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Oligoâmnios

O oligoâmnios refere-se a um volume de líquido amniótico menor do que o esperado para a idade gestacional atual. É diagnosticado por ecografia e definido como um índice de líquido amniótico (ILA) de ≤ 5 cm ou uma única bolsa profunda (SDP, pela sigla em inglês) de < 2 cm no 2º ou 3º trimestre. As etiologias incluem insuficiência uteroplacentária, fármacos, malformações fetais (especialmente relacionadas com os sistemas renal/urinário), anomalias cromossómicas fetais e infeções maternas por "toxoplasmose, outros agentes, rubéola, citomegalovírus e herpes simples" (TORCH). O tratamento envolve acompanhamento pré-natal próximo. As complicações incluem hipoplasia pulmonar, parto pré-termo e deformidades musculoesqueléticas devido à compressão prolongada. O oligoâmnios também está frequentemente associado a restrição de crescimento e intolerância fetal no trabalho de parto, sendo necessária uma cesariana. O prognóstico é extremamente desfavorável quando diagnosticado no 1º e 2º trimestres, mas geralmente favorável no 3º trimestre.

Última atualização: Jun 27, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A diminuição do volume de líquido amniótico para a idade gestacional é chamada de oligoâmnios. O oligoâmnios é diagnosticado com base nas medições ecográficas do volume do líquido amniótico e pode ser definido como:

  • Índice de líquido amniótico (ILA) ≤ 5 cm
  • Bolsa profundo única (SDP) de < 2 cm

Anidrâmnios é um caso extremo de oligoâmnios sem a presença de bolsas mensuráveis de líquido amniótico.

Epidemiologia

  • As taxas de incidência são altamente variáveis e baseadas na idade gestacional e fatores de risco associados.
  • Taxas de incidência com base na idade gestacional:
    • Incidência geral em gestações de termo das 37 a 42 semanas: 4,4%
    • Mais comum em gestações > 40 semanas: 11%
    • Menos comum em gestações pré-termo < 37 semanas: < 1%
  • A maioria dos casos de oligoâmnios é diagnosticada no 3º trimestre de gravidez, sem causa identificável.

Fisiopatologia e Etiologia

Produção normal de líquido amniótico

O volume do líquido amniótico é determinado pelo volume de líquido que entra e sai do saco amniótico. Os principais contribuidores são:

  • Micção fetal (fonte principal de fluido na 2ª metade da gravidez)
  • Deglutição fetal (remoção do líquido amniótico)
  • Secreções pulmonares
  • Transporte do plasma materno através das membranas fetais como resultado de forças hidrostáticas e oncóticas

Patogénese

O oligoâmnios é resultado da diminuição da produção de fluido em relação à remoção de fluido.

  • Principalmente devido a ↓ produção de urina fetal na 2ª metade da gravidez
  • Nota: outras alterações fisiológicas não desempenham papéis significativos no desenvolvimento de oligoâmnio pelos seguintes motivos:
    • Em geral, não ocorre ↑ da deglutição.
    • As secreções pulmonares não contribuem o suficiente para que o volume de líquido amniótico tenha impacto na 2ª metade da gravidez.
    • A transferência de líquido através do âmnio é melhor sucedida na prevenção de polidrâmnio (excesso de líquido amniótico) do que oligoâmnio (a saída de líquido é mais fácil do que a entrada).
  • ↓ Volume de líquido amniótico → compressão:
    • Compressão abdominal (especialmente no 2º trimestre) → limita o movimento do diafragma → hipoplasia pulmonar (resultado desfavorável)
    • Deformidades musculoesqueléticas (por exemplo, pé boto, artrogripose)
    • Compressão do cordão umbilical → ↓ tolerância para contrações uterinas no trabalho de parto

Etiologia

Etiologias específicas que levam a oligoâmnio incluem:

  • Idiopática (possivelmente devido a alterações nos canais de aquaporina nas membranas fetais e na placenta)
  • Rutura de membranas pré-parto (RMPP) com “vazamento pequeno/lento”
  • Insuficiência placentária: baixa oxigenação e fornecimento de nutrientes ao feto, que resulta na baixa produção de urina e, muitas vezes, restrição de crescimento intrauterino (RCIU):
    • Doença vascular materna:
      • Pré-eclâmpsia
      • Hipertensão crónica
      • Diabetes pré-gestacional
      • Doença vascular do colagénio
      • Trombofilias
    • Anomalias placentárias:
      • Trombose placentária
      • Descolamento parcial crónico da placenta
  • Anomalias fetais que afetam a produção de urina:
    • Doença renal poliquística
    • Agenesia renal
    • Lesões obstrutivas (por exemplo, válvulas uretrais posteriores, atresia uretral)
  • Uso materno de certos fármacos que afetam o fluxo sanguíneo renal:
    • Inibidores da ECA
    • Inibidores da prostaglandina sintase (por exemplo, AINEs)
  • Síndrome de transfusão feto-fetal:
    • Anastomose vascular entre 2 placentas, tipicamente em gémeos monocoriónicos diamnióticos, que resulta num fluxo sanguíneo desigual
    • O sangue é desviado de um gémeo para o outro, o que resulta em:
      • Um “gémeo doador” com restrição de crescimento com oligoâmnios e em risco de anemia grave
      • Um “gémeo recetor” com polidrâmnios e em risco de hidropisia fetal (uma forma de insuficiência cardíaca)
  • Outras etiologias associadas ao oligoâmnio:
    • Anomalias cromossómicas fetais
    • Infeções maternas:
      • Infeções por toxoplasmose, outros agentes, rubéola, citomegalovírus e herpes simples (TORCH)
      • Parvovírus B19
    • Morte fetal

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

  • ↓ tamanho uterino para a idade gestacional (medido como a “altura uterina” nas consultas pré-natais)
  • ↓ ou inconsistência dos movimentos fetais
  • Queixas de vazamento de fluido/rotura prematura de membranas
  • Achado incidental em exame de ecografia de rotina (frequente)

História clínica

Deve obter-se as seguintes informações da história clínica do indivíduo:

  • História de condições associadas à doença vascular
  • Uso de fármacos
  • História de infeções recentes

Exame objetivo

  • A altura uterina deve ser medida em cada consulta pré-natal → o défice no crescimento uterino deve ser investigado com ecografia
  • Excluir rutura de membranas (exame com espéculo para detetar vazamento, teste de cristalização, teste de pH de secreções vaginais).
  • Procurar por sinais de infeção materna (por exemplo, febre, erupção cutânea).

Imagiologia: ecografia

O líquido amniótico pode ser avaliado quantitativa e qualitativamente com ecografia. Para o diagnóstico, é recomendada a avaliação quantitativa através da medição do ILA e/ou da SDP.

  • ILA:
    • Cálculo: Dividir o útero em 4 quadrantes, medir a maior bolsa vertical de fluido em cada quadrante e somar os valores.
    • ILA normal: > 5 cm e < 24 cm
    • Oligoâmnios: ≤ 5 cm
  • SDP:
    • A dimensão vertical da maior bolsa de líquido amniótico excluindo o cordão umbilical ou extremidades fetais
    • SDP normal: ≥ 2 cm e < 8 cm
    • Oligoâmnios: < 2 cm

Teste de seguimento

Se uma grávida for diagnosticada com oligoidrâmnios, podem ser indicados testes adicionais para identificar a etiologia subjacente:

  • Ecografia para avaliar o crescimento fetal:
    • Sempre indicada
    • RCIU aponta para insuficiência uteroplacentária
  • Avaliação anatómica fetal via ecografia (se ainda não tiver sido feita) para procurar anomalias fetais
  • Rastreio materno para aneuploidias:
    • Existem várias combinações de ecografia e marcadores séricos como testes de rastreio (por exemplo, o “quad screen”)
    • Teste pré-natal não invasivo (NIPT, pela sigla em inglês): rastreio de fragmentos de DNA fetal no sangue materno
    • Amniocentese: amostra invasiva de líquido amniótico (que contém DNA fetal) para testar anomalias genéticas
  • Se surgir a suspeita com base no quadro clínico, testar o sangue materno e líquido amniótico para agentes patológicos do grupo TORCH.

Tratamento

Tratamento pré-natal

  • Não está disponível nenhum tratamento eficaz para oligoâmnios a longo prazo.
  • Incentivar a hidratação materna:
    • O objetivo é ↑ perfusão uteroplacentária.
    • A hidratação oral é superior à hidratação IV.
    • Os resultados são geralmente transitórios, mas ainda podem fornecer alguns benefícios.
  • Monitorizar regularmente para garantir o bem-estar fetal contínuo.
  • Técnicas de monitorização:
    • “Contagem de pontapés” fetal pela mãe: A mãe deve sentir 10 movimentos num período de 2 horas pelo menos 1x/dia.
    • Teste nonstress fetal: monitoriza a frequência cardíaca fetal e as contrações uterinas durante 20 minutos
    • Perfil biofísico: ecografia obstétrica identifica certos tipos de movimentos fetais (inclui uma medição de fluido)
  • Após diagnóstico de oligoâmnios, é normalmente realizado um teste nonstress e avaliação do perfil biofísico 1-2x/semana.

Parto

  • O parto é normalmente indicado:
    • Após 37 semanas de idade gestacional (independentemente da etiologia)
    • Com 34 semanas de idade gestacional para grávidas com rutura de membranas pré-parto prematuro (RMPPP)
    • Se a monitorização não for tranquilizadora
  • Via do parto:
    • Se as grávidas forem candidatas, são preferidos os partos vaginais.
    • As grávidas devem ser cuidadosamente monitorizadas no trabalho de parto quanto a sinais de sofrimento fetal.
    • Devem ser realizadas cesarianas ou partos vaginais operatórios para indicações obstétricas típicas, incluindo monitorização fetal intraparto não tranquilizadora.
  • Amnioinfusão:
    • Após a rutura de membranas, pode ser inserido um cateter fino na cavidade uterina para preencher a cavidade amniótica com fluido.
    • Pode ser útil quando a monitorização indica stress fetal por compressão repetida do cordão umbilical (por exemplo, desacelerações variáveis)
    • O cateter também serve como um cateter de pressão intrauterina (IUPC, pela sigla em inglês), capaz de medir a força das contrações uterinas (útil na orientação das induções do trabalho de parto).
    • São normalmente instilados aproximadamente 200-300 ml de solução salina estéril.

Prognóstico e Complicações

O prognóstico fetal/neonatal depende da causa, gravidade, idade gestacional ao diagnóstico e duração do oligoâmnios.

Primeiro trimestre

  • Achado ameaçador que geralmente termina com aborto espontâneo (94%)
  • As grávidas devem ser aconselhadas sobre a probabilidade e os sinais de aborto espontâneo.
  • Devem ser feitos exames de ecografia seriados para acompanhar a história natural do processo.
  • Não há tratamentos disponíveis.

Segundo trimestre

  • Gestações com volume de líquido amniótico borderline ou limite inferior do normal geralmente têm um bom prognóstico:
    • Obter exames ecográficos seriados para avaliar a progressão da doença.
    • Reforçar a hidratação materna e evitar o uso de AINEs.
  • O oligoâmnios verdadeiro geralmente tem um prognóstico desfavorável.
  • Taxas de sobrevivência com base na etiologia:
    • RMPPP: 21%
    • Descolamento da placenta: 22%
    • Idiopático: 20%
    • Anomalias congénitas: 1,5%
    • Restrição de crescimento fetal: 0%
    • Taxa de sobrevida global: 10%
  • A hipoplasia pulmonar é tipicamente a causa da morte porque pouco pode ser feito para apoiar a respiração do bebé após o parto.
  • As contraturas dos membros são comuns devido à compressão de longa data.
  • Dependendo da situação clínica (por exemplo, oligoâmnios grave devido a uma anomalia identificada em ecografia anatómica às 18 semanas), a interrupção eletiva pode ser uma opção apropriada.

Terceiro trimestre

  • Normalmente, o prognóstico é melhor quando diagnosticado no 3º trimestre devido a órgãos respiratórios e renais mais desenvolvidos
  • Os resultados adversos estão relacionados a:
    • Compressão do cordão umbilical
    • Insuficiência uteroplacentária
    • Aspiração de mecónio
  • Taxa de sobrevida global: > 85%

Complicações neonatais

  • Nascimento pré-termo
  • Hipoplasia pulmonar
  • RCIU
  • Compressão do cordão
  • Aspiração de mecónio
  • Deformidades devido a aderências intra-amnióticas ou compressão:
    • Artrogripose (contraturas de múltiplas articulações)
    • Alteração na forma do crânio
    • Torcicolo (ou seja, pescoço torto)
    • Pé boto
    • Amputação de membro
  • Compressão de órgãos fetais que levam à encefalopatia hipóxico-isquémica (EHI)
Artrogripose em oligoidrâmnio infantil

Artrogripose observada em criança:
Contraturas congénitas que pode resultar da diminuição dos movimentos intrauterinos e oligoidrâmnio

R: vista frontal
B: vista lateral

Imagem: “Lower limbs at the age of 14 weeks” por Binkiewicz-Glinska A et al. Licença: CC BY 2.0

Referências

  1. Beloosesky, R., and Ross, M.G. (2021). Oligohydramnios: Etiology, diagnosis, and management. In Barss, V.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved June 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/oligohydramnios-etiology-diagnosis-and-management 
  2. Keilman C., Shanks A.L. (2020). Oligohydramnios. StatPearls. Retrieved June 22, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562326
  3. Carter, B.S. (2017). Polyhydramnios and Oligohydramnios Medication. In Nimavat, D.J. (Ed.), MedScape. Retrieved June 22, 2021, from https://reference.medscape.com/article/975821-overview#showall 
  4. Cunningham, F. G., Leveno, K. J., et al. (2010). Williams Obstetrics (23rd ed. Pp.495‒498).
  5. Bachhav, A.A., and Waikar, M. (2014). Low amniotic fluid index at term as a predictor of adverse perinatal outcome. Journal of Obstetrics & Gyndecology of India. 64(2):120-123. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3984654/

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