• Restricción del movimiento articular
• Sensación de inestabilidad y bloqueo articular
• El dolor radicular es el resultado de:
  • Espondilolistesis
  • Pinzamiento del nervio

Examen físico

• Sensibilidad en la línea articular
• Limitación del rango de movimiento
• Crepitación con rangos de movimiento pasivos
• Evidencia de osteofitos
  • Articulaciones interfalángicas distales: Nódulos de Heberden
  • Articulaciones interfalángicas proximales: Nódulos de Bouchard
  • Primera articulación carpometacarpiana: cuadratura del pulgar
• Sinovitis
  • Se observa en la osteoartritis erosiva
    • Forma parte de la osteoartritis primaria inflamatoria
    • La etiología es desconocida.
  • Signos:
    • Inflamación de los tejidos blandos
    • Calor
• Quiste poplíteo o de Baker
• Deformidades en varo o valgo de la rodilla

Diagnóstico

Imagenología

La osteoartritis es un diagnóstico clínico que se confirma con imagenología.

• Radiografía
  • Hallazgos clásicos:
    • Estrechamiento del espacio articular
    • Esclerosis subcondral
    • Quistes subcondrales
    • Osteofitos
    • Aspecto de “ala de gaviota” en la osteoartritis erosiva (debido a erosiones subcondrales centrales)
  • Inespecífico para etapas tempranas de la enfermedad
  • Los hallazgos no se correlacionan con los síntomas.
• Resonancia magnética (RM)
  • Más sensible para etapas tempranas de la enfermedad
  • Hallazgos adicionales:
    • Defectos del cartílago
    • Lesiones de la médula ósea
    • Derrames articulares

Estudios adicionales

Los siguientes estudios no se utilizan para el diagnóstico de la osteoartritis, pero sí para excluir otras causas de artritis.

• Artrocentesis con análisis del líquido sinovial
  • No inflamatoria con un recuento de leucocitos < 2000 células/μL
  • Análisis de cristales para descartar gota y pseudogota
• Estudios de laboratorio
  • Factor reumatoideo y antipéptido citrulinado cíclico negativos
  • Velocidad de eritrosedimentación (VES) o proteína C reactiva (PCR) normales
  • Anticuerpos antinucleares (ANA) negativos

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y minimizar la pérdida de la función física.

Medidas conservadoras generales

• Modificación del estilo de vida:
  • Disminuir la carga de peso
  • Evitar una postura encorvada mientras está sentado
  • Dormir en un colchón firme.
  • Usar zapatos con soporte o plantillas ortopédicas.
• Pérdida de peso
• Fisioterapia para aumentar:
  • Fuerza
  • Flexibilidad
  • Rango de movimiento
  • Resistencia
• Dispositivos de asistencia:
  • Apoyo y redistribución de la carga en la articulación.
  • Bastón, soportes ortopédicos, férulas y cintas adhesivas
• Terapia de frío y calor

Tratamiento médico

• Capsaicina tópica
• Acetaminofén
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales y tópicos
• Relajantes musculares
  • Ciclobenzaprina, metocarbamol
  • Alivian el dolor de la tensión muscular
  • Usar con precaución en pacientes de edad avanzada.
• Duloxetina
  • Puede utilizarse en pacientes con contraindicaciones a los AINE
  • Alternativa para pacientes que no responden a las intervenciones anteriores
• Corticosteroides
  • No deben utilizarse de forma crónica
  • Pueden utilizarse por vía oral o inyección intraarticular
• Ácido hialurónico
  • Inyección intraarticular
  • Controvertido, con evidencia limitada
• Suplementos
  • Glucosamina, condroitina
  • La evidencia es limitada.
• Opioides
  • Pueden considerarse para uso a corto plazo
  • Para los pacientes que fracasan o no son candidatos a otros tratamientos
  • Considere la posibilidad de referirlo a una clínica de tratamiento del dolor crónico.

Tratamiento quirúrgico

• Reservado para pacientes con enfermedad avanzada que han fracasado con otros tratamientos
• La artroplastia total de la articulación (sustitución) es el procedimiento más común.

Diagnóstico Diferencial

• Artritis reumatoide: enfermedad autoinmune de las articulaciones que provoca una artritis inflamatoria y destructiva. Los pacientes suelen tener inflamación y dolor en las articulaciones periféricas (e.g., manos, muñecas, rodillas, tobillos). Las articulaciones interfalángicas distales generalmente no están afectadas, y la rigidez matutina suele durar > 60 minutos. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, los marcadores inflamatorios, el factor reumatoideo y el antipéptido citrulinado cíclico. El tratamiento comienza con glucocorticoides, medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y AINE.
• Artritis reactiva: una espondiloartropatía que a menudo se precipita por una infección gastrointestinal o genitourinaria. Los pacientes pueden presentar una artritis asimétrica, típicamente de las extremidades inferiores. La artritis reactiva puede asociarse a fiebre, tendinitis, entesitis, úlceras mucocutáneas y conjuntivitis. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye AINE, medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y tratamiento de la infección.
• Artritis psoriásica: una espondiloartropatía que se produce en pacientes con psoriasis. Esta artritis inflamatoria es frecuentemente asimétrica. Están implicadas las articulaciones grandes y pequeñas, incluidas las articulaciones interfalángicas distales y la columna sacroilíaca. También se observa entesopatía y dactilitis. El diagnóstico es clínico, y debe sospecharse en pacientes con psoriasis. El tratamiento incluye medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y agentes biológicos.
• Gota: enfermedad causada por hiperuricemia que conduce a la artritis por la precipitación de cristales de urato monosódico en las articulaciones. La gota suele ser monoarticular, y normalmente implica dolor, sensibilidad, inflamación, eritema y calor en la primera articulación metatarsofalángica. El diagnóstico se realiza con la identificación de cristales con forma de aguja y birrefringencia negativa, en el líquido sinovial. El tratamiento incluye AINE, colchicina, corticosteroides y reducción del ácido úrico con alopurinol.
• Pseudogota: depósito de pirofosfato cálcico intraarticular. La etiología no está clara. Los pacientes presentan brotes agudos de inflamación articular, calor y dolor. La pseudogota suele afectar a las articulaciones más grandes, como la rodilla. El diagnóstico se realiza con la identificación de cristales romboides con birrefringencia positiva en el líquido sinovial. El tratamiento incluye AINE, corticosteroides y colchicina.
• Artritis séptica: infección articular debida a bacterias (raramente debida a virus) en los tejidos sinoviales o periarticulares. Los pacientes presentan un inicio agudo de inflamación monoarticular, dolor, eritema y calor. También puede haber fiebre. El diagnóstico se realiza con el análisis del líquido sinovial, incluyendo la tinción de Gram, el cultivo y el recuento de leucocitos > 20 000 células/μL. El tratamiento incluye antibióticos intravenosos y el drenaje del pus de la articulación.