Oligoâmnios

Descrição Geral

Definição

A diminuição do volume de líquido amniótico para a idade gestacional é chamada de oligoâmnios. O oligoâmnios é diagnosticado com base nas medições ecográficas do volume do líquido amniótico e pode ser definido como:

• Índice de líquido amniótico (ILA) ≤ 5 cm
• Bolsa profundo única (SDP) de < 2 cm

Anidrâmnios é um caso extremo de oligoâmnios sem a presença de bolsas mensuráveis de líquido amniótico.

Epidemiologia

• As taxas de incidência são altamente variáveis e baseadas na idade gestacional e fatores de risco associados.
• Taxas de incidência com base na idade gestacional:
  • Incidência geral em gestações de termo das 37 a 42 semanas: 4,4%
  • Mais comum em gestações > 40 semanas: 11%
  • Menos comum em gestações pré-termo < 37 semanas: < 1%
• A maioria dos casos de oligoâmnios é diagnosticada no 3º trimestre de gravidez, sem causa identificável.

Fisiopatologia e Etiologia

Produção normal de líquido amniótico

O volume do líquido amniótico é determinado pelo volume de líquido que entra e sai do saco amniótico. Os principais contribuidores são:

• Micção fetal (fonte principal de fluido na 2ª metade da gravidez)
• Deglutição fetal (remoção do líquido amniótico)
• Secreções pulmonares
• Transporte do plasma materno através das membranas fetais como resultado de forças hidrostáticas e oncóticas

Patogénese

O oligoâmnios é resultado da diminuição da produção de fluido em relação à remoção de fluido.

• Principalmente devido a ↓ produção de urina fetal na 2ª metade da gravidez
• Nota: outras alterações fisiológicas não desempenham papéis significativos no desenvolvimento de oligoâmnio pelos seguintes motivos:
  • Em geral, não ocorre ↑ da deglutição.
  • As secreções pulmonares não contribuem o suficiente para que o volume de líquido amniótico tenha impacto na 2ª metade da gravidez.
  • A transferência de líquido através do âmnio é melhor sucedida na prevenção de polidrâmnio (excesso de líquido amniótico) do que oligoâmnio (a saída de líquido é mais fácil do que a entrada).
• ↓ Volume de líquido amniótico → compressão:
  • Compressão abdominal (especialmente no 2º trimestre) → limita o movimento do diafragma → hipoplasia pulmonar (resultado desfavorável)
  • Deformidades musculoesqueléticas (por exemplo, pé boto, artrogripose)
  • Compressão do cordão umbilical → ↓ tolerância para contrações uterinas no trabalho de parto

Etiologia

Etiologias específicas que levam a oligoâmnio incluem:

• Idiopática (possivelmente devido a alterações nos canais de aquaporina nas membranas fetais e na placenta)
• Rutura de membranas pré-parto (RMPP) com “vazamento pequeno/lento”
• Insuficiência placentária: baixa oxigenação e fornecimento de nutrientes ao feto, que resulta na baixa produção de urina e, muitas vezes, restrição de crescimento intrauterino (RCIU):
  • Doença vascular materna:
    • Pré-eclâmpsia
    • Hipertensão crónica
    • Diabetes pré-gestacional
    • Doença vascular do colagénio
    • Trombofilias
  • Anomalias placentárias:
    • Trombose placentária
    • Descolamento parcial crónico da placenta
• Anomalias fetais que afetam a produção de urina:
  • Doença renal poliquística
  • Agenesia renal
  • Lesões obstrutivas (por exemplo, válvulas uretrais posteriores, atresia uretral)
• Uso materno de certos fármacos que afetam o fluxo sanguíneo renal:
  • Inibidores da ECA
  • Inibidores da prostaglandina sintase (por exemplo, AINEs)
• Síndrome de transfusão feto-fetal:
  • Anastomose vascular entre 2 placentas, tipicamente em gémeos monocoriónicos diamnióticos, que resulta num fluxo sanguíneo desigual
  • O sangue é desviado de um gémeo para o outro, o que resulta em:
    • Um “gémeo doador” com restrição de crescimento com oligoâmnios e em risco de anemia grave
    • Um “gémeo recetor” com polidrâmnios e em risco de hidropisia fetal (uma forma de insuficiência cardíaca)
• Outras etiologias associadas ao oligoâmnio:
  • Anomalias cromossómicas fetais
  • Infeções maternas:
    • Infeções por toxoplasmose, outros agentes, rubéola, citomegalovírus e herpes simples (TORCH)
    • Parvovírus B19
  • Morte fetal

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

• ↓ tamanho uterino para a idade gestacional (medido como a “altura uterina” nas consultas pré-natais)
• ↓ ou inconsistência dos movimentos fetais
• Queixas de vazamento de fluido/rotura prematura de membranas
• Achado incidental em exame de ecografia de rotina (frequente)

História clínica

Deve obter-se as seguintes informações da história clínica do indivíduo:

• História de condições associadas à doença vascular
• Uso de fármacos
• História de infeções recentes

Exame objetivo

• A altura uterina deve ser medida em cada consulta pré-natal → o défice no crescimento uterino deve ser investigado com ecografia
• Excluir rutura de membranas (exame com espéculo para detetar vazamento, teste de cristalização, teste de pH de secreções vaginais).
• Procurar por sinais de infeção materna (por exemplo, febre, erupção cutânea).

Imagiologia: ecografia

O líquido amniótico pode ser avaliado quantitativa e qualitativamente com ecografia. Para o diagnóstico, é recomendada a avaliação quantitativa através da medição do ILA e/ou da SDP.

• ILA:
  • Cálculo: Dividir o útero em 4 quadrantes, medir a maior bolsa vertical de fluido em cada quadrante e somar os valores.
  • ILA normal: > 5 cm e < 24 cm
  • Oligoâmnios: ≤ 5 cm
• SDP:
  • A dimensão vertical da maior bolsa de líquido amniótico; o SDP não pode incluir o cordão umbilical ou partes fetais
  • SDP normal: ≥ 2 cm e < 8 cm
  • Oligoâmnios: < 2 cm

Teste de seguimento

Se uma grávida for diagnosticada com oligoidrâmnios, podem ser indicados testes adicionais para identificar a etiologia subjacente:

• Ecografia para avaliar o crescimento fetal:
  • Sempre indicada
  • RCIU aponta para insuficiência uteroplacentária
• Avaliação anatómica fetal via ecografia (se ainda não tiver sido feita) para procurar anomalias fetais
• Rastreio materno para aneuploidias:
  • Existem várias combinações de ecografia e marcadores séricos como testes de rastreio (por exemplo, o “quad screen”)
  • Teste pré-natal não invasivo (NIPT, pela sigla em inglês): rastreio de fragmentos de DNA fetal no sangue materno
  • Amniocentese: amostra invasiva de líquido amniótico (que contém DNA fetal) para testar anomalias genéticas
• Se surgir a suspeita com base no quadro clínico, testar o sangue materno e líquido amniótico para agentes patológicos do grupo TORCH.

Tratamento

Tratamento pré-natal

• Não está disponível nenhum tratamento eficaz para oligoâmnios a longo prazo.
• Incentivar a hidratação materna:
  • O objetivo é ↑ perfusão uteroplacentária.
  • A hidratação oral é superior à hidratação IV.
  • Os resultados são geralmente transitórios, mas ainda podem fornecer alguns benefícios.
• Monitorizar regularmente para garantir o bem-estar fetal contínuo.
• Técnicas de monitorização:
  • “Contagem de pontapés” fetal pela mãe: A mãe deve sentir 10 movimentos num período de 2 horas pelo menos 1x/dia.
  • Teste nonstress fetal: monitoriza a frequência cardíaca fetal e as contrações uterinas durante 20 minutos
  • Perfil biofísico: ecografia obstétrica identifica certos tipos de movimentos fetais (inclui uma medição de fluido)
• Após diagnóstico de oligoâmnios, é normalmente realizado um teste nonstress e avaliação do perfil biofísico 1-2x/semana.

Parto

• O parto é normalmente indicado:
  • Após 36-37 semanas de gestação (independentemente da etiologia)
  • Com 34 semanas de gestação para grávidas com rutura de membranas pré-parto prematuro (RMPPP)
  • Se a monitorização não for tranquilizadora
• Via do parto:
  • Se as grávidas forem candidatas, são preferidos os partos vaginais.
  • As grávidas devem ser cuidadosamente monitorizadas no trabalho de parto quanto a sinais de sofrimento fetal.
  • Devem ser realizadas cesarianas ou partos vaginais operatórios para indicações obstétricas típicas, incluindo monitorização fetal intraparto não tranquilizadora.
• Amnioinfusão:
  • Após a rutura de membranas, pode ser inserido um cateter fino na cavidade uterina para preencher a cavidade amniótica com fluido.
  • Pode ser útil quando a monitorização indica stress fetal por compressão repetida do cordão umbilical (por exemplo, desacelerações variáveis)
  • O cateter também serve como um cateter de pressão intrauterina (IUPC, pela sigla em inglês), capaz de medir a força das contrações uterinas (útil na orientação das induções do trabalho de parto).
  • São normalmente instilados aproximadamente 200-300 ml de solução salina estéril.

Prognóstico e Complicações

O prognóstico fetal/neonatal depende da causa, gravidade, idade gestacional ao diagnóstico e duração do oligoâmnios.

Primeiro trimestre

• Achado ameaçador que geralmente termina com aborto espontâneo (94%)
• As grávidas devem ser aconselhadas sobre a probabilidade e os sinais de aborto espontâneo.
• Devem ser feitos exames de ecografia seriados para acompanhar a história natural do processo.
• Não há tratamentos disponíveis.

Segundo trimestre

• Gestações com volume de líquido amniótico borderline ou limite inferior do normal geralmente têm um bom prognóstico:
  • Obter exames ecográficos seriados para avaliar a progressão da doença.
  • Reforçar a hidratação materna e evitar o uso de AINEs.
• O oligoâmnios verdadeiro geralmente tem um prognóstico desfavorável.
• Taxas de sobrevivência com base na etiologia:
  • RMPPP: 21%
  • Descolamento da placenta: 22%
  • Idiopático: 20%
  • Anomalias congénitas: 1,5%
  • Restrição de crescimento fetal: 0%
  • Taxa de sobrevida global: 10%
• A hipoplasia pulmonar é tipicamente a causa da morte porque pouco pode ser feito para apoiar a respiração do bebé após o parto.
• As contraturas dos membros são comuns devido à compressão de longa data.
• Dependendo da situação clínica (por exemplo, oligoâmnios grave devido a uma anomalia identificada em ecografia anatómica às 18 semanas), a interrupção eletiva pode ser uma opção apropriada.

Terceiro trimestre

• Normalmente, o prognóstico é melhor quando diagnosticado no 3º trimestre devido a órgãos respiratórios e renais mais desenvolvidos
• Os resultados adversos estão relacionados a:
  • Compressão do cordão umbilical
  • Insuficiência uteroplacentária
  • Aspiração de mecónio
• Taxa de sobrevida global: > 85%

Complicações neonatais

• Nascimento pré-termo
• Hipoplasia pulmonar
• RCIU
• Compressão do cordão
• Aspiração de mecónio
• Deformidades devido a aderências intra-amnióticas ou compressão:
  • Artrogripose (contraturas de múltiplas articulações)
  • Alteração na forma do crânio
  • Torcicolo (ou seja, pescoço torto)
  • Pé boto
  • Amputação de membro
• Compressão de órgãos fetais que levam à encefalopatia hipóxico-isquémica (EHI)