Oligohidramnios

Descripción General

Definición

La disminución del volumen de líquido amniótico para la edad gestacional se conoce como oligohidramnios. El oligohidramnios se diagnostica en función de las mediciones de ultrasonido del volumen de líquido amniótico y se puede definir como:

• Índice de líquido amniótico de ≤ 5 cm
• Bolsa vertical única más profunda de < 2 cm

El anhidramnios es un caso extremo de oligohidramnios sin presencia de bolsas medibles de líquido amniótico.

Epidemiología

• Las tasas de incidencia son muy variables y se basan en la edad gestacional y los factores de riesgo asociados.
• Tasas de incidencia basadas en la edad gestacional:
  • Incidencia general en embarazos a término de 37–42 semanas: 4,4%
  • Más común en embarazos > 40 semanas: 11%
  • Menos común en embarazos pretérmino de < 37 semanas: < 1%
• La mayoría de los casos de oligohidramnios se diagnostican en el 3er trimestre del embarazo sin una causa identificable.

Patogénesis y Etiología

Producción normal de líquido amniótico

El volumen de líquido amniótico está determinado por el volumen de líquido que entra y sale del saco amniótico. Los principales contribuyentes son:

• Micción fetal (fuente principal de líquido en la 2da mitad del embarazo)
• Deglución fetal (eliminación de líquido amniótico)
• Secreciones pulmonares
• Transporte de plasma materno a través de las membranas fetales como resultado de fuerzas hidrostáticas y oncóticas

Patogénesis

El oligohidramnios es el resultado de una disminución de la producción de líquido en relación con su eliminación.

• Principalmente debido a la ↓ de la producción de orina fetal en la 2da mitad del embarazo
• Nota: Otras anomalías fisiológicas no juegan un papel significativo en el desarrollo del oligohidramnios por las siguientes razones:
  • En general, no se produce ↑ deglución.
  • Las secreciones pulmonares no contribuyen lo suficiente al volumen de líquido amniótico en la 2da mitad del embarazo como para tener un impacto.
  • La transferencia de líquido a través del amnios es más eficaz para prevenir el polihidramnios (exceso de líquido amniótico) que el oligohidramnios (la salida de líquido es más fácil que la entrada).
• ↓ Volumen de líquido amniótico → compresión:
  • Compresión abdominal (especialmente en el 2do trimestre) → limita el movimiento del diafragma → hipoplasia pulmonar (mal pronóstico)
  • Deformidades musculoesqueléticas (e.g., pie equino varo, artrogriposis)
  • Compresión del cordón umbilical → ↓ tolerancia a las contracciones uterinas durante el trabajo de parto

Etiología

Las etiologías específicas que conducen al oligohidramnios incluyen:

• Idiopática (posiblemente debido a alteraciones en los canales de acuaporina en las membranas fetales y la placenta)
• Ruptura prematura de membranas con una «fuga pequeña/lenta»
• Insuficiencia placentaria: deficiencia de la oxigenación y el suministro de nutrientes al feto, lo que da como resultado una producción deficiente de orina y, a menudo, restricción del crecimiento intrauterino:
  • Enfermedad vascular materna:
    • Preeclampsia
    • Hipertensión crónica
    • Diabetes pregestacional
    • Enfermedad vascular del colágeno
    • Trombofilias
  • Anormalidades placentarias:
    • Trombosis placentaria
    • Desprendimiento placentario parcial crónico
• Anomalías fetales que afectan la producción de orina:
  • Enfermedad renal poliquística
  • Agenesia renal
  • Lesiones obstructivas (e.g., válvulas uretrales posteriores, atresia uretral)
• Uso materno de ciertos medicamentos que afectan el flujo sanguíneo renal:
  • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
  • Inhibidores de la prostaglandina sintasa (e.g., AINE)
• Síndrome de transfusión de gemelo a gemelo:
  • Anastomosis vasculares entre 2 placentas, típicamente en gemelos diamnióticos monocoriónicos, lo que resulta en un flujo sanguíneo desigual
  • La sangre es transferida de un gemelo al otro, lo que resulta en:
    • Un «gemelo donante» de crecimiento restringido con oligohidramnios y en riesgo de anemia grave
    • Un «gemelo receptor» con polihidramnios y en riesgo de hidropesía fetal (una forma de insuficiencia cardíaca)
• Otras etiologías asociadas con oligohidramnios:
  • Anomalías cromosómicas fetales
  • Infecciones maternas:
    • Toxoplasmosis, otros agentes, rubéola, citomegalovirus y herpes simple (síndrome TORCH)
    • Parvovirus B19
  • Fallecimiento fetal

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

• ↓ Tamaño del útero para la edad gestacional (medida como la «altura del fondo uterino» en las consultas prenatales)
• ↓ o movimientos fetales inconsistentes
• Quejas de fuga de fluido/ruptura prematura de membranas
• Hallazgo incidental en el ultrasonido de rutina (frecuente)

Antecedentes

Se debe obtener lo siguiente de los antecedentes médicos de un individuo:

• Antecedentes de afecciones asociadas con enfermedad vascular
• Uso de medicamentos
• Antecedentes de infecciones recientes

Examen físico

• La altura del fondo uterino debe medirse en cada visita prenatal → el crecimiento deficiente del fondo uterino debe investigarse más a fondo con ultrasonido
• Descartar ruptura de membranas (examen con espéculo para acumulación, prueba de helecho, prueba de pH de las secreciones vaginales).
• Busque signos de infección materna (e.g., fiebre, erupciones).

Imagenología: ultrasonido

El líquido amniótico se puede evaluar cuantitativa y cualitativamente con ultrasonido. Para el diagnóstico, se recomienda una evaluación cuantitativa midiendo el índice de líquido amniótico y/o la bolsa vertical única más profunda.

• Índice de líquido amniótico:
  • Cálculo: divida el útero en 4 cuadrantes, mida la bolsa vertical única más profunda en cada cuadrante y sume los valores.
  • Índice de líquido amniótico normal: > 5 cm y < 24 cm
  • Oligohidramnios: ≤ 5 cm
• Bolsa vertical única más profunda:
  • La dimensión vertical de la bolsa de líquido amniótico más profunda; esta no puede incluir el cordón umbilical ni partes fetales.
  • Bolsa vertical única más profunda normal: ≥ 2 cm y < 8 cm
  • Oligohidramnios: < 2 cm

Pruebas de seguimiento

Si a un paciente se le diagnostica oligohidramnios, se pueden indicar pruebas adicionales para identificar la etiología subyacente:

• Ultrasonido para evaluar el crecimiento fetal:
  • Siempre indicado
  • La restricción del crecimiento intrauterino apunta a insuficiencia úteroplacentaria
• Estudio anatómico fetal mediante ultrasonido (si aún no se ha realizado) para buscar anomalías fetales
• Tamizaje materno de aneuploidía:
  • Existen varias combinaciones de marcadores de ultrasonido y plasma como pruebas de tamizaje (e.g, prueba de detección cuádruple)
  • Prueba prenatal no invasiva: detección de fragmentos de ADN fetal en sangre materna
  • Amniocentesis: una muestra invasiva de líquido amniótico (contiene ADN fetal) para detectar anomalías genéticas
• Si surge una sospecha basada en el cuadro clínico, analice el suero materno y el líquido amniótico en busca de patógenos TORCH.

Tratamiento

Tratamiento prenatal

• No se dispone de un tratamiento eficaz a largo plazo para el oligohidramnios.
• Fomentar la hidratación materna:
  • El objetivo es ↑ perfusión úteroplacentaria.
  • La hidratación oral es superior a la hidratación intravenosa.
  • Los resultados suelen ser transitorios, pero aun así pueden proporcionar algunos beneficios.
• Monitoree regularmente para asegurar el bienestar continuo del feto.
• Técnicas de monitorización:
  • «Conteo de patadas» fetales por parte de la madre: la madre debe sentir 10 movimientos en un período de 2 horas al menos 1 vez al día.
  • Prueba fetal en reposo: monitoriza la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas durante 20 minutos
  • Perfil biofísico: un ultrasonido obstétrico para identificar ciertos tipos de movimientos fetales (incluye una medición de líquido)
• Una vez que se diagnostica el oligohidramnios, generalmente se realizan una prueba en reposo y un perfil biofísico 1–2 veces/semana.

Parto

• El parto suele indicarse:
  • Después de las 36-37 semanas de edad gestacional (independientemente de la etiología)
  • A las 34 semanas de edad gestacional para pacientes con ruptura prematura de membranas pretérmino
  • Si la monitorización es no tranquilizadora
• Ruta de parto:
  • Se prefieren los partos vaginales si las pacientes son candidatas.
  • Se debe vigilar cuidadosamente a las pacientes durante el trabajo de parto para detectar signos de sufrimiento fetal.
  • Se deben realizar cesáreas o partos vaginales quirúrgicos para las indicaciones obstétricas típicas, incluida la monitorización fetal intraparto no tranquilizadora.
• Amnioinfusión:
  • Una vez que se rompen las membranas, se puede insertar un catéter delgado en la cavidad uterina y se puede instilar líquido para «rellenar» la cavidad amniótica.
  • Puede ser útil cuando la monitorización indica estrés fetal por compresión repetitiva del cordón umbilical (e.g., desaceleraciones variables)
  • El catéter también sirve como catéter de presión intrauterina, que es capaz de medir la fuerza de las contracciones uterinas (útil para controlar la inducción del trabajo de parto).
  • Por lo general, se instilan aproximadamente 200–300 ml de solución salina estéril.

Pronóstico y Complicaciones

El pronóstico fetal/neonatal depende de la causa, la gravedad, la edad gestacional en el momento del diagnóstico y la duración del oligohidramnios.

Primer trimestre

• Hallazgo preocupante que suele terminar con un aborto espontáneo (94%)
• Se debe asesorar a los pacientes sobre la probabilidad y los signos de aborto espontáneo.
• Se deben realizar exámenes de ultrasonido seriados para seguir la historia natural del proceso.
• No hay tratamientos disponibles.

Segundo trimestre

• Los embarazos con un volumen de líquido amniótico límite o normal-bajo generalmente tienen un buen pronóstico:
  • Obtenga ultrasonidos seriados para evaluar el progreso de la enfermedad.
  • Enfatice en la hidratación materna y evitar el uso de AINE.
• El oligohidramnios verdadero generalmente tiene un mal pronóstico.
• Tasas de supervivencia según la etiología:
  • Ruptura prematura de membranas pretérmino: 21%
  • Desprendimiento de placenta: 22%
  • Idiopático: 20%
  • Anomalías congénitas: 1,5%
  • Restricción del crecimiento fetal: 0%
  • Tasa de supervivencia general: 10%
• La hipoplasia pulmonar suele ser la causa de muerte porque poco se puede hacer para apoyar la respiración del bebé después del parto.
• Las contracturas de las extremidades son comunes debido a la compresión de larga duración.
• Dependiendo de la situación clínica (e.g., oligohidramnios severo debido a una anomalía identificada en una exploración anatómica de 18 semanas), la interrupción electiva puede ser una opción adecuada.

Tercer trimestre

• Por lo general, el pronóstico es mejor cuando se diagnostica en el 3er trimestre debido a órganos respiratorios y renales más desarrollados
• Los resultados adversos están relacionados con:
  • Compresión del cordón umbilical
  • Insuficiencia úteroplacentaria
  • Aspiración de meconio
• Tasa de supervivencia general: > 85%

Complicaciones neonatales

• Nacimiento prematuro
• Hipoplasia pulmonar
• Restricción del crecimiento intrauterino
• Compresión del cordón
• Aspiración de meconio
• Deformidades por adherencias o compresiones intraamnióticas:
  • Artrogriposis (contracturas de múltiples articulaciones)
  • Alteración en la forma del cráneo
  • Tortícolis (i.e., cuello torcido)
  • Pie equino varo
  • Amputación de la extremidad
• Compresión de órganos fetales que conduce a encefalopatía hipóxico-isquémica